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即將國考卻擁有拖延症的我該如何克服？ 14672 2023-03-11 22:43:55
五年了，說快不快，說慢也不慢，曾經還是一年級的我，已經要面臨人生的第二件大事了，而這件事就是國考，為了國考，我擬定了一些讀書計畫，但我發現我總是完成不了，第一是因為還有學校的考試，我得要一邊讀自己的還要一邊應付學校考試，第二是因為我總是喜歡拖延，每次都覺得自己讀得完，所以就開始放鬆玩手機，結果到了晚上十一點發現要睡了書都還沒讀完，為了達成自己訂的目標，我開始不光是擬定每日計畫，我連時刻表都訂出來了，但這次我有勞逸結合，畢竟要我一直讀書，我知道我肯定辦不到，就算辦到了，也維持不了三天，這樣的讀書計畫一點用都沒有，因此我才做了這樣的計劃改變，幸好成效不錯，也幸好我及時發現自己的缺點，並及時更改。
俗話說：一個今天勝過於兩個明天。看來我得要好好記住這句話才行。
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寒假作業 16490 2023-03-09 09:52:44
書名：精疲力竭的一天 －雖然想死卻成為醫生的我2
心得：故事是一名患有憂鬱症的醫生自述的故事，故事主角曾一度因為憂鬱症想放棄自己的生命，憂鬱症在現代社會中非常常見，可以說跟感冒一樣了，雖然說生活在一個要什麼有什麼的時代要有什麼不滿意聽起來好像不太可能，但就是因為存在於這格時代菜會有許多人為了得到自己想要東西而拼了命地想要去獲得，卻發現得到越多，想擁有的就越多，不滿足就越多，而在這個生活步調快的時代，許多人會因為生活而沒有時間停下來聽聽自己的心聲，這個世代已經快到來不及問問自己到底累不累了，而人也在趕腳步的時代忘了停下腳步關心身邊的人，在這個難以開口說自己難處的時代，讓很多人忘記了原來人是可以表達自己心聲的。
書名：以為長大就會好了
心得：很多人在長大後才會開示知道小時候的美好。小的時候總會不滿自己的父母：為什麼你們可以做自己的事？為什麼你們可以有很多錢錢？不公平！我不喜歡爸爸媽媽！直到長大後才會明白原來當小孩的我們才是最幸福的，小時候似乎沒有什麼要煩惱的，越長大發現越來越多事要擔心，從一開始的擔心自己交不到朋友開始到最後的擔心自己的孩子交不到朋友，人的煩惱有太多太多了，越長大才發現爸爸媽媽不是無憂無慮，而是他們學會藏著情緒了。一直到了大後才暸解越長大越難表達情感，小時候我們可以哭會有人哄，而長大了不會有人哄，只會有人覺得你不成熟。
所以直到長大了，你才會知道你不是會控制情緒，而是學會隱藏了。
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社區衛生護理學實習總心得與評值 14683 2023-03-08 14:57:38
社區名稱:義德村
實習單位:三星衛生所
指導老師:高琇珠 老師
衛生所指導老師:游文昕 護理長
一、八大核心專業能力之自我評值
(一)一般臨床護理技能:
衛生所與醫院體系很多地方不太一樣,在實習這幾周裡,有做了一些比較特別
的技術,如:預防注射、宣導或衛教社區民眾、成人健康檢查及癌症篩檢服務、
社區巡迴醫療,以上這些都是我覺得滿特別的經驗,在衛生所強調的是以社區
為導向,因此有很多業務及福利都是關於民眾居多,以預防注射來說,有小兒
預防注射及 COVID-19,針對小兒預防注射在衛生所還有涵蓋其他服務,如:健
保加保與申辦健保卡、預防保健、疫苗接種、預防接種受害救濟等。以 COVID-
