高護實習外科楊大7A
照顧一位顏面骨骨折病患的護理經驗
摘要
本文在描述一位33歲年輕男性因車禍，造成顏面骨骨折及外傷的護理經驗。護理期間2016年10月10日至2016年10月20日，運用Gordon十一項功能性健康模式評估，並且在旁觀察、與個案及家屬會談等技巧收集主客觀資料，發現個案有右膝蓋皮膚完整性的受損以及顏面部的骨折問題，針對個案護理問題訂定護理計畫目標並給予個別性護理措施﹑於個案住院期間給予衛教使個案有正確的觀念及知識，及加強返家後的自我傷口照顧能力。
一、前言
事故傷害每年造成全球數百萬人死亡和失能，除生命損失，根據歷年來統計，事故傷在104年名列國人十大死因的第六名（衛生福利部，2015），意外事故中以機動車交通事故之死亡率佔第一名,車禍是導致頭部創傷之最大原因。頭部創傷發生時，不僅會造成腦部損傷，且在事件發生後數小時或數天，腦部的二度傷害會加重頭部創傷之嚴重度及範圍。
本個案為一位中年男性發生車禍之病患,造成顏面骨折，顏面骨折會影響到呼吸，和咀嚼的狀態或者有些人對於外貌很在意會進行手術，在護理期間衛教個案對於口換藥的情形以及感染的症狀。
二、文獻查證
1. 顏面骨骨折
顏面外傷會造成軟組織的撕裂傷、顏面骨及顎骨骨折，也常造成牙齒斷裂及位移。常見顏面骨折的原因包括車禍、打架、跌倒、運動傷害，及職業傷害(Afzelius L, Rosen C.Facial fracture: a review of 368 cases.)。顴骨顎骨複合體骨折是最常見的中臉部骨折，若是再合併眼底及眼窩內側壁骨折，需小心傷到視神經或是造成動眼肌無法運動,首先評估顏面區，重在在於外觀是否稱，不對稱處可能就是骨折位置。皮下是否有瘀斑，若眼眶周圍有瘀青可能代表眼眶骨或顴骨顎骨複合體骨折。(James RH, Edward E III, Myron RT. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery (5th) 2008.)
2. 照顧一位有手術後疼痛
疼痛是一種主觀的感受，會受到年齡、性別、人格、教育、社經地位等因素影響，術後疼痛也是每個接受手術病人的夢魘，根據調查有73%的術後病人會有中等至嚴重程度的急性疼痛，但所獲得的止痛藥卻不敷實際需求。(國立台灣大學醫學院附設醫院麻醉部)，在臨床上疼痛醫療不但未受到醫師重視，連病人都認為疼痛是理所當然，很多人不會在問診時主動要求解決疼痛問題，疼痛期間不僅會干擾病人食慾與睡眠，影響手術後恢復，甚至增加合併症發生機會、延緩傷口癒合、延長住院天數[臺北市立聯合醫院婦幼院區外科醫療部麻醉科]，因此，在疼痛處理過程中，首重準確評估病人的疼痛程度，尤其與手術病人接觸時間最長的外科護理師認為有使用術後自控式止痛的病人會比沒有使用者，有95%以上在術後 能有效控制疼痛，提早下床活動減緩合併症的發生，所以自控式止痛是術後止痛的優良方法。(葉美玲、鍾玉珠：骨科患者術後未使用病患自控式止痛之疼痛經驗)。「疼痛」是臨床的第五個生命徵象，疼痛 護理師對病人疼痛的評估，給予適當的處置和 紀錄是重要的照護行[Mackintosh,C.(2007).Assessment and management of patients with post-operative pain]。由於國人對疼痛的表達較為保守，對於止痛藥的使用多有顧忌，以致於術後疼痛處理效果不佳。然而不適 當的疼痛控制，反而會加劇疼痛甚至造成許多危害，例如：（一）導致身體分泌過量的壓力激素、減緩復原能力。（二）刺激心臟血管，導致血壓上升，心肌缺氧。（三）呼吸系統抑 制、肺擴張不全。（四）腸胃活動變慢，延後排氣時間。（五）精神與心理的壓力及創傷。（六）降低免疫力，增加感染機會，延長出院的時間[何菊修、陳宗鷹：急性術後疼痛。慈濟醫學2005]。
3.顏面骨骨折傷口照護
