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兒科個案報告 10588 2017-02-07 11:21:08
聖母醫護管理專科學校 護理科實習作業
摘要
本文是描述一位學齡前期黴漿菌肺炎併急性中耳炎感染的護理經驗，護理期間為2016年11月29日至2016年12月05日，護生於個案住院期間，以家庭為中心，經由直接照護、觀察、身體評估、傾聽、非結構性的與個案會談以及病歷查閱等方式收集個案資料，運用生理、心理、發展、社會進行整體性護理評估，並加以歸納分析，評估後發現個案有體溫過高/與急性中耳炎感染有關、呼吸道清除功能失效/因黴漿菌肺炎導致與痰液量多有關主要的健康問題，針對健康問題於照護期間除配合醫囑及治療外，鼓勵家屬一同參與照護，提供個別化的護理措施，例如，體溫過高的照護有減少被蓋、調整室溫、多喝溫水、溫水拭浴、保持安靜不吵鬧的環境等，呼吸道清除功能失效的照護有蒸氣吸入、姿位引流、叩擊背部、少吃甜食、多喝溫水等，因此在護理過程中，護生扮演著支持、照護以及教導的角色，藉由良好的治療性人際關係、角色扮演、治療性遊戲、繪畫等方式協助個案面對住院焦慮情緒。透過護理活動，衛教個案家屬發燒時以及背部叩擊技巧以提供個別性指導，進而給予合適之護理照護與心理上支持，希望個案能藉由護生提供的護理措施，有效改善個案目前的護理問題，也期望此篇個案報告對於往後有關上呼吸道感染導致黴漿菌肺炎合併急性中耳炎孩童照護上有所幫助。
關鍵詞: 黴漿菌肺炎、急性中耳炎、體溫過高
壹、前言：
秋冬之際，季節轉換、溫差明顯，各種病原體活性逐漸增強，人與人之間在密閉的室內裡頻繁的接觸，若一不注意，兒童很容易因感冒而併發中耳炎，尤其是小朋友，一方面因為免疫力尚未成熟，一方面衛生習慣不佳，特別容易反覆感染上呼吸道的疾病，造成家長們的困擾。
上呼吸道感染佔所有病童就醫原因的一半，較嚴重的呼吸道疾病約30%需要住院治療，其中肺炎是2007年台灣地區1-14歲少年主要死因第五位。根據流行病學的研究顯示，男性較為女性常見，1歲以前的嬰幼兒，約有 60%以上感染過中耳炎；3 歲以前則高達 80%以上的兒童會有中耳炎病史；6 歲以前，則幾乎所有的兒童都至少感染過一次中耳炎，中耳炎幾乎已成幼兒國民病 (陳、方、林，2015) 。
本文主要是探討一位4歲學齡前期女孩因上呼吸道感染，咳嗽約有一個月、輕微流鼻涕，再加上發燒，故入院進行進一步檢查及治療，住院期間雖已用抗生素治療，但仍有著發燒的情形和清除痰液分泌物功能失效的問題，故引發護生想照顧此個案的動機。
貳、文獻查證
一 、上呼吸道感染
上呼吸道感染是指發生在上呼吸道的急性感染，位置可以在鼻腔、鼻竇、咽頭和喉嚨。上呼吸道感染包括普通感冒、流行性感冒、鼻咽炎、扁桃腺炎及喉炎等。感染的病原體是以病毒為主，常見的包括鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道細胞融合病毒、副流行性感冒病毒、流行性感冒病毒、腺病毒等，其它如黴漿菌、披衣菌非典型細菌也可造成呼吸道感染，導致較長時間的咳嗽甚至肺炎，且還會合併不同的症狀，較常見的是流鼻水、鼻塞、咳嗽、喉嚨痛，乃至全身症狀，如倦怠、全身酸痛、頭痛或發燒等。上呼吸道感染的病徵通常會持續7-10日，大多在1-2週內逐漸痊癒，但也有可能要更長時間康復。 上呼吸道感染的病毒至少有一百多種，。每年12月至次年3、4月份，感冒是病人求診最常見的原因，雖只是簡單的呼吸道感染，偶而也可能引起身體每個器官嚴重的併發症。傳染途徑主要是飛沫傳染，感冒病毒在口鼻分泌物中經由咳嗽或打噴嚏的方式傳播，手如果接觸到環境中的口鼻分泌物，鼻子癢時用手去摸眼睛或挖鼻孔，就可能把病毒帶入而感染。由於繼發細菌入侵，感冒可能併發以下等疾病：1.中耳炎2.鼻竇炎3.細支氣管炎和支氣管炎4.肺炎5.誘發氣喘發作6.腦膜炎 (張、蔡，2009) 。
二、黴漿菌肺炎介紹
黴漿菌共有五種，而肺炎黴漿菌是唯一會感染人類的，是造成學齡兒童及年輕的成人呼吸道感染的主要原因之一。黴漿菌肺炎長年發生但多發生於秋冬或冬春季節，好發年齡為10歲左右，5~15歲者佔病例數的三分之二。黴漿菌肺炎的潛伏期約為2~3週，起病緩慢先有感冒等症狀，兩三天後逐漸加重。通常在兩歲以前的感染並不常見，感染最高峰年紀就是在學齡兒童階段。感染的途徑是經由呼吸道飛沫傳染。臨床症狀以支氣管肺炎為主，特色是會頭痛、疲倦、發燒(體溫通常升至38~39度且持續十天後下降)、喉嚨痛，然後慢慢進展到下呼吸道症狀，包括咳嗽及聲音沙啞。在一周左右的感染期中咳嗽會加重，然後所有症狀在兩週內痊癒。在身體檢查中，呼吸音會有囉音的表現，如果疾病嚴重，可能會出現發燒或是喘的現象。肺炎的表現可能是間質性或是支氣管肺炎，最常影響雙側下葉（蔣、林、江，2010，張，1992）。
