外科實習個案報告
聖母醫護管理專科學校
實習科目: 外科護理學實習
個案報告題目: 照顧一位全膝關節置換術後病患之護理經驗
實習學生: 崔智傑
班 級: 護四丁
學 號: 1025101177
實習單位: 國立陽明大學附設醫院(蘭陽院區)7A外科病房
指導老師: 林秋萍
照顧一位全膝關節置換術後病患之護理經驗
摘要
本個案是一位因為右膝疼痛已經7、8個月去門診求診，經醫生診治為關節炎，醫生建議入院一天後開刀，於106年10月10日開刀，面對術後的傷口的疼痛問題和術後復建問題，於106年10月11日至106年10月14號擔任照護工作，藉由會談、觀察、傾聽、病歷查閱等方式收集資料，並運用Gorden十一項健康功能型態進行護理評估，確立個案主要護理問題為(1)疼痛/與術後傷口有關 (2)潛在危險性感染/與術後傷口有關。護理期間以主動關懷、協助身體照顧和支持、鼓勵了解個案的需求，在家屬的配合和鼓勵支持下，學習復健的方式，例如:使用助行器時患肢先出去再帶動健肢的方式來回走動和每天固定時間到復健室是做復健，每天努力的復健就是希望膝關節可以回復到原本正常生活的樣子，希望藉此照護能做為以後照顧相關疾病個案的依據。
- 前言
退化性關節炎是泛指因年齡老化所導致關節中軟骨和軟骨下的骨骼流失和變性，是一種進行性膝部關節軟骨退化磨損、變薄，骨刺增生，關節表面凹凸不平，移動腿時骨端互相輾壓，造成疼痛、慢性僵硬和變形(周、陳、劉、蔡，2012；胡、侯，2011)。膝關節炎是個高盛行率的疾病，與老化有關，好發於老年及女性人口，且隨年齡增加使盛行率提高; 70歲以下盛行率約27%.70歲以上盛行率則高達44%，類型以雙側膝關節炎盛行率高於單側膝關節炎。膝關節炎不僅造成個體生活如移位、行走、上下樓梯、執行家物等功能受限，也常使得患者在工作上或執行社會角色功能受到影響，也就是產生失能(disability)的問題，目前治療方式以藥物或復健治療為主，若症狀無法改善，則以人工關節置換手術為最佳的治療方式，嚴重的退化性膝關節炎，可藉由人工膝關節置換，使疼痛及症狀緩解90%，所以選這個個案是為了更了解退化性關節炎和使用全膝關節置換術後與述前之差別。
- 文獻查證
膝關節是人體中最複雜及關節面最大的負重關節。膝關節骨質增生也稱為增生性退行性關節炎。它並不是關節普通炎症，而是一種軟骨長期退化性病變。膝關節骨質增生多見於中老年人，女性發病高於男性。其表現是一側或雙側關節不適，疼痛腫脹。全膝關節置換術在縣級醫院得到廣泛的開展，於2013年通過“人工膝關節置換術”解除了患者的痛苦，改善了生活質量取得滿意療效。(周，2015)
(一)、退化性關節炎
膝關節退化性關節炎被定義為關節軟骨退化磨損伴隨硬骨不正常增生和滑液囊發炎，為老年人常見之慢性疾病，同時也是造成失能的一個重要成因。關節軟骨機械特性改變使動作過程中有更多壓力傳遞至軟骨下骨，被認為可能是此類型患者疼痛的來源之一。目前核磁共振影像相關研究大多是觀察此類型患者軟骨在靜態負重後的變化，無法呈現日常動態活動像是行走時軟骨承重後的變化。(葉，2014)
(二)、全膝關節置換術之護理
1.全膝關節置換術後之焦慮問題
接受全膝關節置換術的病患，術前常會擔憂的事項為：手術是否成功、術後是否遺留後遺症。故國內外的專家學者建議對接受全人工膝關節置換手術病患施予完善術前衛教，以減輕病患術後焦慮；焦慮是手術病患常見的情緒反應，過度的焦慮將對病患產生生理及心理影響，可介紹手術成功案例，增加患者自信心，減輕焦慮。因手術前焦慮會增加個人對疼痛的反應，使疼痛闡值降低，導致傷口疼痛加劇。若患者術前處於高度焦慮狀態，對其身體功能恢復較有負面影響。因此術前鼓勵提出疑問及獲得充分之訊息指導，主要內容包括:
(1) 介紹成功案例來協助減輕個案焦慮提供如何使用放鬆技巧、患肢舒適擺位、轉移注意力等方法減輕身體不適，此外運用心理支持、允許情緒反應、轉移注意力、音樂治療、放鬆技巧、深呼吸運動與生理回饋等調適技巧，皆能有效緩解手術前後焦慮與不確定感
(2) 疼痛方面，應用疼痛緩解處置，減輕其術後引起的生理不適感，與個案討論復健運動進度，依計畫採漸進式的下床活動，促進肌肉關節的活動度，改善活動功能障礙，進而提升生活品質。期望此護理經驗對日後照護此類患者之護理同仁的臨床能力有所助益。(周、陳、劉、蔡，2012)
(三)全膝關節置換術後復健運動
術後護理目標除了緩解疼痛、恢復膝關節的活動能力，也應注意預防措施及協助適應，逐漸增加生理活動並促進身體活動功能，提供個案術後早期被動性關節活動，協助執行持續性被動運動(Continuous Passive movement, CPM)避免關節僵硬，住院中持續使用CPM可降低病患的平均住院天數，術後具有較大的彎膝角度及較少的止痛藥使用，復健時的不是感也較不明顯，然後隨著個案肢體功能的進步，完全以主動式運動來取代。
全膝關節置換術病患術後常會產生身體活動障礙的問題，因此術後的復健運動是整體醫療中重要的一環。復健運動有助於關節周圍組織與肌肉修復，刺激軟骨的癒合，預防手術部位粘連、肌肉萎縮及疤痕組織形成，疤痕的形成會阻止膝關節的活動和加重術後的疼痛，因此在傷口未復原前即應開始行復健運動，強化膝關節肌肉與耐力，預防人工關節僵硬，促進膝關節盡早恢復肢體功能(周、陳、劉、蔡，2012)。
- 個案資料
（一）基本資料：
- 姓名:高○○ 6.籍貫:台灣省宜蘭縣
- 床號:7A171 7.教育程度:高中
- 性別:男 8.婚姻狀況:已婚
- 年齡:70歲 9.宗教信仰:道教
- 職業:退休 10.經濟狀況:小康
（二）目前病史
- 診斷:右膝退化性關節炎進行全膝關節置換術
Right Knee osteoarthritis S/P total knee replacement