傷口癒合過程分三階(1)炎性期：組織受傷後，局部有紅、腫、熱、痛現象，會持續至第3天，期間藉由白血球清除外來物而建立乾淨的傷口 床，以利傷口進入第二階段的癒合期(2)增生期：出現於傷口發生後數天至三 週，此時肉芽組織開始於傷口裸露面生長，且肉芽組織內血管也開始新生，傷口 在此期才真正開始癒合；(3)成熟期：約在傷口形成後三週開始，此期傷口已變成疤痕，其持續的時間視癒合情況而定，有時可延至數年(戴志浩，2006；葉碧芳， 2006)。，傷口換藥是外科病房重要且常見的照護行為，而病人出院後仍須持續自行照護傷口，才能避免傷口感染。傷口癒合過程雖採循序漸進，但會因個人的年齡、疾病、營養狀態、吸菸、感染及自我照顧能力不足等因素而影響，(Rainey, 2002/2006；孫宗慧、邱金菊、 林碧莉、曾瑞慧，2007)。檢視病房目前病患傷口換藥情形，依照醫師開立換藥時間與次數的醫囑，再由實習醫師協助執行換藥，護理人員才 開始介入，以口頭教導病人或家屬換藥方式，並告知必須準備哪些敷料用品,針對即將出院病人對執行傷口自我照護的正確性,1.換藥前洗手2.備妥傷口換藥用物3.正確移除舊敷料4.評估傷口狀況5.採無菌技術消毒傷口6.以無菌敷料覆蓋傷口7.換藥完洗手, 提升護理品質及病人傷口照護正確率，以避免短期再入院或反覆回診次數增加。
三、個案資料
(一)基本資料:
1.姓名:李○郎 6.籍貫:台灣省宜蘭縣
2.床號:7A10-5 7.教育程度:國中
3.性別:男 8.婚姻狀況:未婚
4.年齡:33歲 9.宗教信仰:道
5.職業:油漆工 10.經濟狀況:小康
(二)目前病史:
1.診斷:(1)Right orbital floor fracture 右眼眶底骨折
(2)Bilateral maxilla bone fracture 雙側上頷骨骨折
(3)Bilateral orbital rim fracture 雙側眼眶骨折
(4)Frontal bone fracture 額骨骨折
2.入院日期:2016/10/10
3.護理日期:2016/10/10〜2016/10/20
4.入院主訴:個案騎機車與腳踏車，發生車禍致身上右臉右手軸右膝蓋外傷及鼻出血，右眼視力模糊及右眼窩結膜出血腫脹由EMT送入ER brain CT:Right orbital floor fracture，Bilateral maxilla bone fracture，Bilateral orbital rim fracture，Frontal bone fracture，醫生建議入院治療。
5.手術日期:105/10/18
6.手術名稱:ORIF開放性復位併內固定術
(三)過去病史
1.一般健康狀況:平時一個月抽一包菸，酒大約一個月喝3.4罐,平常沒有運動習慣。
2.病史:(1)曾於2011因右大腿撕脫傷進行右大腿縫合
(2) 這一年內曾發生蕁麻疹
3.食物過敏:無
4.藥物過敏:voren
5.皮膚過敏:，在住院期間10/14發生皮膚過敏反應。
(四) 家庭樹及家族病史
72死
`
四、一般治療
開始日期及停止日期 治療項目及內容 中文 給予的原因及目的
105/10/10 Brain CT 腦部電腦斷層 因車禍
105/10/10 On IV with care 靜脈注射護理 因外傷傷口，需靜脈注射預防性抗生素。
105/10/11 Vital sign : qid 生命徵象:一天4次 評估病人，病況指標。
105/10/11 ice packing 10min/hr：qid 冰敷10分/小時:一天四次 因右眼眼睛腫脹，已給予冰敷。
105/10/11 On Dental routine 牙科常規 因為牙科患者。
105/10/11 Wound care:qd 傷口換藥:每天 每天執行傷口換藥觀察是否有感染。
105/10/11 On regular diet 一般飲食 補充營養促進傷口癒合。
五、檢查
(一) 檢驗值
檢驗項目 日期 檢驗值 正常值 結果 臨床意義
WBC
白血球 105/10/10 13300/ul 3590〜9640/ul 上升 因車禍造成身上多處傷口，導致白血球上升。
NEUT%
嗜中性球 105/10/10 85.3% 41.2〜74.7% 上升 因車禍造成身上多處傷口，導致嗜中性球上升。
LYMPH%
淋巴球 105/10/10 11.4% 21.2〜51.0% 下降 因住院前睡眠不足而造成免疫力下降。
APTT
活化部分凝血活酶時間 105/10/10 21.6秒 23.9〜35.5秒 下降 因傷口不易癒合
六、藥物
開始日期 藥名 劑量 途徑 時間 藥物作用 給藥原因 DC日期
10/10 PARAMOL TAB 500MG 1TAB PO QID 止痛 因為個案傷口疼痛 10/19
10/10 CEFA＊＊INJ 1G/VIAL 1VIAL IV Q6H 抗生素 因預防傷口感染