三、呼吸道感染治療
胸腔物理治療包括噴霧治療、姿位引流、胸壁叩擊以引導病童咳嗽，以震動附著於胸腔內之痰液）因學齡前期病童無法有效咳嗽，故常使用噴霧治療、胸腔物理治療等方式，以協助病童排出痰液 (林，2010)。呼吸道感染多以症狀治療為主，包括：
1.藥物治療:
(1)怯痰劑:改善痰液黏稠度、彈性、表面張力等，減少黏液滯留以增加清除效率。
(2)抗生素:改善發炎反應。
(3)支氣管擴張劑:增進纖毛層清痰功能，並增加痰液及黏液移動速度。
(4)止咳劑:減輕因頻咳造成的不安。
2.胸腔物理治療:
(1)噴霧治療:經由噴霧器提供10u以細小顆粒狀之氣霧進入小支氣管，隨著深吸送至下呼吸道，以濕潤呼吸道黏膜，稀釋呼吸道黏液及分泌物，在依醫囑加入怯痰劑或0.45%氯化鈉降低痰液的黏滯性，使痰液容易排出，溫或涼的噴霧能減輕呼吸道不適，且潮濕吸入的空氣可減緩黏膜發炎，改善纖毛運送能力，使痰液排除。
(2)水合作用:鼓勵病童多取水分以稀釋痰液。
(3)姿位引流:將痰液多的部位擺於高位，使痰液由細小支氣管藉由地心引力的原理排至氣管。
(4)叩擊：與姿位引流同步進行，手成杯狀，以手腕的力量垂直叩擊，利用空氣產生震動，以震落於支氣管壁上之黏液。
(5)注意在執行胸腔物理治療過程中應觀察病童有無呼吸費力徵象，且於進食前後一小時勿行胸腔物理治療，避免拍打於腰部以下、骨突處及脊椎，且應先拍患側再拍健側，整個過程為約15-20分鐘 (林，2010) 。
3.飲食方面:鼓勵攝取足夠的水分，可濕化痰液，促進痰液排出，不可吃甜食，因為吃甜食會增加痰液的產生。
4.教導有效深呼吸、咳嗽，如:吹風車、吹氣球、吹白紙等，促進肺擴張，以利痰液的咳出。
四、急性中耳炎介紹
所謂中耳炎，顧名思義就是指中耳腔發炎，因細菌、病毒的感染而造成的中耳感染狀態。好發的季節在春秋兩季，好發年齡為二至五歲的孩童。依症狀與發作時間的長短，可區分為急性中耳炎、積液性中耳炎（中耳積水）與慢性中耳炎等。小朋友罹患急性中耳炎大多與上呼吸道感染有關，其致病機轉主要是上呼吸道的病毒感染，因為就生長與發育而言，嬰幼兒及兒童的耳咽管較為水平、短與寬，黏膜纖毛的免疫與排泄功能也尚未成熟，因此，容易在上呼吸道感染、鼻竇炎或過敏性鼻炎發作時，由於鼻塞、呼吸道腫脹、分泌物增加等因素，造成鼻涕倒流，鼻咽部的細菌病毒經耳咽管逆流至中耳腔，就可能造成感染。兒童急性中耳炎的臨床表現包括有耳痛、聽力障礙、發燒、哭鬧不安、一直抓耳朵等，由於急性中耳炎的病原大多是細菌，故主要是抗生素為主，一個療程需7-14天，另外可同時給予止痛退燒藥、去充血劑及抗組織胺來解除小朋友疼痛、發燒及鼻炎症狀 (陳、方、幸，2013) 。
五、體溫過高
發燒被定義為人體因致熱源導致下視丘的體溫調節中樞重新設定較高的溫度點，使體溫高於正常範圍稱之（Mackowiak, 1998）。而何謂正常體溫？1868年Carl Wunderlich醫師，藉由水銀體溫計反覆測量並記錄25,000位病人之腋溫，而定義人體正常體溫為37℃，且設定38℃為正常體溫的上限，意即體溫高於38℃稱之為發燒。(王、黃，2008)
發燒處理：護理重點有：(1)當孩童發燒時，定時量體溫並做記錄其變化情形；同時保持室內通風，調整室溫維持至24-26℃；並除去緊身與厚重衣物；(2)體溫超過39℃時，可提供全身溫水拭浴，並鼓勵多攝取溫開水，避免產生脫水情況(施、劉、楊、黃，2003)。
參、護理過程
一、個案基本資料
收案日期： 105/11/29
個案姓名： 莊○晴
性 別： 女
年 齡： 4歲4個月
入院身高： 104公分
入院體重： 14公斤
入院日期： 105/11/28
入院診斷： AOM:Acute Otitis Media(急性中耳炎)
護理期間： 105/11/29-105/12/05
1.此次發病經過:
Informat:mother
This 4-year 4 month old girl was admitted because cough ＆ rhinorrhea for weeks on＆ off,fever today. According to the mother statement patient had cough ＆ rhinorrhea for weeks on＆ off despite consult LMD＆our OPD clinic, because of bilateral AOM under curam use, cough ＆ rhinorrhea still with fever today prior to admission,she was brought to ER clinic for consult ＆ admitted for further evaluation ＆management.