19 疫苗注射來說的話,不同品牌的疫苗都有不同之處,針對各年齡層說施打的
劑量,會產生的副作用也不同,因此衛教民眾是很重要的!在衛生所常常要宣導
及衛教,如果衛生所有特別檢查及篩檢就要特別宣導社區民眾,因為三星衛生
所附近居民大多為老人,因此有些宣導及方式會有不同之處,需要依照不同群
體對象來改變及衛教的方式。此外,因應國內 COVID-19 疫情升溫,於 111 年 5
月協助衛政單位發送防疫包,衛生所有提供確診者防疫包,在實習過程中與學
姊一起發送防疫包,這是我覺得滿特別的經驗。
(二)基礎生物醫學科學:
衛生所與醫院體系不同,衛生所提供民眾國民保健、醫療照護和疫病防治。依
公共衛生三段預防工作來看,公共衛生護理服務內涵多元且以初段預防為重點
工作。在實習過程中,除了一般門診常常會有一些做成人健檢、一般體檢、癌
症篩檢等,以前在學校讀社區三段五級跟一大堆成人健康檢查覺得很難,但因
在衛生所實習,每天接觸來做檢查及篩檢的民眾,已經逐漸了解每個檢查及篩
檢後的目的、適合對象、年齡及服務的內容,在做完各式各樣的檢查之後,也
需要衛教民眾複查或是追蹤的日期,有可能是用電話通知,也有可能是寄通知
單來通知民眾,若民眾還符合其他可篩檢的資格,也可以鼓勵民眾多多參與,
多一分保障。
(三)批判性思考能力:
在實習的過程中,有實際去做家庭訪視,真正接觸到個案才發現家庭訪視事前
準備很重要,每次訪視前都要清楚知道流程是甚麼,在訪視的過程中,觀察個
案的一舉一動,傾聽內心的想法,多講一些能讓個案感興趣的事,讓個案主動
提起自己的過,學到與人之間的互動及溝通的技巧。另外也做了社區評估,出
發前做了一些功課,透過實際的社區走街訪查,才更加了解了整個社區的面
貌,根據整個社區問題去探討問題的原因及造成的影響,且運用可利用的資
源,有效的運用資源落實社區導向的基層健康保健。
(四)關懷:
在衛生所,有很多不同種族、群體、年齡的民眾,每個民眾來衛生所的目的也
都不同,也許是因為要看診,也許是因為要領防疫包,也可能是要來做篩檢及
檢查,或是有來諮詢的民眾...,各種不同的原因,因此我覺得在衛生所實習,
其實也能訓練自己的觀察能力,每個進來衛生所的民眾,都可以先詢問民眾有
什麼需求,需要什麼服務,確立好民眾的需要,在世當解決民眾的需求,這是
我在衛生所學到的事。
(五)倫理素養:
由於社區民眾有各式各樣的群體,因此對於社區,需要一致平等,就像以社區
為夥件模式來說,鼓勵社區民眾參與,建立平等、互惠、互為主體的夥伴關
係,由下至上匯整民眾的需求。在實習過程中,因民眾會來衛生所做成人健
檢、一般體檢、癌症篩檢等各式樣的檢查,因此會有個資的問題,對於個人資
料,不只是要避免資料外洩造成侵害,還必須維護個人資料的正確性。無料事
病歷資料、檢查資料及其他有關民眾的資訊都需要維護隱私。
(六)溝通與合作:
在實習的過程中,能夠接納同儕間的意見,跟我一組的夥伴,當有需要幫忙,
我能夠主動去幫忙,當團隊有困難,我也能主動去解決困難,為團隊盡一份心
力,與同儕間互動良好,相處融洽。但當團隊有爭執時,我也能夠當中間的橋
梁,算是和事佬的角色!在實習單位,我能與單位的學姐和醫療團隊人員,建立
良好的團隊合作關係,如:掛號、換藥、衛教等,能與單位學姊能互相合作,在
實習的過程中,每當我有問題時,學姐也會耐心的教導我。實習幾天之後,漸
漸熟悉衛生所的業務,因此有需要幫忙的地方就會自動自發去幫忙。只要分配
工作做得好,事情就會很有效率,而且這樣子其實也會促進團隊合作的能力,
把團隊精神發揮出來。
(七)克盡職責性 :