10/10 METHASONE INJ 5MG/1ML/AMP 1AMP IV QD 消腫 因個案顏面腫脹 10/13
10/10 TRANSAMIN INJ 50MG/5ML/AMP 1AMP IV Q8H 抗炎症 因個案顏面腫脹 10/13
10/10 PETHIDINE HCL
50MG/1ML/AMP 1AMP IV Q6HPRN 止痛 因右腳傷口疼痛
10/11 Normal Saline INJ0.9%
500ML/BAG 500ML IVD QD FOR Drug 因要給予抗生素治療
10/12 SINOMIN OPH SOLN 4% 15ML/BOT 2滴 OU QID 消炎 因結膜出血
10/14 ALLEGRA TAB 60MG 1TAB PO BID 治療蕁麻疹 因個案身上有蕁麻疹
10/14 CHLORPHENIRAMINE MALEATE TAB 4MG 1TAB PO BID 止癢 因蕁麻疹，所以會癢
10/18 TRAMACET＃TAB 1TAB PO QID 止痛 因手術後傷口疼痛
七、整體性護理評估
Gordon 十一項健康功能型態
(一) 健康感受、健康處理型態
在住院前平時大約一個月抽一包的菸，酒大約一個月喝3.4罐。對於一般小感冒會自行去藥局買藥來吃，大型感冒才會到醫院來看。
(二) 排泄型態
大約一天解2〜3次的尿，解尿時無排尿困難、灼熱感，解尿順暢無餘尿感
顏色淡黃清澈，無雜質。大便一天解1~3次，顏色為黃褐色，條狀。流汗住院前大約擦2.3張，住院期間因為都沒有在活動，幾乎沒有流汗。在右眼角有手術縫線傷口大約2公分乾燥無分泌物，以及右手軸傷口大小為2＊2乾燥無分泌物，右膝蓋傷口大小3＊3有小量黃色分泌物。主述說右眼角跟膝蓋會痛。
(三) 營養、代謝型態
身高:161公分、體重:79.0公斤，BMI:30.4屬於中度肥胖住院期間常吃流質食物，但個案主訴說鼻子周圍以及嘴巴附近有麻木感，因顏面部出禍撞擊而骨折導致咀嚼有點困難，無脫水及電解質不平衡現象皮膚飽滿無乾燥皺褶情形，四肢無肌肉無力麻痺等現象。
(四) 活動、運動型態
平時沒有運動習慣，因膝蓋受傷在住院期也很少下床走動。無呼吸道疾病，呼吸一分鐘18-19次，無使用呼吸輔助肌，無呼吸音、痰音。無循環方面疾病末梢循環其四肢末端溫暖，外觀顏色為粉紅色，無杵狀指。脈搏一分鐘60次，體溫初期有過高情形36度，血壓持續為129/80-146/107之間。
(五)睡眠、休息型態
不會經常打哈欠，注意力能集中，主訴疲勞，無服用安眠藥，住院期間一天睡眠8小時淺眠，晚上10-11點入睡，早上7-8¬點醒來，住院前一天睡只有5〜6小時淺眠睡眠品質不佳。
(六)認知、感受型態
意識清楚，聽嗅觸味等都無異常情形，視力因車禍受到撞擊而造成右眼腫脹張不開，經藥物與冰敷後眼睛能見度較大，主訴說右半邊鼻子周圍和嘴巴有麻木感現在以藥物治療。主訴手術後縫線會有點麻麻的痛就只有在閉眼時冰敷時可以緩解痛，右膝蓋在擦藥時或者活動時才會刺痛，痛1〜2分鐘。
(七)自我感受、自我概念之型態
個案對自己身體本身及外表沒有特別要求，因為車禍造成身體心像改變如:顏面，膝蓋，手軸。
(八)角色、人際關係之型態
第一角色:男性，第二角色:爸媽的兒子，第三角色:在醫院配合的病人。跟父母同居，未婚，與家人互動良好，氣氛和樂，對於醫護人員態度也良好能配合做事情。
(九)性、生殖型態
能接受本身的性別角色，生殖器外觀正常，陰囊無水腫無潰瘍無壓痛，陰莖無結節無分泌物無壓痛，沒有家庭計畫，沒有想要生小孩。
(十)應對、壓力、耐受型態
此次住院個案無情緒不穩定等情形心情愉快，但會覺得給家裡帶來經濟得負擔，所以希望能趕快出院，繼續賺錢不要讓父母太辛苦，有壓力時會玩一玩手機，聽一聽音樂。
(十一)價值、信念型態
宗教信仰道教，在每個月農曆15號會拜拜祈求平安，也會常常去廟宇祈求神明能讓自己平安順利的度過，在遇到疾病時會到廟宇拜拜祈求能趕快好起來。
八、確立個案問題/導因
(一)淺在危險性感染 /與右膝外傷傷口有關
(二)疼痛/傷口疼痛
九、護理計畫
(一)淺在危險性感染 /與右膝外傷傷口有關
S(主觀資料) O(客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評值
S1:我
的傷口
濕濕的
這樣，
會感染
嗎?