描述者:媽媽
這個四歲四個月大的女孩因為咳嗽和流鼻水陸續幾個禮拜，今日發燒故入院。根據母親陳述病人咳嗽和流鼻水斷續有幾個星期，有去過外院和本院門診看診，由於雙耳急性中耳炎在curam的使用下，今天入院前咳嗽及流鼻水仍然有發燒，她被帶到急診建議入院做進一步評估和處置。
2.過去疾病診斷名稱及發病時間:
Allergy History: Food(none) Drug(none)過敏史:食物(無) 藥物(無)
Immunization History: complete疫苗接種史:已完成
Natal History: no complication出生史:無併發症(-)近一個月旅遊史
Hospitalization History: 住院病史:
103/02/08-103/02/13 Bronchopneumonia,Bilateral(雙側支氣管肺炎)
103/02/18-103/02/25 Bronchopneumonia,Bilateral,Acute otitis media,Bilateral(雙側支氣管肺炎、雙側急性中耳炎)
103/06/05-103/06/10 Bronchopneumonia,Bilateral(雙側支氣管肺炎)
104/01/16-104/01/19 Herpetic gingivostomatitis with dehydration(皰疹性齦口炎合併脫水)
3.家族史及家庭樹:
4.目前治療＆醫囑:
日期 目前治療醫囑 翻譯 原因及目的
11/28 0920
=on PAR:兒科常規 → 依單位常規作疾病診斷檢查，如血液檢查、尿液分析，糞便檢查……等。
=V/S陳菁兒 主治醫師陳菁兒醫師 → 因陳醫師專長是一般兒科(包括發燒、支氣管炎、腹瀉)及兒童健檢。
=Impression:Acute otitis media:臆斷:急性中耳炎 → 因個案為為上呼吸道感染導致黴漿菌肺炎，而兒童的耳咽管是屬於短、寬、直，故細菌病毒亦藉由此造成急性中耳炎感染。
=Indofen 8c.c. Q6H PRN if BT＞38.5℃:當體溫大於38.5℃，每六小時需要時予舒抑痛口服懸液 8ml一次 → 控制體溫，避免體溫上升。
=Throat swab,U/A:喉頭培養，尿液分析 → 找尋發燒感染的其他原因，已確立診斷。
11/30 0900
=Urine for pneumonia Ag st:尿液中肺炎抗原檢驗立即 → 找尋發燒感染的其他原因，已確立診斷。
= Mycoplasma IgM st:肺炎黴漿菌抗體IgM 立即 → 找尋發燒感染的其他原因，已確立診斷。
5.檢查、檢驗報告及藥物使用及治療情形
(1)血液檢查
日期:11/28
項目:CRE肌酸酐
結果:0.4mg/dl↓
正常值:0.7~1.2mg/dl
臨床意義之分析:
檢驗目的:可知腎臟功能是否良好，是尿毒症的參考指標。↓：較無臨床意義，僅可能減少於肌肉萎縮症等。
可能是因為個案發燒，新陳代謝較為旺盛，以至於有脫水現象，故CRE偏低。
日期:11/28
項目:CRP C-反應蛋白
結果:2.2mg/dl↑
正常值:<0-0.8mg/dl
臨床意義之分析:
檢驗目的: C-反應蛋白是一種由肝臟生成的特殊蛋白，因為對肺炎球菌的 C 多醣體會有反應，所以叫做 C-反應蛋白。原本只是當做發炎的指標，當體內有:急性炎症、細菌感染、組織的破壞、惡性腫瘍時，很快就會出現，而治癒時，又很快就消失，是一種急性期反應蛋白
因個案急性中耳炎，有發燒的症狀，故C-反應蛋白偏高。
日期:11/28
項目:WBC白血球
結果: 16.8010*3/ul↑
正常值:4-1110*3/ul
臨床意義之分析:
檢驗目的:白血球值過高可能是身體感染發炎或白血病、組織壞死等。↑：白血球增多症、細菌感染、炎症反應、白血症、外傷、藥物。
因個案急性中耳炎，有發燒的症狀，表示體內正在發炎感染中，故WBC偏高。
日期:11/28
項目:Band帶狀核嗜中性白血球
結果: 7.0％↑
正常值:0-1％
臨床意義之分析:
檢驗目的: 為正常血液中最年輕的顆粒性球。↑：急性細菌性感染、感染預後不良。
因個案急性中耳炎，有發燒的症狀，表示體內正在發炎感染中，故Band偏高。
日期:11/28
項目:Eosinophil嗜酸性白血球
結果:0.0％↓
正常值:0.5-6%
臨床意義之分析:
檢驗目的: 專門對抗寄生蟲及黴菌，可引發過敏。↓：休克、腎上腺皮質激素增加、流行性感冒、重症感染。
因個案正處於感染階段，有炎症的反應，故Eosinophil偏低。
日期:11/28
項目:Lymphocyte淋巴球
結果:12.0％↓
正常值:20-45％
臨床意義之分析:
檢驗目的: 可分為能產生抗體參與體液性反應的B細胞及參與細胞性防禦T細胞，只要攻擊癌細胞和被病毒感染細胞，在人體中被認為是重要的疾病監視員。↓：細菌感染、免疫不全症候群、淋巴循環缺損。
因個案正處於感染階段，有炎症的反應，故Lymphocyte偏低。
日期:11/30
項目:Mycoplasma IgM肺炎黴漿菌抗體
結果:Positive
正常值:Negative
臨床意義之分析:
檢驗目的:Mycoplasma penumonia是造成兒童及青少年非典型肺炎的主要原因之ㄧ，其發生率佔所有肺炎的30%以上。Mycoplasma pneumonia IgM是感染早期出現的一種抗體，約在感染後4-12週會消失，可作為近期或正在感染的指標。
因個案上呼吸道感染，導致黴漿菌肺炎，故Mycoplasma(+)。
(2)尿液檢查
日期 項目 結果 正常值 臨床意義之分析
11/29 Urine sp.g 1.005 1.010-1.030 → 正常
11/29 PH 6.0 5.0-8.0 → 正常
11/29 Uro 0.1 ≦ 1.5 mg/dL → 正常
11/29 RBC 0-2 0-2/HPF → 正常
11/29 WBC 0-2 0-2/HPF → 正常
11/29 Epithelial 0-2 0-2/HPF → 正常
11/29 color yellow yellow → 正常
11/29 Clarity clear clear → 正常
(3)影像學檢查
日期 檢查名稱 檢查報告 臨床意義之分析
12/01 放射chest PA 一般放射檢查胸部x光(由後→前)
Findings and Impression:
* The chest Film shows mild increased lung markingson both sides,borderline heart size impressed.
* prominent bilateral hilar shadows andinfiltrations LLL impressed,R/O bronchiolitis or bronchopneumonia,please correlate with clinical symptoms and signs
* scoliosis or positioning related of the patientcorrelate with clinically is advised.