我能每天按照老師規定在早上到衛生所,不遲到早退,能在老師及學姊要求下
如期完成工作,如:測量生命徵象、掛號及其他業務等,單位環境也能了
解,如:器具擺放、病歷表單表單、衛教單的擺放、常規用物擺放。
在衛生所會接觸不同的民眾,必須要了解民眾資料,也須了解每個民眾的需
求,如果不熟悉病況就會沒有辦法進行下一步,雖然沒有像在醫院一樣有自己
的個案,但在社區實習來衛生所所有的民眾都是需要一事同仁,平等、互惠、
互為主體的夥伴關係,由下至上匯整民眾的需求。此外,在衛生會有很多的特
殊檢查及篩檢,因此為了能夠更快掌握資訊,下班時都會打開書本複習,不懂
得時候也會詢問學姊。
(八)終身學習:
在實習的過程中,遇到不會的事情我會自己去找答案,主動去查詢資料,如果
有不對的地方我會去澄清。其次,每次的報告及討論,我都會自己做下筆記,
紀錄了很多內容,一是讓自己能夠更清楚明白大家想表達的東西,其二就是希
望能夠透過紀錄,來讓增加印象。實習過程中有看了很多檢查,只要遇到學長
姐我都會問他們很多問題,有些學長姊甚至直接幫我上課,有時候會學姊都會
給我的很多的回饋,讓我覺得我自己有被鼓勵。
二、心得
這三周的實習發現衛生所與醫院體系真的很不同,對於衛生所,我的認識一直
都是在打預防針,直到實習後才知道衛生所的工作有那麼多,有衛教活動,讓
民眾了解一些疾病的知識,或者提供民眾一些保健知識,並在社區從中發現個
案,及早的將小問題給控制住及解決,實際去觀察進而改善社區的環境,這個
都是應用社區衛生護理概念到實務中吧。以家訪來說,讓我學到很多,無論是
人與人之間的互動、團體的合作性,由於個案是獨居老人,相對有很多東西是
比較弱勢的,每次的家庭訪視,都要觀察個案的居住環境,在收集資料的同
時,也要觀察個案的情緒變化,藉由個案一舉一動來判斷個案出現哪些問題,
應該介入怎麼樣的措施才是適合個案,經由實習中親自家庭訪視,讓我明白家
庭訪視的重要性,收集到資料後,評估並且分析個案狀況,依照個別性給予適
當的介入措施,這些都能訓練批判性思考能力,所以我覺得受益良多。
以社區評估來說,社區評估報告的範圍很廣,本以為按照社區核心及八大系統
簡單寫下來就好,沒想到自己親身去評估之後,發現有很多東西需要寫出來,
光是一個系統裡,要評估及要考量的東西就很多,無論是透過實地考察或問卷
調查,都是需要花很大的功夫,不僅事前要先收集很多資料,而我們也需要去
思考收集資料的方式是否合適,獲得資訊後,統整資訊的來源,針對那些方式
去做一些計畫,然而,我們還需要有很大的洞察力,發現問題後,針對問題去
做詳細分析和統整,光是先前準備就需要做很大的功課了。經由這些評估,可
以好好去反思、學習,我認為這是個很大的學習點,也是個可以讓我們獨立思考的機會。
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精神科實習總評值及心得 14683 2023-03-08 14:56:04
實習日期:111/12/05-111/12/23
實習單位:門諾醫院壽豐分 醫院 2E 失智 病房 指導教師:柯欣怡
一、八大核心專業能力之自我評值
(一)一般臨床護理技能:
在精神科病房常規是口服給藥、OT 課程,如果沒有 OT 課程會到戶外散步看
花、下午團體課程等,比較特別的是,由於病房多為老人,所以會有某些時間
需要協助裝水,並且定時給予老人補充水分,病房所有的常規都是依照老人家
需求設定的,經過這幾天的照護,也大概知道每天的流程是什麼,在星期五有
嘗試跟老師交班,也嘗試書寫護記,的確第一次寫護記會不知道方向怎麼寫,