- 入院日期:2016年10月9日
- 護理日期:2016年10月11日~2016年10月14日
- 入院主訴:右膝疼痛已有7、8個月了，到門診求治，經照X光及醫生診斷後為退化性關節炎建議入院，一天後開刀
- 手術日期：:2016年10月10日
- 麻醉方式：:半身麻醉 Spine anesthesia
- 手術名稱：:全膝關節置換術 Total Knee Replacement
（三）過去病史及過敏史
- 外科手術或住院情形：1986年因車禍導致脾臟破裂進行脾臟切除術，1996年因車禍導致左鎖骨骨折進行骨折復位併內固定術治療，2011年雙側腎結石進行雙側體外震波碎石術，2016年9月因膀胱結石進行膀胱結石取石術。
- 藥物或食物過敏情形:無
3、目前用藥: HARnalidge 1#po HS.治療良性前列腺肥大
（四）家庭樹及家族病史：
四、 一般治療：
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開始日期及 停止日期 |
治療項目及內容 |
中 文 |
給予的原因及目的 |
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10/9 |
On regular diet |
常規飲食 |
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10/9 10/16 |
Vital Sign Qid |
測量生命徵象一天四次 |
作為評估病人病況的指標 |
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10/10 10/16 |
Ice pake 20minutes qid |
予冰敷20分鐘每天四次 |
減緩個案傷口疼痛及傷口腫脹 |
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10/10 |
Elevating lower limb CONT |
抬高下肢 |
減輕腳的腫脹感 |
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10/11 |
Change dressing QD |
傷口換藥每天一次 |
個案有縫線傷口，每天換藥一次避免感染，且以利觀察傷口情形。 |
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10/12 10/16 |
CPM for Rt.knee QD |
安排持續性被動關節運動一天一次 |
予以復健避免個案術後造成關節僵硬、攣縮、沾黏、制動 |
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五、 檢查：包括檢查結果及檢驗值
（一）檢查結果:
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日 期 |
檢查項目 |
英文結果 |
中文結果 |
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105.10.9 |
EKG
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normal EKG |
正常心電圖
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（二）檢驗值：
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檢驗項目 |
日 期 |
檢驗值 |
正常值 |
結 果 |
臨 床 意 義 |
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BUN |
10/9 |
24mg/dl |
8~20mg/dl |
異常 |
體內組織損傷 |
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CREA |
10/9 |
1.42 |
0.5~1.3 |
異常 |
腎衰竭 |
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Hb |
10/11 |
12.7 |
13~17 |
異常 |
貧血 |
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WBC |
10/11 |
5000 個/ mm3 |
4000-9000個/ mm3 |
正常 |
造血功能障礙 |
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HCT |
10/13 |
33.3％ |
40~51.3％ |
異常 |
貧血 |
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RBC |
10/13 |
3.65×10的6次方 |
4~5.52 ×10的6次方 |
異常 |
缺少紅血球 |
六、 藥物
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開始日期 |
新增時間 : 2016-10-25 21:48:39
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