O1:10/12
Vital signs
BT:36.4、p:56次/分、R:17、BP:129/80mmHg
皮膚周圍無紅腫,傷口有分泌物顏色為紅色液 體約中量，傷口大小約4*4公分。
10/14個案傷口能變成3＊3公分大小，分泌物顏色為黃色液體小量。
10/14依醫囑執行每日換要一次，傷口用N/S+B-I+NEOMYCIN¬+石蠟紗布做換藥。告知傷口該注意事項:勿碰水，要保持乾燥，如有發紅，發熱，腫起來，
傷口會痛要告知護理人員。 依無菌原則做換藥，以防止感染。 10/14個案傷口大小為3＊3公分，分泌物顏色為黃色液體。
(二)疼痛/傷口疼痛
主觀資料 客觀資料 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評值
S:10/12我的傷口好痛換藥時更痛。
O:10/12在換藥時發現個案皺眉頭，面目有點猙獰。性質是刺刺的痛的程度最大約6分痛，痛2,3分鐘。 10/14個案疼痛能達到疼痛減輕目標。 10/13依醫囑給予PARAMOL QID，在換藥時用N/S消毒。再給冰敷袋冰敷術後傷口 因冰敷能使血管舒張，讓傷口比較不會疼痛。
10/14個案在換藥時疼痛能由原本6分減輕到3分。
十﹑結論
從個案一開始入院時原本不知道他會不開刀，就先照護他一個禮拜而這一個禮拜也了解了個案的許多基本訊息，也會常常與個案聊天幫個案換藥﹑給藥等的技術到了下禮拜個案決定要開刀我就開始幫忙準備術前的一些資料，以及一些護術前的護理，或許在這些技術我不是那麼的熟悉，但經過這幾天我也慢慢的在學習之前所不會的技術以及學理，也找到了與個案的溝通技巧，讓個案能舒適的在這住院期間，也能順利出院。
十一﹑護理心得
在這次的外科實習中學習到很多，不管是學理還是技術方面的都學習到了不少，而這一梯是我的高護第一次實習也是我選定的第一個案，讓我有點害怕又緊張，剛開始不知道如何與個案溝通，但經過老師與同學的教導對於溝通這一回事就比較沒有那麼怕了。一開始作技術可能只發發藥而到病人單位講話會結巴，做事手都還會抖但經過這幾天與個案的相處做事情能比較穩定也能做到一些比較侵入性的技術如:肌肉注射，皮膚試驗等等的還有些點滴加藥、測血糖之類的技術，期中最讓我映象深刻的是個案開刀時我有跟個案一起進手術房，原本因為自己一個人而怕怕的不想去，但最會覺得是一個難得的機會就進去了，在裡面看到了平常在病房沒辦法看到的一些機器，也看到醫師執行手術而裡面的學姐也好心的跟我解釋個案動這個刀式因為什麼原因，然後要在哪裡架設什麼支架的也讓我更記得了，手術後看到個案傷口越來越好變小，眼睛也消腫了跟當初入院時的情況變很多，自己也覺得開心，雖然只有短短的幾天，但我很感謝個案能讓我這護生執行技術做事情，也能好好的配合我做事情，希望這次的護理經驗能讓我在之後的實習運用到臨床上。
十二﹑參考文獻
張訓誠 、楊智仁(2013) ．顏面骨及顎骨骨折處理：病例報告．中華民國家庭牙
醫學雜誌，8(3)． 20 - 28
林怡君、甘鴻蓉(2011)‧照顧一位有手術後疼痛病史再次手術之護理經驗‧北市
醫學雜誌，8(2)‧ 159-170
許莉宛、朱婉君、林美娟(2013) ‧提升出院病人傷口自我照護正確率之專案‧安泰醫護雜誌，19(1)‧37-52
摘要
本文在描述一位33歲年輕男性因車禍，造成顏面骨骨折及外傷的護理經驗。護理期間2016年10月10日至2016年10月20日，運用Gordon十一項功能性健康模式評估，並且在旁觀察、與個案及家屬會談等技巧收集主客觀資料，發現個案有右膝蓋皮膚完整性的受損以及顏面部的骨折問題，針對個案護理問題訂定護理計畫目標並給予個別性護理措施﹑於個案住院期間給予衛教使個案有正確的觀念及知識，及加強返家後的自我傷口照顧能力。
一、前言
事故傷害每年造成全球數百萬人死亡和失能，除生命損失，根據歷年來統計，事故傷在104年名列國人十大死因的第六名（衛生福利部，2015），意外事故中以機動車交通事故之死亡率佔第一名,車禍是導致頭部創傷之最大原因。頭部創傷發生時，不僅會造成腦部損傷，且在事件發生後數小時或數天，腦部的二度傷害會加重頭部創傷之嚴重度及範圍。
