104暑假作業
肝硬化(Liver Cirrhosis)： 一、解剖生理： 肝臟位於橫膈之下，佔右季肋區之大部分及腹上區之一部分，是人體最大的腺體，肝幾乎全部被腹膜所蓋住，其橫膈面有鐮狀韌帶（falciform ligament），將肝臟連於前腹壁與橫膈，並將肝臟分成左葉（left lobe）與右葉right lobe）。在肝的內臟面，右葉又被一H狀溝分成右葉本部、方形葉（quadrate lobe）及尾葉（caudate lobe），其中右葉本部佔了絕大部分。鐮狀韌帶的游離緣有肝圓韌帶（round ligament of liver），是由胎兒時期的臍靜脈閉鎖而成，將肝臟附著於臍部（umbilicus），而膽囊則位於方形葉與右葉間；在方形葉與尾狀葉間有肝門（porta hepatis）相隔，肝門處有肝動脈、肝門靜脈、膽囊管、左右肝管、神經及淋巴管等通過。尾葉的右下側為下腔靜脈，左方是靜脈韌帶（ligamentum venosus），其為胎兒時期靜脈導管（ductus venosus）的遺跡。 肝臟所分泌的膽汁由微膽管注入膽管，再匯合成左及右肝管，然後合併成總肝管由肝門離開肝臟。總肝管再與膽囊管形成總囊管。最後總膽管與胰管併成肝胰壺腹而進入十二指腸。 肝小葉是每一肝葉的構造及功能性單位，它是略呈六角形的柱狀構造，其中肝細胞以中央靜脈為中心，輻射排列呈不規則的分枝板狀構造，在六個角落上有含肝動脈、肝門靜脈及膽管的肝三合體，在肝細胞板狀構造間的空隙是竇狀隙，其間充滿血液，其內襯有星形網狀內皮細胞，或稱庫弗氏細胞，具吞噬作用，可吞噬、破壞衰老的血球、細菌及一些有毒物質。 二、肝功能介紹： 主要是製造膽汁，負責醣類、脂肪、蛋白質的代謝並有解毒作用，肝臟負責體內毒素的代謝，腸道的靜脈血液匯流形成門靜脈系統進入肝臟，也把腸內的毒素廢物帶到肝臟代謝分解掉。 三、定義： 肝硬化為慢性漸進性的肝臟疾病，主要為肝細胞遭到廣泛性破壞和變性所致。被破壞的肝細胞企圖再生，而造成纖維組織增生，改變了血官與膽道的正常關係，同時也會破壞正常肝葉的結構，使其大小、外觀、形狀改變，阻礙肝臟的血流、淋巴與膽汁的輸送。肝硬化好犯40~60歲，男性罹病率為女性的2倍，過度飲酒及B型肝炎病毒感染是導致肝硬化最常見的導因。 四、原因： 最常見的原因包括酒精、B型肝炎、C型肝炎、以及非酒精性脂肪性肝炎等，一般而言，連續數年中1天飲用多於2-3杯酒就可能會造成肝硬化，而非酒精性脂肪肝則有許多原因，包括：體重過重、糖尿病、高脂血症與高血壓。其他較不常見造成肝硬化的原因還有自體免疫性肝炎、原發性膽汁性肝硬化、血色沉著病、藥物影響與膽結石。 五、分類與病因： 1.酒精性肝硬化(alcoholic cirrhosis)：又稱為雷氏肝硬化(Laennec’s cirrhosis)，酒精在肝臟代謝的中間產物(乙醛)使細胞內的脂肪代謝發生障礙，刺激肝臟內的脂肪酸合成增加及堆積形成脂肪肝，進一步可發展為酒精性肝炎及肝硬化。 2.壞死後肝硬化(postnecrotic cirrhosis)：又稱為毒性肝硬化、代謝性肝硬化。病毒性肝炎後遺症(如B型肝炎、C型肝炎及D型肝炎)。工業化學品中毒、藥物中毒、新陳代謝疾病：威爾森氏症(Wilson’s disease)(無法代謝銅)、血色病(鐵代謝障礙)。 3.