但經過老師細心講解後,讓我更知道要往甚麼方向延伸,精神科交班跟書寫護
記不像內外科這麼的複雜,只要有細心觀察個案,那就不是甚麼大問題,但前
提是需要有良好的洞察力及統整力,這是我覺得能改進的地方。
實習第二三周,漸漸熟悉病房常規,我覺得最重要的是要先與個案建立良好的
治療性關係,有時候早上跟個案打招呼時,個案有時能夠記住我的名字,覺得
很開心,建立好治療性關係後,覺得在照護個案的過程中比較順利,能間接地
收集到一些資料,也因為相處了幾天,也大概知道個案習性,很多東西是可以
被觀察出來的,所以在書寫護記時,感覺比上周更能知道可以寫什麼,有哪些
是需要評估,哪些是需要觀察後寫下來交班的,在這個禮拜也有實際跟小夜學
姊交班,感覺滿特別的,跟內外科重點不一樣,也在經過幾天交班的練習後,
更能知道需要交什麼內容。
(二)基礎生物醫學科學:
由於精神科別跟其他內外科是不同的體系,相關的是都需要具備內外科的基礎
能力,才會好判斷。我的個案診斷為妄想症,在學校上課時,妄想症其實也只
是稍為帶過妄想症這章節,有些也只是看到課本的敘述,但其實沒辦法跟學理
敘述那些症狀連結,但經過這幾天的觀察,也有發現其他病人也是有一些妄想
的症狀,我覺得最大的收穫就是親眼看到,很有真實感,也讓我從沒有熱情看
不懂的文字中有連接到的感覺,這周是第一周的實習,雖然大概知道妄想症的
病因、症狀、照護原則,但其實我發現在與個案交談中又是一種很不一樣的感
覺,無論是想收集資料也好,還是需要完成作業,在溝通技巧這方面我覺得我
需要多加強,此外,每個病人表現出來的防衛機轉都很不一樣,除了了解各種
防衛機轉外,也要判斷個案目前是甚麼防衛機轉,依照個案的狀況作出是當的
護理措施,以上都是我可以多加強的地方。
我的個案診斷為妄想症,第二三周實習過程中,在早上給藥時,衛教個案要定
時吃藥,配合醫護人員吃藥,向個案說明為甚麼要吃這些藥,及藥物的副作
用。比較特別的是發現個案有疑似幻聽跟是幻覺的問題,在照護過程中,藉由
五大層面評估個案的身體、情緒、社會、智能及靈性層面,以此了解個案有哪
些問題,每個病人表現出來的防衛機轉都很不一樣,除了了解各種防衛機轉
外,也要判斷個案目前是甚麼防衛機轉,依照個案的狀況作出適當的護理措
施。
(三)批判性思考能力:
第一周,每天找個時間與個案交談,與個案相處中,都可以間接了解到個案的
問題是甚麼,越來越熟後,問題越來越多,打比方說,我的個案曾經有被害妄
想,雖然目前算穩定,但這幾天偶爾還是會有一些言詞在表達自己很害怕某些
東西,偶爾情緒也會突然不穩,當個案問題一一浮現時,就需要好好思考,應
該先做甚麼,需要怎麼做能夠讓 個案穩定下來,如果說遇到很激動的時候,要
運用甚麼方式來讓個案冷靜,這 些事我覺得需要好好思考的地方。
實習第二三周,發現個案常常會跑去廁所尿尿,因為有助行器的原因,行走也
比較緩慢,有時候會不小心撞到人或是桌椅,易有跌倒或撞到等事件,因此避
免這個情況,就需要待在個案身旁適時攙扶著,也可以為個案提供方向減少誤
撞情形。其次,與個案相處已有一星期了,在這兩周,個案問題一一浮現,常
常主訴有人在說話,偶爾也會自言自語且對空氣說話,疑似幻聽的情形,所以
一定要先搞清楚發生甚麼事情,成因是甚麼,干擾因子是甚麼,之後再適當的
安撫個案,且適時地提供護理措施。
(四)關懷:
在照護個案的過程中,能夠待在身邊陪伴著個案,當個案需要找人說話時,也
能適時地傾聽個案,讓個案表達自己感受,發洩情緒,這樣能間接收集一些資
料,也能順便評估個案心理狀態。
(五)倫理素養:
在照護個案前,我會主動向個案自我介紹,並且先建立良好的治療性關係,在