本個案為一位中年男性發生車禍之病患,造成顏面骨折，顏面骨折會影響到呼吸，和咀嚼的狀態或者有些人對於外貌很在意會進行手術，在護理期間衛教個案對於口換藥的情形以及感染的症狀。
二、文獻查證
1. 顏面骨骨折
顏面外傷會造成軟組織的撕裂傷、顏面骨及顎骨骨折，也常造成牙齒斷裂及位移。常見顏面骨折的原因包括車禍、打架、跌倒、運動傷害，及職業傷害(Afzelius L, Rosen C.Facial fracture: a review of 368 cases.)。顴骨顎骨複合體骨折是最常見的中臉部骨折，若是再合併眼底及眼窩內側壁骨折，需小心傷到視神經或是造成動眼肌無法運動,首先評估顏面區，重在在於外觀是否稱，不對稱處可能就是骨折位置。皮下是否有瘀斑，若眼眶周圍有瘀青可能代表眼眶骨或顴骨顎骨複合體骨折。(James RH, Edward E III, Myron RT. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery (5th) 2008.)
2. 照顧一位有手術後疼痛
疼痛是一種主觀的感受，會受到年齡、性別、人格、教育、社經地位等因素影響，術後疼痛也是每個接受手術病人的夢魘，根據調查有73%的術後病人會有中等至嚴重程度的急性疼痛，但所獲得的止痛藥卻不敷實際需求。(國立台灣大學醫學院附設醫院麻醉部)，在臨床上疼痛醫療不但未受到醫師重視，連病人都認為疼痛是理所當然，很多人不會在問診時主動要求解決疼痛問題，疼痛期間不僅會干擾病人食慾與睡眠，影響手術後恢復，甚至增加合併症發生機會、延緩傷口癒合、延長住院天數[臺北市立聯合醫院婦幼院區外科醫療部麻醉科]，因此，在疼痛處理過程中，首重準確評估病人的疼痛程度，尤其與手術病人接觸時間最長的外科護理師認為有使用術後自控式止痛的病人會比沒有使用者，有95%以上在術後 能有效控制疼痛，提早下床活動減緩合併症的發生，所以自控式止痛是術後止痛的優良方法。(葉美玲、鍾玉珠：骨科患者術後未使用病患自控式止痛之疼痛經驗)。「疼痛」是臨床的第五個生命徵象，疼痛 護理師對病人疼痛的評估，給予適當的處置和 紀錄是重要的照護行[Mackintosh,C.(2007).Assessment and management of patients with post-operative pain]。由於國人對疼痛的表達較為保守，對於止痛藥的使用多有顧忌，以致於術後疼痛處理效果不佳。然而不適 當的疼痛控制，反而會加劇疼痛甚至造成許多危害，例如：（一）導致身體分泌過量的壓力激素、減緩復原能力。（二）刺激心臟血管，導致血壓上升，心肌缺氧。（三）呼吸系統抑 制、肺擴張不全。（四）腸胃活動變慢，延後排氣時間。（五）精神與心理的壓力及創傷。（六）降低免疫力，增加感染機會，延長出院的時間[何菊修、陳宗鷹：急性術後疼痛。慈濟醫學2005]。
3.顏面骨骨折傷口照護
傷口癒合過程分三階(1)炎性期：組織受傷後，局部有紅、腫、熱、痛現象，會持續至第3天，期間藉由白血球清除外來物而建立乾淨的傷口 床，以利傷口進入第二階段的癒合期(2)增生期：出現於傷口發生後數天至三 週，此時肉芽組織開始於傷口裸露面生長，且肉芽組織內血管也開始新生，傷口 在此期才真正開始癒合；(3)成熟期：約在傷口形成後三週開始，此期傷口已變成疤痕，其持續的時間視癒合情況而定，有時可延至數年(戴志浩，2006；葉碧芳， 2006)。，傷口換藥是外科病房重要且常見的照護行為，而病人出院後仍須持續自行照護傷口，才能避免傷口感染。傷口癒合過程雖採循序漸進，但會因個人的年齡、疾病、營養狀態、吸菸、感染及自我照顧能力不足等因素而影響，(Rainey, 2002/2006；孫宗慧、邱金菊、 林碧莉、曾瑞慧，2007)。檢視病房目前病患傷口換藥情形，依照醫師開立換藥時間與次數的醫囑，再由實習醫師協助執行換藥，護理人員才 開始介入，以口頭教導病人或家屬換藥方式，並告知必須準備哪些敷料用品,針對即將出院病人對執行傷口自我照護的正確性,1.換藥前洗手2.備妥傷口換藥用物3.正確移除舊敷料4.評估傷口狀況5.採無菌技術消毒傷口6.以無菌敷料覆蓋傷口7.換藥完洗手, 提升護理品質及病人傷口照護正確率，以避免短期再入院或反覆回診次數增加。