心因性肝硬化(cardiac cirrhosis)：又稱為血管性肝硬化(vascular cirrhosis)，嚴重的右心衰竭，使肝臟流向心臟的血液受阻，造成大量的血液積聚在肝臟內，導致肝內壓力上升、充血與水腫，肝細胞缺氧、變性，導致細胞壞死與纖維化，但沒有再生性結節。顯微鏡下可見纖維組織由中央靜脈向周圍延伸，以及中央區肝細胞消失，又稱為豆蔻肝。例如：右心衰竭、窄縮性心包膜、心肺症、房室辦膜疾病。 4.膽源性肝硬化(biliary cirrhosis)：慢性膽道阻塞、膽汁鬱積，膽汁堆積在肝臟中會導致纖維化、破壞肝細胞、形成結節，會引起嚴重黃疸。例如：慢性肝性膽汁滯留、總膽管阻塞及先天性膽道閉鎖。 5.寄生蟲性肝硬化：蟲體在肝內成熟後形成肝內結節及纖維化。例如：血吸蟲、中華肝吸蟲感染。 6.其他：例如：自體免疫疾病(造成肝內外膽管細胞發炎壞死，膽汁蓄積而形成)、Buddi-chiari症候群等。 六、臨床表徵症狀：肝硬化本身無症狀，常見的表現是「腹水」。 ◎ 早期症狀：似感冒、軟弱、疲倦無力、厭食、消化不良，有時會合併腸胃道的問題如：便秘、腹瀉、腹脹、噁心、嘔吐及伴隨右上腹部疼痛。 ◎ 晚期症狀；肝硬化會造成門脈高壓，導致腹水、黃疸、下肢水腫、腹壁靜脈曲張、食道靜脈曲張出血、肝性腦病變、蜘蛛狀血管瘤（俗稱蜘蛛痣）有時也會有紅斑（或稱硃砂掌或肝掌）超音波可見肝臟有結節。 1.肝血管阻力大 ( 門脈高血壓 ) ：造成食道或胃靜脈瘤出血，吐血或解黑便，也會造成腹水。 2.白蛋白降低：造成腹水或水腫。 3.血液凝固差：易烏青，牙齦出血，流鼻血。 4.解毒能力差：會肝昏迷，神智不清。 5.抵抗力低：易感染。 6.會成肝癌。 七、診斷檢查：需抽血檢驗、影像學檢查或肝臟切片檢查。 1.肝功能試驗：（1）血清酶：如AST（SGOT）、ALT（SGPT）、乳酸脫氫酶（LDH）和鹼性磷酸酶（ALP）上升。（2）總膽紅素、非結合型膽紅素與尿中膽紅素上升（糞便中的尿膽素原因膽道阻塞而減少）。（3）總蛋白質與白蛋白的濃度均下降；但肝臟內網狀內皮系統增加球蛋白合成，而使血中球蛋白濃度上升。（4）凝血酶原時間（prothrombin time；PT）：延長。 2.腹部X光：可顯示出肝臟大小、肝膽系統中有無氣體或囊腫、肝臟有無鈣化，及大量的腹水。 3.腹部超音波檢查：用以鑑別黃疸的原因、確定肝內是否有腫瘤，以及診斷肝硬化（80﹪可正確診斷出）。 4.上腸胃道攝影：瞭解食道靜脈曲張的情形。 5.電腦斷層攝影：用來發現量較少的腹水及食道靜脈曲張。 6.血管攝影：找出出血點。 7.上腸胃道內視鏡、胃鏡：直接視診食道靜脈曲張出血位置、情形，同時可做食道靜脈曲張之硬化治療。 8.放射線核子掃描：評估肝臟腫瘤及不正常的增厚。 9.經皮內視鏡逆行性膽胰攝影術（ERCP）：確定膽及胰臟情形。 八、合併症： 肝硬化的合併症完全是依肝臟實質的損傷程度而定。肝臟功能喪失會導致代謝方面（如荷爾蒙分泌）的障礙；肝細胞變性則會造成門脈高壓、腹水與周邊水腫、食道靜脈曲張、出血傾向、黃疸、肝性腦病變又稱肝昏迷，以及肝腎症候群等。（1）精神系統：感覺異常、肝性腦病變（躁動>疲倦>木僵>昏迷）、周邊神經病變、肌肉不穩定（asterixis）。（2）心臟血管系統：水分滯留、周邊水腫、肺高壓、門脈高壓、腹水、心律不整。（3）血液系統：貧血、血小板過少症、白血球過少症、凝血障礙、脾腫大。（4）腸胃系統：食欲不振、噁心嘔吐、消化不良、肝臭、食道胃鏡脈曲張、吐血、痔瘡、充血性胃炎、灰白便、排便習慣改變、消化性潰瘍、消化道出血。