靠近個案前,會主動與個案打招呼,並且表示自己想陪伴在她身旁,是先尋求
個案意願,執行給藥、各項照護時,能夠向個案解釋目的,讓個案清楚明白,
也能以不傷害個案為原則,注意個案的安全。也能尊重個案的需求,當個案有
需求時,會去解決需求,如:吃飯、裝水、上廁所等。
(六)溝通與合作:
雖然這是實習第一周而已,但是在這幾天的實習過程中,發現了一些問題,有
某些作業是需要大家分工合作,運用到團隊的,但在這幾天觀察下來,也不知
道是不是不熟的原因,還是比較害羞等原因,幾乎大家都是各做各的事情,也
很少在乎相交流,就算是有詢問事情時,也不會正面回答問題,該表達意見時
人也都會消失,這是我覺得我們這梯人都需要改進的地方。
實習第二周,大家逐漸熟悉,同學之間偶爾會互相幫忙,但還是各做各的事
情,很少有一起溝通合作的部分。其次,在病房中,早上給藥時,我能幫忙學
姊裝好水,也能幫忙學姊看著病人服完藥,也能幫忙學姊滴眼藥水、換藥。
實習第三周,有跟著同學們一起團體衛教,以前在學校、社區也有做過團體衛
教的活動,不過這次向病人衛教時,感覺不是特別的有有成效,我覺得無論被
分配到的工作是甚麼,都應該要幫忙其他人分擔事務,要仔細觀察當時教的情
況下,有那裡是需要幫忙的,而不是呆呆地站在那,或是只做自己本份而已,
這樣就失去團隊的意義了。
(七)克盡 職 責性 :
我能每天按照老師規定在早上 0750前到護理站集合準備交班,不遲到早
退,能在老師及學姊要求下如期完成工作 ,如:測量生命徵象、給藥、書寫護
理紀錄、與老師練習交班,單位環境也能了解,如:器具擺放、病房順序。
(八)終身 學 習:
因為是第一周實習,還對個案病況不熟悉,因此下班後會主動去查資料,或是
翻書來找答案,每當遇到不會的問題時,有時會詢問同學,遇到不懂的地方也
會問老師,大部分時間也都是在學姊發藥時在旁幫忙,遇到不會或不懂的地方
也能主動詢問學姊,並且與學姊合作做治療。
實習第二三周,實習還對個案病況不熟悉,因此下班後會主動去查資料,或是
翻書來找答案,每當遇到不會的問題時,有時會詢問同學,遇到不懂的地方也
會問老師,大部分時間也都是在學姊發藥時在旁幫忙,遇到不會或不懂的地方
也能主動詢問學姊,並且與學姊合作做治療。
二、心得
這周是實習得第一周,覺得很大的改變就是精神科病房與內外科病房不同,這
是需要調適的地方,此外,精神科病人算是特殊的組群,在照護上也會有一些
大不同,我認為要的是要先與個案建立良好的治療性關係,有了良好的治療性
關係後,才會拉近與個案的距離,在照護個案的過程中也會更順利,也能間接
地收集到一些資料,也需要有良好的洞察力及統整力,每天的護理評估也很重
要,每個病人每天變化都不一樣,都應逐一的觀察,並且做比較或比對,再針
對問題去做改善,給予適當的護理。
實習的第二周,相比上周與個案關係更近了,在照護過程中比上周更順利,很
特別的是,這周逐漸發現個案的問題(AH),如何觀察個案是否有受到 AH 干擾,
並且了解及評估受干擾因子,再針對個案問題提供個別性的護理等等,都是頭
一次的經驗,在這周也實際與學姊交班,這些讓我覺得很有成就感。
實習到了尾聲,照護的個案是妄想症,住院期間有幻聽的困擾,以妄想症來
說,我認為其最需要的就是建立良好的治療性關係,用簡明、扼要、清晰的言
詞與個案交談,當個案有誇大的言詞,不斷重覆某論述時,不宜用批判的態度
回話,而是要以不批判切溫和態度傾聽,接受其妄想對個案的重要性,同理妄
想所致的痛苦, 讓個案體會到安全及被尊重與接納,再依照個案個別性來擬定
