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題目:骨關節炎之護理

• 前言

骨性關節炎(osteoarthritis, OA)是因關節表面的軟骨慢性退化而引起的運動功能漸近喪失，乃至最終硬化造成活動上的全面限制和困難。OA在人體所侵犯的部位包括手、足、脊椎以及身體所負重的關節如膝蓋均受波及。隨著病程進展，所侵犯的關節周圍漸漸腫脹變大、關節間隙變小、硬化，潤滑度大幅降低乃至長期磨擦產生劇痛(許、顏、李，2009)。鑑於已開發國家人口日益老化、肥胖日趨嚴重，膝部退化性關節炎的盛行率也越來越高，估計從 33%至 47%不等。台灣地區年齡超過六十五歲的人口，於民國 95 年邁入堂堂 9.9%大關， 老年人的健康問題日益受到重視，老年醫學的各領域也蓬勃發展。由於膝關節是人體最大的負重關節，更是退化性關節炎最好發的部位，影響高達 1/3 的老年族群(吳、楊、廖、郭、林，2009)。

• 文獻查證

定義:

關節炎是指關節囊內的骨膜發炎。

退化性關節炎是一種慢性、非炎症與老化有關的關節病變，亦稱骨性關節炎(OA)，好發於較大的負重關節(如髖關節及膝關節等)、脊柱(特別是C4~C6、L3~L4)及手部。45歲以前好發於男性，55歲以後常發生於女性，且男性好犯髖關節，女性是手部關節(王、陳、林，2014)。

分類:

1. 原發性骨性關節炎：此類OA以年紀老化引起關節變性為主 (如老化及肥 胖，占最多數，約有60%)。一般年紀漸增，關節腔內軟骨由於proteoglycan成份減少，造成軟骨水分同時降低，進而減少軟骨的彈性。(許、顏、李，2009)。
1. 次發性骨性關節炎：

1. 發炎疾病，如：P e r t h e s’ d i s e a s e, Lyme disease及其他屬於較慢性的骨關節發炎，如：costochondritis, gout和 rheumatoid arthritis。

2. 先天性異常，如：先天性髖脫位。

3. 糖尿病。

4. 先前的意外傷害或因長期運動所累積的傷害，如：跑步或美式足球。

5. 荷爾蒙失調，如腦下垂體分泌過多的生長素。

6. 肥胖，尤其是膝關節。

7. 骨質石化症 (osteopetrosis)(許、顏、李，2009)。

臨床表徵:

 1.  退化性關節炎是一個「磨損與裂損」(wear and tear)的疾患，老年人的膝痛多半肇因於膝退化性關節炎。當一個抱怨膝部疼痛的患者，病史中出現久站及活動時、尤其是負重或爬樓梯時疼痛加劇，但休息時疼痛便能緩解，就要考慮到「膝部退化性關節炎」的診斷。膝部退化性關節炎的症狀最明顯的就是「痛」，因為發炎的關節會降低人體疼痛感受的閾值(threshold for nociception)。膝痛及功能障礙往往在不知不覺中惡化，繼而便逐一出現膝部變形攣縮、關節嘎嘎作響及組織滲出液。(吳、楊、廖、郭、林，2009)。

2.僵硬

3.關節腫脹

4.患部畸形

5.肢體無力(王、陳、林，2014)。

診斷方式:

1. 持續追蹤全血球計數、肝腎功能指標、及糞便 潛血。
2. X 光攝影評估，包括：

a. 膝部站立前後像 (anteroposterior, AP view) 。

b. 膝部站立後前像 (posteroanterior, PA view)。

c. 膝部側面像(lateral view)及。

d. 髕股關節切面像。

3. 復健治療，包括一般體能訓練 (general conditioning)、肌力強化及關節活動度訓練。 股四頭肌(quadriceps)肌力是維持膝關節穩定度的重要元素，股四頭肌無力是膝退化性關節炎的先兆。
4. 關節液抽吸並檢驗，以排除感染的可能性。
5. 關節抽吸(arthrocentesis)併關節腔類固醇注射(吳、楊、廖、郭、林，2009)。

評估:

   目前國外常見的老人疼痛的評估工具主要可分成兩大類，包括自陳式 (self-report) 和觀察式 (observational) 的評估工具。

自陳式:

而目前老人疼痛的自陳式評估工具主要為延用癌症病人的疼痛評估量表，包括疼痛口語等級量表 (Verbal Rating Scale, VRS)、 疼痛視覺類比量表 (Visual Analog Scales, VAS)、 數字計算型量表 (Numerical Rating Scale, NRS)、 麥基爾疼痛量表 (McGill Pain Questionnaire) 以 及簡明疼痛量表 (Brief Pain Inventory, BPI) 等。

