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凱茲量表是指在日常生活活動中的獨立性活動
分數 (1 or 0)
獨立(1 分) 不需要監督或他人的協助、指導
依賴(0 分) 需要他人的監督、指導、協助、
照護洗澡分數: __________
(1分) 可自己沐浴，或僅身體的一部份需要他人協助清洗，如肢體殘疾人士的背部、生殖器部位。
(0 分) 需要幫助沐浴的地方不只身體的一部位，包括進入浴缸或離開浴缸都需要他人協助。
穿衣分數: __________
(1 分) 可自己從衣櫥、櫃子拿衣服，穿衣服、完整的穿好外衣，只可能需要他人協助繫鞋帶。
(0 分) 穿衣或完全的打扮都需要他人的協助。
如廁分數: __________
(1 分) 能自己到廁所、打開開關、穿脫下衣服、清潔生殖器。
(0 分) 需要他人協助到廁所、清潔生殖器、使用便盆或馬桶。
轉位分數: __________
(1 分) 從床移動到座椅不需他人協，但可能需要機械輔助。
(0 分) 從床移動到座椅需要他人協助、完整的攙扶幫助才可移動。
控制大小便分數: __________
(1 分) 可完整的自我控制排便、排尿。
(0 分) 部分或完全的大小便失禁。
攝食分數: __________
(1 分) 在無他人的幫助下可自行將碗盤內的食物送到口中，也可和他人一起做食物的準備。
(0 分) 需要部分或完全的協助餵食，或者採用腸胃道營養法。

總得分：________

分數為6分=高，病人是獨立的。
分數為0分=低，病人是非常依賴的。