護理目標,協助個案找出問題。其次,個案住院間常有負面的想法,所以要鼓
勵病患表達心想法感受,引導病患且給予正向肯定與鼓勵,增進其自我價值
感,以上這些我覺得特別新鮮,以前在內外科很少看到有精神症狀的病人,在
這次實習中,實際接觸到這些,對我來說是個很特別的經驗。
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臨床選習讀書報告 14683 2023-03-08 14:54:55
一、題目:照顧一位酒精性肝硬化腹水併身體心像改變之護理經驗
二、前言
酒造成的肝病最常見的就是脂肪肝、酒精性肝病,長久之後會變成肝硬化甚至
肝癌!目前台灣肝病(慢性肝炎、肝硬化)的前三名是:B 型肝炎、C 型肝炎與酒
精性肝炎(林欣儀,2006)。依據衛福部死因統計,每年約 13,000 人死於慢性肝
病、肝硬化及肝癌,慢性肝病及肝硬化為全國主要死因的第 9 位,肝癌則為全
國主要癌症死因的第 2 位(衛生福利部國民健康署,2022)。
死亡率排序,110 年十大死因依序為(1)惡性腫瘤(癌症)(2)心臟疾病(3)肺炎
(4)腦血管疾病(5)糖尿病(6)高血壓性疾病(7)事故傷害(8)慢性下呼吸道疾病
(9)腎炎腎病症候群及腎病變(10)慢性肝病及肝硬化。就性別觀察,110 年男性
死亡率均高於女性,其中差異較明顯之死因為慢性肝病及肝硬化男性死亡率為
女性 2.6 倍(衛生福利部,2009)。
本文個案為一位酒精性肝硬化合併腹水患者,因腹水造成身體心像改變,本篇
探討肝硬化併發腹水機轉及身體心項改變相關照護,希望藉由腹水患者常見的
臨床問題,進一步了解此類患者的身心靈變化,予患者指導自我照顧技巧,改
善其生活品質,並提供臨床人員照護之參考。
三、文獻查證
(一)、 酒癮因素及對生理影響
酒癮的成因相當複雜,一如藥物上癮或其他精神心理疾病一樣,常常涉及個人
的,家庭的及社會的種種因泰在内。就文化背景來看,中國人是較注重宗教的
民族,所以常要求惱人之行為要配合周圍的環境,而不贊同以自我爲中心求個
人之偏好與表現,在這種觀念影響下,中國人便較容易滿足於鴉片等藥物之攝
取而非求諸「足以亂性」的酒了(吳潮聰,1981)。
如前面所言,中國人的文化背景影響了中國人的飲酒行爲,在這種觀念下,易
有酒癮的傾向。
肝臟是負責酒精代謝的主要器官,但當大量且慢性的酒精累積,會抑制肝臟內
酵素的活性,進而導致肝細胞受損,受損的肝細胞釋放多種炎症因子,持續的
炎症反應下,最終將發展為肝硬化(吳等,2019)。
過量的酒精可以直接影響破壞神經系統、胃腸道、肝臟、胰 臟、心臟、肌肉和
血液系統。酒癮疾患可以影響任何器官系統。酒癮常見的生理併發症有:胎兒
酒精症候群(fetal alcohol syndrome)、小腦或腦幹退化、抽筋、腸胃炎和潰
瘍、肝病、胰臟炎、心律不整等的假期心臟症候群(holiday heart
syndrome)、骨骼肌病變、貧血、低血糖、痛風等;身體檢查方面:呼吸氣味、
肌肉消瘦、蜘蛛血管瘤、肢體震顫、黃疸、眼球 震顫、肝脾腫大等是常見的病
徵特色(湯等,2009)。
(二)、 肝硬化
1、 定義及病因
肝硬化係肝臟經長期或重複的傷害,引起細胞發炎變性及大量壞死,過度增生
及結節狀肝細胞再生,使組織發生纖維化,造成肝細 胞不可逆的慢性傷害。
造成肝硬化的原因為酒精、膽汁鬱滯、藥物、心臟與代謝的問題或肝臟創傷、
病毒及寄生蟲感染,使肝臟正常的血液和代謝產生變化,屬於一種慢性全身性
疾病(梁等,2013)。由於長期大量飲酒導致大量的乙醇攝入,肝臟細胞病變,