（5）皮膚系統：黃疸、癢、紫斑、蜘蛛狀血管瘤、手掌發紅、毛髮減少。（6）生殖系統：無月經、睪丸萎縮、陽痿、男性女乳症。 九、醫療處置： 治療目標大多是減緩疾病惡化的速度，並減少併發症的發生。一般會建議肝硬化病人戒酒，而B型或C型肝炎患者可能能接受抗病毒藥物治療。自體免疫性肝炎可以用類固醇治療。膽烷酸可能對膽管阻塞造成的肝硬化有幫助。藥物治療也對肝硬化的常見併發症有幫助，如水腫、肝腦病變、食道靜脈曲張等。嚴重的肝硬化病人可能可以接受肝臟移植。 1.上消化道出血：胃鏡靜脈瘤結紮術、藥物、手術。 2.腹水：限鹽、利尿劑、手術、藥物。 3.肝昏迷：限蛋白質、灌腸、藥物。 4.換肝：肝移植是治療肝硬化之最終辦法，但技術上及肝來源較困難。 ◎ 藥物治療： 1. 利尿劑以減輕水腫及腹水。 2. 抗生素以減少腸道細菌量降低氨的產生。 3. 軟便劑預防便秘。 4. 止癢劑控制皮膚搔癢。 ◎ 輸血治療：當病人發生食道靜脈曲張或腸胃道出血情形，輸注血液以補充流失量。 ◎飲食治療： 1. 採適當蛋白質、高熱量、低脂肪之飲食。 2. 禁止酒精攝取。 3. 補充綜合維他命。 4. 有腹水的病人，應食用低鈉飲食，並限制水份一天不超過1500-2000cc。 5. 有食道靜脈曲張應避免粗糙堅硬食物，食用冷軟食並注意細嚼慢嚥。 ◎ 適當蛋白質及熱量重要性：可避免蛋白質攝取過多無法代謝導致肝性腦病變。 1. 儘量以攝取動物性蛋白質為主如：雞蛋、牛奶、瘦肉。但乳酪奶酥不宜多吃。 2. 每日所需的熱量可由下列含熱量高，且蛋白質極低之食物供給如：糖、蜂蜜、粉條、水果，並減少由高脂肪食物獲得熱量例如：肥肉、油炸食物、花生、腰果、蛋糕應減少攝取。 3. 急性期之肝性腦病變患者須禁止攝取蛋白質。 ◎ 低鈉飲食重要性：避免水腫腹水產生。 1. 減少使用含鈉調味品例如：鹽、烏醋、豆瓣醬、味精、醬油、番茄醬、沙茶醬、味增。 2. 避免加鹽製成的加工品及醃製食品，例如鹹麵包、鹹餅干、洋芋片、鹹蛋、皮蛋、泡菜、醃肉、臘腸、豆腐乳、醬菜、板鴨、榨菜、冷凍蔬菜。 3. 烹調美味的低鈉飲食： a. 酸味：使用白醋、檸檬、蘋果、鳳梨、番茄等，可增加酸味。 b. 糖醋：可利用糖醋來調味，增加食物酸甜的風味。 c. 甘美：利用香菇、海帶、香菜來增加食物美味。 d. 中藥材利用：甘草、當歸、黑棗、紅棗、枸杞。 e. 強烈風味蔬菜及調味料利用：使用蒜、蔥、薑、八角胡椒、香草片等味道較強的物品添增食物風味。 f. 利用烤、蒸、燻、燉來增添味道。 g. 低鹽調味品利用；可運用薄鹽醬油或低鈉鹽來代替調味。 十、護理問題： 1.活動無耐力/疲倦、身體不適。 2.體液容積過量/白蛋白不足、門脈高壓、醛固酮分泌過多。 3.潛在危險性損傷/門脈高壓導致食道靜脈曲張出血、胃潰瘍、凝血功能改變。 4.營養不均衡：少於身體所需/食欲不振、噁心，無法正常吸收、代謝與儲存營養素及維生素。 5.低效性呼吸型態/腹水積聚造成肺臟無法完全擴張。 6.慢性疼痛/腹水或腹壓。 7.體液容積缺失/快速抽取腹水、腸胃道出血、體抑滯留於組織間隙。 8.潛在危險性感染/白血球減少。 9.潛在危險性皮膚完整性受損/活動減少、黃疸及脫水導致續發性搔癢、水腫。 10.組織灌流失效：腸胃道/肝臟血流改變、腹水、水腫、營養缺乏、失血。 