發現及診斷:
* X光片呈現雙側肺部紋路增加，心臟大小達臨界值。
* 雙側肺門陰影顯著及左下肺浸潤，疑似細支氣管炎或支氣管肺炎，請配合臨床症狀及徵兆。
* 脊柱側彎或病人姿勢關係建議進一步跟臨床比較。藉由X光透視胸腔，於底片上成影，藉由底片以偵測胸部是否有病變，如：心臟肥大、主動脈弓突出、肺結核、肺氣腫、肺腫瘤、肺紋路增加、氣胸、支氣管擴張症及縱膈腔和胸廓骨骼疾病的診斷。
(4)特殊檢體採樣報告
1.喉頭培養檢查結果: No pathogens was isolated. (喉頭培養中沒有病原體，故不須隔離)
2.血液培養檢查結果: No growth in 5 days. (這五天中，血液無細菌生長)
(5)藥物使用
使用日期:11/28~12/05
藥名/途逕/時間劑量:5％ 0.33％ G/S 1000ml/QD/IVD)
醫囑翻譯: 5％葡萄糖0.33％食鹽水1000ml一瓶 每日 靜脈輸注給予
作用及機轉:補充體液、電解質。
副作用:水腫、水中毒
用藥目的:補充個案的水分及電解質。
使用日期:11/28~12/05
藥名/途逕/時間劑量:Curam (600mg/Q8H/IVD)
醫囑翻譯:青黴素抗生素 600mg每八小時一次 靜脈滴注給予
作用及機轉:第二代青黴素抗生素，抑制細菌細胞壁之合成。
副作用:過敏反應、腹瀉、消化不良
用藥目的:因個案急性中耳炎感染，身體正處於發炎階段，故予抗生素控制感染。
使用日期:11/28~12/05
藥名/途逕/時間劑量:0.45％ Saline (0.1袋/Q8H/IVD)
醫囑翻譯: 0.45％滴沙林注射液0.1袋 每八小時一次 靜脈滴注給予
作用及機轉:手術或其他疾患之水分、電解質及營養的補給。
副作用:水腫、水中毒
用藥目的:因Curam需搭配0.45％Saline 稀釋。
使用日期:11/28~11/30
藥名/途逕/時間劑量:Secorine syrup (5ml/QID/PO)
醫囑翻譯:息咳寧糖漿 5ml每日四次 口服
作用及機轉:
止咳劑，1.Methylephedrine對氣管炎和支氣管炎有止咳解痙等支氣管擴張作用，亦能解除充血性支氣管炎。
2.Chlorpheniramine為具抗過敏作用之抗組織胺劑，吸收快、作用迅速且副作用極低。
3.Glyceryl guaiacolate是療效卓著的祛痰劑，可使呼吸道濃稠的黏液減低表面張力，吸收水分，潤濕氣管，去除黏膜刺激，使濃痰變稀薄而易於喀出，並且可以減少咳嗽次數。故本劑有助於氣管炎、感冒及咽喉炎等引起咳嗽之喀痰。
副作用:頭暈、耳鳴食慾不振、噁心嘔吐
用藥目的:因個案晚上一直咳嗽，以至於睡不好故予此藥可止咳，也可擴張支氣管，促進呼吸道的通暢。
*11/30 0900DC Secorine停止息咳寧糖漿 → 11/30因個案咳嗽已有較緩解，經醫師評估後，予停藥。
使用日期:11/28~12/05
藥名/途逕/時間劑量: Cypromin (4.5ml/QID/PO)
醫囑翻譯:希普利敏液4.5ml每日四次 口服
作用及機轉:抗組織胺、抗過敏，及緩解鼻塞、流鼻水的症狀。本藥具有抗乙醯膽鹼和鎮靜的功能，為 Serotonin 及組織胺的拮抗劑，對一般之過敏反應有療效。
副作用:眩暈、嗜睡、發疹、口渴、刺激食慾
用藥目的:因個案有流鼻涕及鼻塞的現象，故予此藥緩解鼻塞的不適及改善流鼻水等感冒症狀。
使用日期:11/28~12/04
藥名/途逕/時間劑量:ACT Anti-phen(8ml/QID/PO)
醫囑翻譯:安佳熱糖漿 8ml每日四次 口服
作用及機轉:非阿斯匹靈解熱鎮痛劑，能夠提昇疼痛的閾值，並能減少從下視丘之體溫控制中樞傳出的交感神經衝動，還具有輕微的抗利尿作用。
副作用:皮疹、肝指數上升、噁心、嘔吐
用藥目的: 1.因個案發燒，故予此藥以控制體溫過高。2.因個案雙耳中耳炎，有主訴疼痛的情形，故予此藥緩解疼痛不適。
使用日期:11/28~12/05
藥名/途逕/時間劑量:Actein (0.5包/ QID/PO)
醫囑翻譯:愛克痰 半包 每日四次 口服
作用及機轉:痰液溶解劑天然氨基酸之誘導體，可使類粘蛋白產生分解作用，迅速將喀痰的粘度降低。
副作用:胃部副作用、過敏
用藥目的:因個案痰液量多，故予此藥，稀釋呼吸道黏膜分泌物的黏稠性。
使用日期:11/29~12/05
藥名/途逕/時間劑量:Otozambon(3gtt/TID AU)
醫囑翻譯: 耳多贊邦點耳液劑 3滴 一天三次 雙耳
作用及機轉:耳滴劑能消炎、解除疼痛及化膿。
副作用:要與留意此劑所含 neomycin之會引起過敏現之可能性。
用藥目的: 因個案雙耳急性中耳炎，故給予耳滴劑，緩解疼痛及消炎 。
使用日期:11/30~12/05
藥名/途逕/時間劑量:Albuterol(3ml/QID/PO)
醫囑翻譯:硫酸舒喘靈3ml每日四次 口服
作用及機轉:beta交感神經興奮類的支氣管擴張劑作用於支氣管的肌肉細胞，使支氣管能放鬆而擴張開來，讓更多的空氣進入肺部，幫助病人呼吸，此藥也能紓解氣喘、支氣管發炎及肺氣腫所引起的呼吸困難。
副作用:心悸、頭暈目眩、肌肉顫抖
用藥目的: 讓個案支氣管擴張，以利痰液排出。
使用日期:11/30~12/05
藥名/途逕/時間劑量:Miyarisan0.5包/BID/PO)
醫囑翻譯: 妙利散 0.5包每日二次 口服
作用及機轉:整腸活性益生菌具整腸作用，含酪酸菌具芽孢，有耐熱耐酸之特性。