形成脂肪肝,進而進展為酒精性肝炎、肝細胞纖維化至肝硬化(蘇等,2018)。
肝硬化常見的致病原因爲酒精、病毒、膽汁鬱滯、心臟與代謝問題、遺傳性
病、藥物、寄生蟲等。在西方國家,長期酗酒是引起肝硬化的主因;在台灣地
區則是慢性 B 型肝炎與慢性 C 型肝炎(鄭秀容,2004)。
2、分級
肝硬化嚴重度之分級早期由 Child-Turco 悅提出,經 Pugh 等修訂後,稱為
ChildPugh 分級。其分類的方法,以病人的血中 膽色素、血漿蛋白、凝血晦原
時間以及病 恩腹水及肝腦昏迷嚴重程度等 項指標來言十分,計分方式如表 1
所示。分級依據:五項指標得分之總和:
1. ChildA: 5-7 分,為肝硬化初期,預後與正常人相同
2. Child B: 8-10 分,則屬於為肝硬化中期
3. Child C :11-15 分,則屬於'為肝硬化末期,預後最差。
資料來源: 鄭秀容(2004) .肝硬化病人之臨床護理問題.榮總護理,21(2),
189
3、臨床表徵
肝硬化早期通常沒有症狀,出現症狀時,表示肝臟已逐漸不能維持正常之肝功
能。初期症狀有因自主系統異常引起胃排空變慢而造成噁心、嘔吐,因肝臟無
法分解唯激素等質爾蒙而造成男性女乳化、睪丸萎縮、陰毛滅少等症狀,因無
法代謝脂昉或吸收脂溶性維生素而導致營養不良、腹瀉,此外還有食慾減退、
消瘦、易疲倦、皮膚癢、黄疸、感染、出血傾向以及藥物不耐等(鄭秀容,
2004)。末期肝硬化患者最常見的合併症包括:食道靜脈曲張、腹水、肝衰竭合
併肝性腦病變,及肝腎症候群,其中以腹水為最常見 (梁倞玲,2013) 。
(三)、腹水
1、 機轉
由於肝硬化會使門靜脈血逆流,增加肝臟血流通過時的阻力,造成門脈高壓情
形, 這樣的現象就是在肝硬化的患者中最常見的併發症,也就是腹水的產生。
其機轉乃因門脈高壓促使體内分泌血管擴張因子(如一氧化氮、升醣激素等),
致使臟器動脈血管擴張、周邊血管阻力降低、通透性增加,導致有效血流量及
腎臟血流不足,身體血壓降低,邃引起交感神經興奮,刺激腎素一血管收縮素
一醚固醇(Renin-Angiotensin-Aldosterone)系統活化,使 Al-dosterone 作用
亢進而造成鈉與水的貯留(鄭秀容,2004)。
RAAS、交感神經系統 (sympathetie nervous systcm. SNS) 及抗利尿激素
(antidiuretic hormone, ADH) 增加活化,導致鈉及水份的儲留增加、腎臟血
管阻力增加及周邊血管阻力增加(蔡麗紅 2006)。腹水形成主要關鍵爲有效血流
量滅少,引起鈉及水份的滯留而形成腹水。
2、 治療及護理
腹水是末期肝硬化的指標,除外觀逐漸改變、腹部緊繃不適、行動不便外,因
水份沿著橫膈裂縫向上流入肋膜腔導致肋膜積液,產生呼吸困難情形。常見臨
床處置包含利尿劑,當使用利尿劑效果不彰時可行腹腔放液術能立刻緩解症
狀(蘇等,2018)。
治療腹水治療方式有:腹水放液術、腹膜-靜脈分流術、經頸靜脈肝 門靜脈-循
環支架分流術。其中腹水放液術為大量腹水治療之最佳選擇,學者指出單次 4
至 6 公升的腹水放液術是一種安全的腹水消除法,其重要性在於它是診斷腹水
成因最快最便宜的方法,亦可檢測是否有腹水感染(林、劉,2006)。
在做完腹腔放液後須注意體液電解質平衡,監測生命徵象,觀察有無血壓降
低、脈搏變快或皮膚蒼白的現象,並量體重與腹圍,以便與治療後比較;
衛教病人日常生活飲食採低鈉、高熱量、適量蛋白質飲,一天鹽攝取量為 3~5
公克,每天均衡攝取六大類食物,少量多餐。