觀察式:

由於並非所有的老人皆能自我報告疼痛的問題，針對此問題，近年來國外學者開始發展老人的觀察式疼痛評估工具，主要為測量非語言且可觀 察到的疼痛徵象，包括行為和生理指標的測量。(蔡等，2015)

治療:

1. 物理治療:

1. 活動與休息
2. 減少關節承受的壓力
3. 熱敷
4. 適度運動(王、陳、林，2014)。

(二)藥物治療:

  1.Glucosamine： 可說是最常使用之食品，是一種生的氨糖基，具有抗發炎及刺激軟骨細胞代謝之功效。

2. Chondroitin: 為一 種 e n d o g e n o u s glycosaminoglycan，比單獨使用止痛藥更能有效減低疼痛。

3. S-adenosylmethionine (SAMe)：可減少因cytokine引起 的軟骨破壞。

4. Methylsulfonylmethane (MSM)：自然界中一些綠色植物、水果、蔬菜 及人類腎上腺有少許成份，它有抗發炎及止痛效果。

5. 施打玻尿酸(hyaluronic acid)至關節間以減少摩擦所帶來的劇痛。

(吳、楊、廖、郭、林，2009)。

手術治療:

1. 包括關節鏡術、截骨矯正術及人工關節置換等，及手術以增加關節穩定性及減低疼痛。(許、顏、李，2009)。

2.關節鏡清創術、全膝關節置換術、膝關節內側腔室的單腔室關節置換術、

    髕骨股骨關節置換術、脛骨外翻切骨術、股骨遠端內翻切骨術、提高脛骨突 

    或髕骨切除術、膝融合術(吳、楊、廖、郭、林，2009)。

護理措施:

1.改變生活形態如體重控制

2.適當的休息與運動

3.使用支撐器材來保護罹患部位

4.復健措施如：熱敷冷敷交替使用、護關節的運動 以及肌力訓練。

(許、顏、李，2009)。

5.熱敷

6.維持適當適溫，不要讓個案覺得會冷

7.經常使用大關節執行活動

8.右手應逆時針轉動門把，左手應順時針轉動門把

9.搬重物時，用雙手而非單手

10.坐在高而直背的椅子，工作容易進行

11.下床時，用手掌支撐身體，不要用手指支撐身體。

12.不要彎腰取物，以屈膝及保持背部平直取物

13.使用長柄物或輔具，可以增加獨立性

14.正確運用身體力學原則，避免肢體發生扭曲的現象(王、陳、林，2014)。

參、結論:

各種疾病程度不等的病患，應積極改善日常生活形式，注意肌肉力量的維持，從事相關保健及復健措施，並且慎選合適藥物；若病況改善時即應適當改變，以恢復較佳功能，並保持良好情況避免再發。(吳、楊、廖、郭、林，2009)。臨床上應即早治療，防止病程惡化 及適時減低關節疼痛，提高生活品質以保有關節剩餘的功能。(許、顏、李，2009)。

• 參考資料:

吳岱穎、楊榮森、廖振焜、郭冠良、林光洋 (2009)‧美國骨科醫學會(AAOS)膝

    部退化性關節炎的治療指引‧臺灣醫學，13(2)，181-190。

    [Wu, T.Y., Yang, R. S., Liaw, C. K ., Kuo, K . L., &Lin, K. Y.(2009) . American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Guidelines for Osteoarthritis of the Knee. Formosan Journal of Medicine,13(2) ,181-190. ]

許凱倫、顏啟華、李孟智(2009) ‧骨性關節炎者的營養保健食品‧家 庭 醫 學

    與 基 層 醫療，24(10)，365-369。

[Syu,K.L., Yan,C.H., & Li,M.J.(2009).     Osteoarthritis of the nutritional health food. Family medicine and the base layer medical, 24(10) ,365-369. ]

蔡芸芳、陳文哲、黃慈心、徐郭堯、葉文凌、詹益聖(2015)‧比較兩種疼痛評估

    工具之結果－以膝骨關節炎老人為例‧長庚護理，26(2)，137-147

    [Tsai, Y. F., Chen, W. J., Huang,T. S ., Hsu, K. Y., Yeh, W. L., &Chan, Y. S.(2015).   

    Comparing the Outcomes of Two Pain Assessment Tools Using Elderly with Knee

    Osteoarthritis as an Example. Chang Gung Nursing, 26(2) , 137-147. ]

王桂芸、陳雪、林麗華(2014)‧新編內外科護理學(五版)‧台北市:永大。

[Wang,G.Y., Chen,S., Lin,L.H.(2014).Medical-Surgical Nursing (5 nd). Taipei City, Taiwan, ROC: Wing Tai.]