副作用:消化不良、下痢
用藥目的:因個案主訴腹部不舒服，經叩診後，發覺腹部脹氣，與個案母親討論後決定自費購買益生菌，重整腸道，以減輕脹氣。
*12/01 Miyarisan改(1PK TID/PO)12/1妙利散改 1包每日三次 口服12/1主訴拉肚子，故醫師將此藥改成每天三次，一次服用一包。
使用日期:11/30~12/02
藥名/途逕/時間劑量:Zithromax(5c.c./QD/PO)
醫囑翻譯: 日舒懸液用粉 5c.c.每日一次 口服
作用及機轉:巨環類抗生素，能抑制細菌蛋白質的產生，使細菌無法正常生長與繁殖，因而造成細菌死亡。
副作用:皮疹、心悸、呼吸困難
用藥目的:因個案上呼吸道感染，造成黴漿菌肺炎，故予此藥，阻止細菌繁殖。
使用日期:12/01~12/02
藥名/途逕/時間劑量:Wempty (5c.c./QID/PO)
醫囑翻譯:胃利空懸液劑 5c.c.每日四次 口服
作用及機轉:止吐劑，為多巴胺拮抗劑，可阻斷D1及D2接受體，作用於周邊及後腦血障壁外之化學體接受體刺激區，故具促進胃腸道平滑肌活動及止吐之作用。
副作用:口乾、乳腺痛、暫時性皮疹或搔癢、頭痛、腸胃不適、腹瀉、嗜睡
用藥目的:因個案11/30有嘔吐2次，故給予止吐藥。
*12/02 0900DC Wempty 停止胃利空懸液劑，因個案嘔吐情形已有較改善，經醫師評估後，予停藥。
使用日期:12/1~12/04
藥名/途逕/時間劑量:Bisolven (1c.c./QID/INH)
醫囑翻譯: 氣舒痰液 1c.c.每日四次 吸入
作用及機轉:化痰藥，促進支氣管漿液分泌增加，並分解濃痰。
副作用:劇咳、痰液增多
用藥目的:因個案痰液量多，故予蒸氣吸入的方式，使濃稠的痰液稀釋化，較易被排出。
2.護理評估：
一、生理層面：
(一) 一般外觀與狀況：
身高104公分，身高生長曲線百分位為50-85％，體重14公斤，體重生長曲線百分位為3-15％，計算身體質項指數BMI為12.94，正常值為18.5≦BMI<24，結果評值為正常。頭圍50公分，胸圍54公分，喜歡幻想，富想像力，好模仿成人行為，並分擔成人活動。人格表現為不怕生很愛玩，媽媽表示家中無任何兄弟姊妹，平時都能自己在一旁玩，住院期間，觀察到個案會在床上自己一個人玩積木、扮家家酒等遊戲，媽媽和奶奶則在一旁陪伴，主要表達並非疊字，能說出句子來表達。 心尖脈114次/分，呼吸24次/分，心音明顯且規律無任何心雜音，個案因有鼻塞的症狀，故呼吸有些微費力。疫苗皆已接種完畢，流感尚未施打，媽媽訴因個案一直不舒服，所以都沒機會帶她去打。母親生產方式為自然產，妊娠週期為37+1 週，生產時無任何情況及特殊情形。
(二) 皮膚：
11/28晚上19:30由急診進入，體溫38.7℃，媽媽說在家已有吃退燒藥，膚色紅潤柔軟，皮膚飽和度佳有彈性，身體四肢發熱，皮膚完整，無紅臀、皮膚疹、壓瘡、水腫、斑點、破皮、疤痕、粟粒疹，胎記在左手臂上，約3*2公分。靜脈留置針於右手背，無發紅、腫脹、疼痛感。
(以下為照顧期間體溫異常數值)
11/30凌晨02:43，體溫39.6℃，依醫囑需要時給予idofen 8ml，於04:57時體溫降至37.9℃，早上09:40，媽媽:「我摸晴晴的臉好燙喔！可能又發燒了...。」、「凌晨的時候也有發燒。」，體溫39.6℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分，兩頰潮紅，四肢末梢冰冷，依醫囑給予常規藥物 (anti-phen 8ml QID PO)後，於12:50體溫降至37.5℃，下午15:20時，體溫38.5℃，依醫囑需要時給予idofen 8ml， 於18:19降至36.7℃。12/01凌晨00:46，體溫38.9℃，依醫囑需要時給予idofen 8ml，於02:58時體溫降至37.1℃，早上07:15，體溫38.4℃，依醫囑需要時給予idofen 8ml，早上08:28，媽媽:「可不可以來幫我看一下，她好像一直在發抖，是不是又快發燒了？」、「凌晨快一點時，燒到38.9℃，那時護理師有給藥水，就退燒了，但過沒多久，大約6.7點的時候吧，又燒了，護理師有給我藥水要晴晴喝，整晚晴晴一直哭，所以我跟她都沒睡好。」，體溫39.1℃，心尖脈128次/分，呼吸30次/分，主訴很冷，身體不斷發抖，四肢冰冷，表情皺眉，痛苦的樣子，給予常規藥物(anti-phen 8ml QID PO)後， 09:53時，體溫降至37.5℃，躺在床上，看起來疲倦的樣子，媽媽及奶奶在一旁陪伴中。
12/02凌晨00:19時，體溫39.6℃，大夜班內無使用退燒藥物，但個案媽媽說有使用退熱貼，故於01:16時，體溫降至37.8℃，之後整天體溫皆在正常範圍內(36.8～37.6℃)。12/03～12/05個案體溫皆維持在正常範圍內(36.0～37.4℃)此項評估中，因個案黴漿菌肺炎感染，身體正處在發炎感染階段的關係，有體溫過高的現象，故護理問題＃1為體溫過高/與急性中耳炎感染有關。
(三) 頭部：
個案意識狀態清醒，E4V5M6，可自動睜開眼睛，可遵從指令做出動作，也可清楚說出人時地物等，頭形為圓形，左右對稱，前後囟門皆已關閉，無凹陷和凸起的情形，也無產瘤和頭顱血腫。
(四) 眼睛：