三、個案資料
(一)基本資料:
1.姓名:李○郎 6.籍貫:台灣省宜蘭縣
2.床號:7A10-5 7.教育程度:國中
3.性別:男 8.婚姻狀況:未婚
4.年齡:33歲 9.宗教信仰:道
5.職業:油漆工 10.經濟狀況:小康
(二)目前病史:
1.診斷:(1)Right orbital floor fracture 右眼眶底骨折
(2)Bilateral maxilla bone fracture 雙側上頷骨骨折
(3)Bilateral orbital rim fracture 雙側眼眶骨折
(4)Frontal bone fracture 額骨骨折
2.入院日期:2016/10/10
3.護理日期:2016/10/10〜2016/10/20
4.入院主訴:個案騎機車與腳踏車，發生車禍致身上右臉右手軸右膝蓋外傷及鼻出血，右眼視力模糊及右眼窩結膜出血腫脹由EMT送入ER brain CT:Right orbital floor fracture，Bilateral maxilla bone fracture，Bilateral orbital rim fracture，Frontal bone fracture，醫生建議入院治療。
5.手術日期:105/10/18
6.手術名稱:ORIF開放性復位併內固定術
(三)過去病史
1.一般健康狀況:平時一個月抽一包菸，酒大約一個月喝3.4罐,平常沒有運動習慣。
2.病史:(1)曾於2011因右大腿撕脫傷進行右大腿縫合
(2) 這一年內曾發生蕁麻疹
3.食物過敏:無
4.藥物過敏:voren
5.皮膚過敏:，在住院期間10/14發生皮膚過敏反應。
(四) 家庭樹及家族病史
72死
`
四、一般治療
開始日期及停止日期 治療項目及內容 中文 給予的原因及目的
105/10/10 Brain CT 腦部電腦斷層 因車禍
105/10/10 On IV with care 靜脈注射護理 因外傷傷口，需靜脈注射預防性抗生素。
105/10/11 Vital sign : qid 生命徵象:一天4次 評估病人，病況指標。
105/10/11 ice packing 10min/hr：qid 冰敷10分/小時:一天四次 因右眼眼睛腫脹，已給予冰敷。
105/10/11 On Dental routine 牙科常規 因為牙科患者。
105/10/11 Wound care:qd 傷口換藥:每天 每天執行傷口換藥觀察是否有感染。
105/10/11 On regular diet 一般飲食 補充營養促進傷口癒合。
五、檢查
(一) 檢驗值
檢驗項目 日期 檢驗值 正常值 結果 臨床意義
WBC
白血球 105/10/10 13300/ul 3590〜9640/ul 上升 因車禍造成身上多處傷口，導致白血球上升。
NEUT%
嗜中性球 105/10/10 85.3% 41.2〜74.7% 上升 因車禍造成身上多處傷口，導致嗜中性球上升。
LYMPH%
淋巴球 105/10/10 11.4% 21.2〜51.0% 下降 因住院前睡眠不足而造成免疫力下降。
APTT
活化部分凝血活酶時間 105/10/10 21.6秒 23.9〜35.5秒 下降 因傷口不易癒合
六、藥物
開始日期 藥名 劑量 途徑 時間 藥物作用 給藥原因 DC日期
10/10 PARAMOL TAB 500MG 1TAB PO QID 止痛 因為個案傷口疼痛 10/19
10/10 CEFA＊＊INJ 1G/VIAL 1VIAL IV Q6H 抗生素 因預防傷口感染
10/10 METHASONE INJ 5MG/1ML/AMP 1AMP IV QD 消腫 因個案顏面腫脹 10/13
10/10 TRANSAMIN INJ 50MG/5ML/AMP 1AMP IV Q8H 抗炎症 因個案顏面腫脹 10/13