肝性腹水的治療除低鈉飲食外常配合利尿劑使用,研究顯示單獨使用低鈉飲食
僅有 10% 以下的患者可降低腹水,臨床上第一線使用之利尿劑 Spironolactone
亦常合併 furosemide 以達最佳效果(梁等,2013)。
當腹水已造成影響,首先予病患臥床休息及限鈉飲食,護理人員可提供衛教
以增加病患及家屬對低鈉飲食的認識,尤其對於進食低鈉飲食的目的、食物的
選擇、替代調味品之運用、烹調方法之改進,以減低治療飲食所造成日常生
活的影響。再者予利尿劑治療時,需注意觀察並記錄每日體重、腹圍、皮膚彈
性、輸入出量的變化,密切監測生化檢驗數據,以監測體液電解質的平衡(林
劉,2006)。
(四)、 身體心像改變概念及護理
所謂身體心像是個人對自己身體特徵的主觀判斷, 其受到心理及生理層面的影
響, 而社會文化之個人背景因素亦造成身體意象的認知差異。身體心像為「在
個人腦海中呈現出的身體影像」;它包含綜合神經感覺系統、心理及社會三個層
面,為個人對自己外表、身材、結構 所賦予的意義,是過與社會持續互動的結
果(梁等,2013)。身體心像的形成是不斷學習的一種過程, 並且中樞神經系
統、心理和社會的成熟是身體心像 形成的學習歷程中最重要的要素, 因此身
體心像亦是綜合經感覺系統、心理及社會三個層面,經由感覺和經驗交互作用
的結果,也就是 說個人對自己外表、身材、結構的看法以及所賦予之意義是透
過與社會持續互動的結果將身體心像詮釋為是對自己身體的概念,形成於開始
觀察及比較自己與他人。這種自我概念貫穿整個生命歷程,會持續一直改變,
無論是正向或負向都影響一個人的心理層面 (詹等,2011) 。
應提供開放式的問題, 鼓勵其表達對身體心像改變的感受,並誘導患者發問
關於本身健康、治療及病情進展,使患者及家屬能充份了解,醫護人員應耐心
傾聽, 給予情緒支持,避免負向的責備與批評,介紹相同疾病的個案,促使
患者能坦然面對疾病, 接受自己身體的改變,與他人維持和諧關係, 避免造
成自暴自棄、高依賴性及拒絕人際互動等退化行為發生 (梁等,2013)。
四、結論
本文描述一位酒精性肝硬化合併腹水患者,因腹水造成身體心像改變,護理期
間依病患狀況接受各種檢查、治療,針對腹水的治療有臥床休息、採低鈉飲
食,並且衛教營養的攝取、監測攝入與輸入量、利尿劑治療,維持體液電解質
的平衡、每天測量體重及腹圍、維持皮膚完整性、腹腔放液術等,預防感染的
發生。肝硬化患者常因合併症的出現,導致身體外觀及功能改變,間接產生對
自我負面想法,因而封閉自己,引起社交退縮等問題,因此,面對此類病患須
運用同理心傾聽,主動關懷及陪伴等技巧,鼓勵表達心理感受及所擔心之事,
減少因身體心像改變所造成的焦慮及恐懼,並與患者討論對其想法,正視身體
外之改變,且不做批判,適時給予協助及心理支持,協助解決焦慮及恐懼,增
加病患自信心。由於個案是獨居,經濟條件不理想,且有喜歡喝酒的習慣,因
此,出院後對自我照方面須加強,使個案恢復日常生活功能、降低依賴程度、
重建正向的自我概念,建議醫院可照會出院團隊,聯絡個管師協助個案返家後
的照護,針對患者疾病追蹤、回診等計畫,提供諮詢服務等,使患者得到完善
照護;也可請社工家庭或電話訪視,評估患者有無須需要協助幫忙,也可了解
返家後的自我照顧情形。
此護理經驗可提供臨床護生在照顧肝硬化合併腹水病患時,其生理及心理層面
照護,提供良好的護理指導及措施,增加病患自我照顧能力,使個案受到良好
的照護,提升日常生活品質。
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