十一、護理措施：（一）配合疾病過程，改變日常活動量：（1）依臨床症狀、肝功能情況作休息與活動的計畫。運動或活動後應有充分的休息，使肝細胞能重新建立功能，一般不需完全臥床休息，但要預防因長期臥床引起的肺炎、靜脈栓塞、褥瘡等合併症。（2）監測活動時的生命徵象，若有異常應立即停止。（3）在個案能力範圍內，鼓勵其參與自我照顧活動。（二）改善營養狀況，以滿足營養需求：（1）少量多餐，兩餐間添加點心（2000-3000Kcal/天）；進食前給於口腔護理，以增進味覺。（2）食物選擇：高熱量、適量蛋白質、高醣及低脂肪飲食。出現肝性腦病變時，應採低蛋白、高熱量飲食，且以植物性蛋白為佳（如豆腐、豆類等），可以碳水化合物食物來補充蛋白質攝取不足所需的熱量。（3）補充維生素A、B、C、K、葉酸、鐵劑等。（4）無法油腸胃道攝取充份營養，可由靜脈補充熱量及營養素。（5）布置舒適的進食環境，並儘可能供應個案喜歡的食物。（6）鼓勵戒酒。（7）每天評估體重的變化及進食量是否足夠。（三）維持皮膚的完整性：（1）協助作全關節活動，每2小時更換姿勢或臥位。（2）抬高水腫部位，使用氣墊床，在足跟或其他骨突處給予海綿墊支持。（3）避免使用刺激性肥皂清潔皮膚，過於乾燥的皮膚可使用潤膚劑滋潤。（4）謹慎使用膠布。（5）剪短指甲以防抓傷皮膚，可用拍打或觸摸的方式緩解癢的感覺。（四）促進有效的呼吸型態：（1）記錄輸出入量，測量體重及腹圍，以評估水腫及腹水。（2）腹水過多導致呼吸困難時，可採半坐臥式或高坐臥式，促進呼吸。（3）依醫囑使用氧氣，鼓勵經常更換姿勢及深呼吸，以利肺擴張及氣體交換。（4）充分休息、減少氧氣需要量。（5）協助醫師進行腹腔放液術，減少腹水對橫膈的壓力。（五）食道靜脈曲張出血的護理： 觀察有無任何出血的徵象與症狀，如吐血、黑便。若有出血情形，應立即通知醫生並協助其進行治療活動，以控制出血。（六）肝性腦病變護理：（1）持續評估神經系統變化：意識程度、感覺與運動功能等；發現行為改變，應確實的描述並記錄。也要監測血中氨（ammonia）的變化。（2）預防便秘：減少細菌與糞便接觸時間，降低氨的製造與合成。（3）依醫囑給予抗生素（例如neomycin）、緩瀉劑和灌腸；若無禁忌，可鼓勵大量飲水。（4）依醫囑給予Lactulose，每日應有2-4次半成型軟便，監測血清氨濃度以評估藥效。（5）限制蛋白質攝入，但由於肝臟無法合成和儲存葡萄糖，因此需補充高醣飲食，以供身體能量所需。（6）限制活動，臥床休息，以免增加新陳代謝率，而增加氨的量。（7）控制所有可以引起肝性腦病變的因素。（8）避免使用麻醉劑及安眠藥等具肝毒性藥物。（9）將床欄用棉墊包住，必要時適當約束與保護，以避免個案受傷。（七）預防出血：（1）監測生命徵象。（2）觀察糞便及嘔吐物的量、性質、特性。（3）觀察有無出現焦慮、上腹脹、衰弱及不安等出血及休克現象。（4）觀察有無出現牙齦出血、皮膚瘀青、紫斑、流鼻血。（5）保持安靜、減少活動，活動時須給予協助。（6）注射時使用較細針頭，注射完畢後予以長時間加壓。（7）使用軟毛牙刷刷牙，避免用力解便、擤鼻涕及咳嗽。（8）攝入富含維生素C的食物，依醫囑給予補充維生素K。 十二、死因： 1.消化道出血：吐血、解黑便、休克。 2.肝昏迷：致肺、尿路感染。 3.腎衰竭：少尿、尿毒增加。 4.腹膜炎、敗血症。 5.肝癌。
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