10/10 PETHIDINE HCL
50MG/1ML/AMP 1AMP IV Q6HPRN 止痛 因右腳傷口疼痛
10/11 Normal Saline INJ0.9%
500ML/BAG 500ML IVD QD FOR Drug 因要給予抗生素治療
10/12 SINOMIN OPH SOLN 4% 15ML/BOT 2滴 OU QID 消炎 因結膜出血
10/14 ALLEGRA TAB 60MG 1TAB PO BID 治療蕁麻疹 因個案身上有蕁麻疹
10/14 CHLORPHENIRAMINE MALEATE TAB 4MG 1TAB PO BID 止癢 因蕁麻疹，所以會癢
10/18 TRAMACET＃TAB 1TAB PO QID 止痛 因手術後傷口疼痛
七、整體性護理評估
Gordon 十一項健康功能型態
(一) 健康感受、健康處理型態
在住院前平時大約一個月抽一包的菸，酒大約一個月喝3.4罐。對於一般小感冒會自行去藥局買藥來吃，大型感冒才會到醫院來看。
(二) 排泄型態
大約一天解2〜3次的尿，解尿時無排尿困難、灼熱感，解尿順暢無餘尿感
顏色淡黃清澈，無雜質。大便一天解1~3次，顏色為黃褐色，條狀。流汗住院前大約擦2.3張，住院期間因為都沒有在活動，幾乎沒有流汗。在右眼角有手術縫線傷口大約2公分乾燥無分泌物，以及右手軸傷口大小為2＊2乾燥無分泌物，右膝蓋傷口大小3＊3有小量黃色分泌物。主述說右眼角跟膝蓋會痛。
(三) 營養、代謝型態
身高:161公分、體重:79.0公斤，BMI:30.4屬於中度肥胖住院期間常吃流質食物，但個案主訴說鼻子周圍以及嘴巴附近有麻木感，因顏面部出禍撞擊而骨折導致咀嚼有點困難，無脫水及電解質不平衡現象皮膚飽滿無乾燥皺褶情形，四肢無肌肉無力麻痺等現象。
(四) 活動、運動型態
平時沒有運動習慣，因膝蓋受傷在住院期也很少下床走動。無呼吸道疾病，呼吸一分鐘18-19次，無使用呼吸輔助肌，無呼吸音、痰音。無循環方面疾病末梢循環其四肢末端溫暖，外觀顏色為粉紅色，無杵狀指。脈搏一分鐘60次，體溫初期有過高情形36度，血壓持續為129/80-146/107之間。
(五)睡眠、休息型態
不會經常打哈欠，注意力能集中，主訴疲勞，無服用安眠藥，住院期間一天睡眠8小時淺眠，晚上10-11點入睡，早上7-8¬點醒來，住院前一天睡只有5〜6小時淺眠睡眠品質不佳。
(六)認知、感受型態
意識清楚，聽嗅觸味等都無異常情形，視力因車禍受到撞擊而造成右眼腫脹張不開，經藥物與冰敷後眼睛能見度較大，主訴說右半邊鼻子周圍和嘴巴有麻木感現在以藥物治療。主訴手術後縫線會有點麻麻的痛就只有在閉眼時冰敷時可以緩解痛，右膝蓋在擦藥時或者活動時才會刺痛，痛1〜2分鐘。
(七)自我感受、自我概念之型態
個案對自己身體本身及外表沒有特別要求，因為車禍造成身體心像改變如:顏面，膝蓋，手軸。
(八)角色、人際關係之型態
第一角色:男性，第二角色:爸媽的兒子，第三角色:在醫院配合的病人。跟父母同居，未婚，與家人互動良好，氣氛和樂，對於醫護人員態度也良好能配合做事情。
(九)性、生殖型態
能接受本身的性別角色，生殖器外觀正常，陰囊無水腫無潰瘍無壓痛，陰莖無結節無分泌物無壓痛，沒有家庭計畫，沒有想要生小孩。
(十)應對、壓力、耐受型態
此次住院個案無情緒不穩定等情形心情愉快，但會覺得給家裡帶來經濟得負擔，所以希望能趕快出院，繼續賺錢不要讓父母太辛苦，有壓力時會玩一玩手機，聽一聽音樂。
(十一)價值、信念型態
宗教信仰道教，在每個月農曆15號會拜拜祈求平安，也會常常去廟宇祈求神明能讓自己平安順利的度過，在遇到疾病時會到廟宇拜拜祈求能趕快好起來。
八、確立個案問題/導因
(一)淺在危險性感染 /與右膝外傷傷口有關
(二)疼痛/傷口疼痛
九、護理計畫
(一)淺在危險性感染 /與右膝外傷傷口有關
S(主觀資料) O(客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評值
S1:我
的傷口
濕濕的
這樣，
會感染
嗎?