眼睛、眼瞼、眉毛外觀皆為對稱，睫毛分布正常，眼球清晰無混濁，鞏膜顏色呈白色無色素沉著，眼球活動協調能力佳，無眼球震顫的情形，結膜成粉紅色，光澤透明清澈，無分泌物，也沒有眼球凹陷情形，雙眼有遠視，但目前未使用眼鏡或任何輔助工具，左右眼瞳孔大小皆為2.0mm圓形對稱，對光反應正常，有相同程度縮瞳的現象。
(五) 耳朵：
耳廓外觀完整對稱無畸形，顏色與皮膚顏色相同，外耳道通暢無阻塞的情形，耳膜外觀發紅，主訴雙耳有時有疼痛情形，但無拍打、抓耳朵等情形，訴一點點痛，依疼痛臉譜表，個案表情為1-2分，可忍受，無分泌物，雙耳聽力正常，暫不列入護理問題中，續觀察。
(六) 鼻子：
鼻子外觀完整對稱，因個案上呼吸道感染，故鼻涕量多，顏色為黃綠色，黏稠，有鼻塞之現象，此項護理評估列入胸部評估一同處理。
(七) 口腔和咽喉：
臉部外觀對稱，膚色正常無異狀，嘴唇外觀邊界平整，口腔黏膜顏色呈粉紅色，無不正常之潰瘍，左右臉頰內部的黏膜無硬塊，舌頭呈潮濕粉紅色，伸縮自如，舌尖、舌側無異樣、潰瘍。乳牙上排長了10顆，下排長了10顆，共20顆乳牙皆正常無蛀牙無缺損，咽喉黏膜無破損、阻塞、腫大及聲音沙啞，也無分泌物，平時用餐由口進食，能自己拿輔助筷和湯匙進食。11/30媽媽說「早上吃幾口吐司就不想吃了，怎麼辦阿？」。觀察個案表情皺眉，左手推開媽媽的手，不願再多吃幾口早餐。12/01媽媽說「發燒後，食慾有比較好許多了。」12/02媽媽說「今天早上10點多晴晴自己跟我說想吃點點心耶！愈來愈進步了」此項護理評估中，個案因食慾有漸漸恢復的情形，續觀察，暫不列入護理問題中。
(八) 頸部：
頸部柔軟且對稱，無腫塊及淋巴結腫大之情形，頸部固定可支撐，可自由轉動頭部。
(九) 胸部：
胸廓外觀形狀正常，兩側對稱，微向前突，無疤痕、腫塊、傷口，呼吸型態為腹式呼吸，呼吸時，兩側胸廓活動一致，有無效性咳嗽情形，呼吸音為濕囉音，住院期間，呼吸速度介於20-30次/分，心跳速度介於114-128次/分之間，心音明顯且規律，無任何心雜音。11/30聽診胸部，仍帶有痰音，媽媽:「她呼吸有點喘，感覺鼻子裡有鼻涕，讓她一直鼻塞不舒服。」聽診呼吸時，呼吸音為濕囉音，吸氣時及吸氣末期較為明顯，帶有痰音。體溫37.0℃，脈搏116次/分，呼吸28次/分。12/01媽媽:「每日擤鼻約10-15次，每次都要4-5張衛生紙才夠。」觀察個案鼻涕分泌物量多，顏色為黃色，成稠狀，每日擤鼻約10-15次。體溫39.1℃，脈搏128次/分，呼吸30次/分，聽診呼吸音，仍帶有痰音。胸部x光結果為雙側肺部紋路增加，雙側肺門陰影顯著及左下肺浸潤，疑似細支氣管炎或支氣管肺炎。12/02個案擤鼻涕次數已有開始慢慢減少，約10次，分泌物成微偏黃稠狀。12/03聽診肺部仍有痰音，鼻腔分泌物量中，色微偏黃稠狀。12/04分泌物量少，色轉為黃，媽媽說「不像昨日那麼稠了」。12/05聽診肺部痰音已有減少許多，分泌物量少，顏色轉為淡黃。此項護理評估，發現個案因上呼吸道感染導致黴漿菌肺炎，造成痰量多無法有效排出和鼻涕量增多，故護理問題＃2呼吸道清除功能失效/因黴漿菌肺炎導致與痰液量多有關。
(十) 腹部：
視診腹部外觀顏色正常，無黃疸，無疤痕、腹紋、靜脈曲張、疝氣、突起，腹部輪廓平坦對稱，無不正常局部膨出，下腹壁、側腹壁及肚臍周圍無瘀血現象，臍部呈內翻軟圓狀，無異味，聽診腸蠕動為13-17次/分，叩診腹部有鼓音，有腹脹之情形，觸診腹部無壓痛及腫塊，腹部柔軟有彈性，大便次數1-2次/天，顏色為黃褐色軟便，無血絲，於12/1，媽媽說:「早上有大便一次，顏色是暗咖啡色的，一開始是條狀軟便，之後就有點稀稀的了。」此項護理評估，因媽媽只訴12/01有腹瀉的情形，續觀察，暫不列入護理問題中。
(十一) 背臀部：
背臀部無疤痕、腫塊及胎記。
(十二) 泌尿系統：
平時能自解尿液，無憋尿習慣，尿液顏色透明清澈微淡黃色，解尿次數約5-6/天，無血尿、疼痛情形，媽媽說:「目前仍在大小便訓練中，因住院期間點滴液體打得比較多，怕晴晴晚上會尿床，所以晚上睡覺時才會使用尿布。」
(十三) 生殖系統：
會陰部外觀正常，無畸形，周圍無紅腫，無分泌物。
(十四) 骨骼肌肉：
四肢外觀正常，無畸形，活動力佳，可自行下床走路，關節活動度正常，無使用輔助用具，日常生活如沐浴需部分協助，如廁、穿衣、進食可自理，評估肌肉張力，四肢活動力皆為5分，靜脈留置針處活動較被限制，媽媽說:「平時一天平均大約睡9~10小時，午睡約1-2小時，沒有日夜顛倒、睡眠中斷，也沒有服用安眠藥的習慣。」
二、心理層面：
1.自我概念：
個案覺得自己是個可愛、漂亮的小女孩，就像冰雪奇緣裡的艾莎一樣漂亮，還說自己平時喜歡穿裙子去上學。
2.壓力因應：
家庭因應能力:媽媽說平時她在家打理家務，爸爸會出去工作，這次個案住院主要由媽媽照顧，偶爾奶奶會來幫忙，這次個案住院對家庭沒有造成很嚴重的影響。
陌生焦慮: 一開始個案看似有些內向，但陪她玩一陣子，她就會主動要我們陪她玩，故個案於住院期間內無此焦慮情形。
分離焦慮: 媽媽說只要她離開一下子，個案都會問媽媽要去哪裡，現在住院都會要我在旁邊陪她，不然她會害怕，故個案於住院期間內有分離焦慮的情形。
3.情緒狀態：
媽媽表示平時個案最怕爸爸罵她了，只要罵她，她就會去找媽媽尋求安慰；而早上太早叫她起床，她會有起床氣，會耍脾氣，不理人。
三、發展層面：
1.發展篩檢測驗評估:
認知能力分測驗
測驗項目 測驗內容 結果分析
會正確回答自己的性別→個案能表示自己是個女孩子，喜歡穿裙子。→→ 通過
能正確回答「嘴巴」部位的功用→個案能表示嘴巴可以拿來吃東西，也可以說話。→→ 通過
會指認三個不常說的身體部位(3/5):肩膀、大拇指、指甲、膝蓋→個案能表示肩膀、大拇指、指甲、膝蓋哪兒。→→ 通過
能正確拿5個積木→個案能正確拿出5個積木。→→ 通過
能複誦六個數字→個案能複誦護生說的六個數字4.5.6.7.8.9。→→ 通過
會區分左右→個案可區分左右手，並且知道自己吃飯寫字都是用右手。→→ 通過
會簡單加法(1/2):魚缸有5條魚，又買了2條 / 有6枝筆、再給3枝→原本桌上有6隻恐龍，但我拿走了2隻，個案可說出剩下4隻恐龍在桌上。→→ 通過
會回答「如果要不浪費水電，你要怎麼辦？」→個案回答:關掉水龍頭和電源開關。→→ 通過
語言能力分測驗
大人說孩子熟悉的故事時，他會用完整短句接腔→媽媽表示:她聽到熟悉的故事時，會用完整短句接腔。→→ 通過
會複誦二個複雜句(1/2)香蕉和西瓜很好吃/學校有蹺蹺板和溜滑梯→個案能複誦二個複雜句香蕉和西瓜很好吃和學校有蹺蹺板和溜滑梯。→→ 通過
說話會用「因為…所以…」來表示→媽媽表示可以用「因為…所以…」來表示，例如:因為我生病，所以不可以吃冰淇淋。→→ 通過
會正確發大部分的音→個案能正確發大部分的音，例如在與個案玩角色扮演時，她說啦啦熊一直咳嗽、流鼻涕、發燒， 所以我要為她吃藥藥。→→ 通過
動作能力分測驗
會仿畫︱→個案能仿畫︱。→→ 通過
能不扶物一腳一階下樓梯→媽媽表示可以能不扶物一腳一階下樓梯。→→ 通過
會單腳原地跳2下→媽媽表示個案可以單腳原地跳2下。→→ 通過
會把紙對齊邊摺成一半→個案能把紙對齊邊摺成一半。→→ 通過
能閉眼、手插腰單腳站立5秒→個案勉強能閉眼、手插腰單腳站立5秒，但會左右不平衡的搖動。→→ 通過
社會能力分測驗
會完整地說出自己的姓名→個案能完整地說出自己叫莊○晴。→→ 通過
和別人玩遊戲的時候，能輪流玩→媽媽表示個案在幼稚園會和同學輪流玩遊戲。→→ 通過
看別的小孩在傷心的時候，會過去安慰他→媽媽表示個案在幼稚園看到別的同學在哭的時候，會過去安撫他，並帶她去玩遊戲。→→ 通過
會主動把自己的玩具借給別人玩→媽媽表示個案在幼稚園會主動把自己的玩具借給別人玩。→→ 通過
會說出家裡的電話號碼→個案能自己說出家裡的電話號碼和媽媽手機號碼。→→ 通過
會主動幫助別人(如看到別人摔倒，會去扶)→媽媽表示個案在幼稚園會主動幫助別人，當同學跌倒了她會主動去扶，且關心她。→→ 通過
會主動和別人打招呼→媽媽表示個案之前會主動跟他人很熱情打招呼，連陌生人也是，但媽媽怕她因為這樣被陌生人抓走，故媽媽說現在很少會跟其他人打招呼，除非是認識的親朋好友。→→ 通過
會說出自己家的地址(包括：門牌號碼)→個案大致上能說出家裡的地址。→→ 通過
自理能力分測驗
會自己解開較大的釦子→媽媽表示個案在家會自己解開釦子。→→ 通過
會自己穿上短襪→媽媽表示個案在家會自己穿上襪子。→→ 通過
能自己穿好外套→媽媽表示個案在家可以自己穿好外套，並扣好衣扣。→→ 通過
會自己用筷子夾菜吃→住院期間有看到個案用輔助筷夾飯菜吃 。→→ 通過
會自己脫掉套頭衣服→媽媽表示會自己脫掉套頭衣服。→→ 通過
洗澡時，會自己抹肥皂和沖水→個案說洗澡時，會自己抹肥皂，但還不太會沖水。→→ 未通過，媽媽說因為怕她洗澡時，肥皂未沖乾淨且怕小孩愛玩水，故平時洗澡都是由她沖水，媽媽覺得等她再大一點再讓她學習。
會自己接上拉鍊接頭→媽媽表示個案偶爾會自己接上拉鍊接頭，有時會由媽媽幫她拉。→→ 通過
大便後，自己會把屁股擦乾淨→個案說上完廁所後，自己可以把屁股擦乾淨。→→ 通過
2.心理社會發展：
分期: 學齡前期
適用年齡:3-6歲
個案年齡: 4歲4個月
發展任務/危機: 創造感/罪惡感
發展特性:
喜歡幻想，富想像力，好模仿成人行為，並分擔成人活動。
對照個案行為:
雖然個案不愛畫畫，但她會用積木蓋房子。每次在幫個案聽診時，她都會用玩具模擬聽診的樣子。
分析:
因個案會有模仿成人聽診的行為，符合學理上該年齡層發展任務，故個案於此解段為正常。
3.認知發展
分期:直覺思考階段
適用年齡:4~7歲
個案年齡:4歲4個月
發展特性:
較不以自我為中心，能考慮別人的想法。已初步發展出概念式理解，如質量保留、長度保留、數目保留、連續量保留。以直覺來判斷事物，無時間觀念，也每天固定時間中一些可預測的具體活動來了解時間。
對照個案行為:
媽媽表示個案會替他人著想，不再以自己為中心，例如同學跌倒時，她會主動去攙扶，並關心詢問有沒有哪裡痛。分析:
因個案在同學跌倒時，會主動向前關心，不會有以自我為中心的想法，符合學理上該年齡層發展任務，故個案於此解段為正常。
4.性心理發展：
分期:性蕾期
適用年齡:3~6歲
個案年齡:4歲4個月
發展特性:
孩童開始對男女生殖器之不同感到好奇，並有探查及玩弄生殖器的情形；開始辨認與接受自己的性別，並產生性別角色認同。男孩有「戀母情結」的傾向，以及「閹割情結」；女孩有「戀父情結」的傾向，以及「陰莖仰慕」
此時期的衝突若未獲得適當的解決，會產生發展停滯的問題，成人後易產生自大、自戀、貪慕虛榮及同性戀等問題。
對照個案行為:
媽媽表示個案在家中會詢問爸爸、媽媽和自己的生殖器為何會不一樣。
分析:
因個案有對生殖器感到好奇，符合學理上該年齡層發展任務，故個案於此階段為正常。
四、社會及心靈層面：
1.角色關係：
在家主要照護者為個案母親和父親，此次入院照顧者為案母，期間案父每早上班前會來探望個案。第一角色為4歲4個月，女孩。第二角色為爸爸媽媽的女兒、奶奶的孫女，媽媽說:「在家時她時常跟家人撒嬌，與家人之間感情良好。」第三角色為病人。