O1:10/12
Vital signs
BT:36.4、p:56次/分、R:17、BP:129/80mmHg
皮膚周圍無紅腫,傷口有分泌物顏色為紅色液 體約中量，傷口大小約4*4公分。
10/14個案傷口能變成3＊3公分大小，分泌物顏色為黃色液體小量。
10/14依醫囑執行每日換要一次，傷口用N/S+B-I+NEOMYCIN¬+石蠟紗布做換藥。告知傷口該注意事項:勿碰水，要保持乾燥，如有發紅，發熱，腫起來，
傷口會痛要告知護理人員。 依無菌原則做換藥，以防止感染。 10/14個案傷口大小為3＊3公分，分泌物顏色為黃色液體。
(二)疼痛/傷口疼痛
主觀資料 客觀資料 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評值
S:10/12我的傷口好痛換藥時更痛。
O:10/12在換藥時發現個案皺眉頭，面目有點猙獰。性質是刺刺的痛的程度最大約6分痛，痛2,3分鐘。 10/14個案疼痛能達到疼痛減輕目標。 10/13依醫囑給予PARAMOL QID，在換藥時用N/S消毒。再給冰敷袋冰敷術後傷口 因冰敷能使血管舒張，讓傷口比較不會疼痛。
10/14個案在換藥時疼痛能由原本6分減輕到3分。
十﹑結論
從個案一開始入院時原本不知道他會不開刀，就先照護他一個禮拜而這一個禮拜也了解了個案的許多基本訊息，也會常常與個案聊天幫個案換藥﹑給藥等的技術到了下禮拜個案決定要開刀我就開始幫忙準備術前的一些資料，以及一些護術前的護理，或許在這些技術我不是那麼的熟悉，但經過這幾天我也慢慢的在學習之前所不會的技術以及學理，也找到了與個案的溝通技巧，讓個案能舒適的在這住院期間，也能順利出院。
十一﹑護理心得
在這次的外科實習中學習到很多，不管是學理還是技術方面的都學習到了不少，而這一梯是我的高護第一次實習也是我選定的第一個案，讓我有點害怕又緊張，剛開始不知道如何與個案溝通，但經過老師與同學的教導對於溝通這一回事就比較沒有那麼怕了。一開始作技術可能只發發藥而到病人單位講話會結巴，做事手都還會抖但經過這幾天與個案的相處做事情能比較穩定也能做到一些比較侵入性的技術如:肌肉注射，皮膚試驗等等的還有些點滴加藥、測血糖之類的技術，期中最讓我映象深刻的是個案開刀時我有跟個案一起進手術房，原本因為自己一個人而怕怕的不想去，但最會覺得是一個難得的機會就進去了，在裡面看到了平常在病房沒辦法看到的一些機器，也看到醫師執行手術而裡面的學姐也好心的跟我解釋個案動這個刀式因為什麼原因，然後要在哪裡架設什麼支架的也讓我更記得了，手術後看到個案傷口越來越好變小，眼睛也消腫了跟當初入院時的情況變很多，自己也覺得開心，雖然只有短短的幾天，但我很感謝個案能讓我這護生執行技術做事情，也能好好的配合我做事情，希望這次的護理經驗能讓我在之後的實習運用到臨床上。
十二﹑參考文獻
張訓誠 、楊智仁(2013) ．顏面骨及顎骨骨折處理：病例報告．中華民國家庭牙
醫學雜誌，8(3)． 20 - 28
林怡君、甘鴻蓉(2011)‧照顧一位有手術後疼痛病史再次手術之護理經驗‧北市
醫學雜誌，8(2)‧ 159-170
許莉宛、朱婉君、林美娟(2013) ‧提升出院病人傷口自我照護正確率之專案‧安泰醫護雜誌，19(1)‧37-52
回應(0)