2.支持系統：
平時個案的支持系統主要來自於家庭，個案入院主要照護者為案母，有時早上是奶奶照顧個案。
3.經濟與資源：
媽媽說:「個案住院與平時的生活型態無任何重大改變。」家中主要經濟來源來自爸爸，經濟能力應為普通。
4.信仰：
媽媽說：「家中信仰道教，平時沒有參加任何宗教活動，只有偶爾會到廟裡拜拜而已。」
3.確立護理問題：
護理問題1
P-體溫過高
E-與急性中耳炎感染有關
S- 身體不斷發抖，兩頰潮紅，四肢冰冷， 表情皺眉，痛苦的樣子。
開始日期:105/11/30
結束日期:105/12/05
護理問題2
P-呼吸道清除功能失效
E-因黴漿菌肺炎導致與痰液量多有關
S-鼻涕呈現黃綠色，稠狀。
開始日期:105/11/30
結束日期:105/12/05
4.護理計劃：
問題一: 體溫過高/與急性中耳炎感染有關。
S(主觀資料):
105/11/30 09:40
S1媽媽說「我摸晴晴的臉好燙喔！可能又發燒了...。」
S2媽媽說「凌晨的時候也有發燒。」
105/12/01 08:28
S1媽媽:「可不可以來幫我看一下，她好像一直在發抖，是不是又快發燒了？」
S2主訴好冷。
S3媽媽:「凌晨快一點時，燒到38.9℃，那時護理師有給藥水，就退燒了，但過沒多久，大約6.7點的時候吧，又燒了，護理師有給我藥水要晴晴喝，整晚晴晴一直哭，所以我跟她都沒睡好。」
O(客觀資料):
105/11/30 09:40
O1體溫39.6℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分，兩頰潮紅，四肢末梢冰冷。
105/12/01 08:28
O1體溫 39.1℃，脈搏128次/分，呼吸30次/分。
O2觀察個案身體不斷發抖，四肢冰冷，表情皺眉，痛苦的樣子。
護理問題: 體溫過高/與急性中耳炎感染有關
護理目標:
1.於12/05家屬可說出發燒的處理方式3項。
2.於住院期間生命徵象維持穩定在36.5-37.5℃之間。
護理措施:
1-1.告知發燒的處理:
1.當出現寒顫時，若有四肢冰冷可增加被蓋、喝開水，視需要給予烤燈使用。
2.寒顫結束後減少被蓋，室溫約 20~24℃。
3.維持安靜舒適環境，避免噪音。
4.退燒後，當出汗導致衣物潮濕時，應隨時更換。
2-1.依醫囑給予退燒藥 Anti-phen 8ml QID PO，如體溫高於38.5℃，則需要時每6小時給予一次idofen8c.c.。
2-2每1小時監測體溫的變化。
2-3監測是否有脫水症狀，如：尿量減少、口渴、皮膚乾燥。
2-4衛教可少量多餐，選擇高熱量高蛋白高維生素C的食物，均衡飲食，充足睡眠，適當運動，可增加免疫力
護理評值:
105/12/05
1.個案的媽媽說出3個發燒的處置，如:減少被蓋、多喝溫水、調整空調、更換衣物。
2.出院當天耳溫：36.5℃，P:112，R:24，臉色紅潤，皮膚溫暖，精神活動佳，經醫師評估允許出院。
問題二: 呼吸道清除功能失效/因黴漿菌肺炎導致與痰液量多有關
S(主觀資料):
105/11/30 08:48
(S1)：媽媽:「她呼吸有點喘，感覺鼻子裡有鼻涕，讓她一直鼻塞不舒服。」
105/12/01 08:28
S1媽媽:「每日擤鼻約 10-15次，每次都要4-5張衛生紙才夠。」
105/12/02 08:41
S1媽媽:「個案擤鼻涕次數已有開始減少，約10次，分泌物成微偏黃稠狀。」
105/12/04 08:59
S1媽媽說「不像昨日那麼稠了」。
O(客觀資料):
105/11/30 08:48
O1聽診呼吸時，呼吸音為濕囉音，吸氣時及吸氣末期較為明顯，帶有痰音。
O2體溫37.0℃，脈搏116次/分，呼吸28次/分。
105/12/01 08:28
O1觀察個案鼻涕分泌物量多，顏色為黃綠色 ，稠狀。
O2體溫39.1℃，脈搏128次/分，呼吸30次/分，聽診呼吸音，仍帶有痰音。
O3胸部x光結果為雙側肺部紋路增加，雙側肺門陰影顯著及左下肺浸潤，疑似細支氣管炎或支氣管肺炎。
105/12/02 08:41
O1聽診呼吸音為濕囉音，仍有痰音。
105/12/03 08:53
O1聽診肺部仍有痰音，觀察鼻腔分泌物量中，色微偏黃稠狀。
105/12/04 08:59
O1觀察分泌物量少，色轉為黃。
105/12/05 08:22
O1聽診肺部痰音已有減少許多，分泌物量少，顏色轉為淡黃。
護理問題:
呼吸道清除功能失效/因黴漿菌肺炎導致與痰液量多有
護理目標:
1.於12/05前家屬回覆示教執行背部扣擊的動作
2.住院期間呼吸音由囉音轉為正常音
護理措施:
1-1教導執行背部叩擊，執行時需在飯前1小時或飯後2小時，可在蒸氣吸入和姿位引流後實施，約每3-4小時給予背部扣擊，手掌屈成杯狀，由下往上，每一個部位約1-2分鐘，每分鐘100-120下，告知拍擊時，聲音很大但不會造成疼痛，痰液堆積的區域可加強扣擊，以利痰液排出，不可扣擊到骨突處、脊椎、腎臟及傷口處，並執行期間適時給予口腔護理，以增加口腔濕潤感。
2-1每班聽診呼吸音，隨時觀察意識狀態及生命徵象的變
化，並密切評估和記錄呼吸型態、深度、速率變化及痰液或鼻腔分泌物之量、色、性質、有無血絲，也需觀察個案是否有呼吸困難、呼吸急促、發紺、頸靜脈怒張、不安及皮膚顏色改變等組織缺氧症狀，如有立即通知醫師。
2-2依醫囑給予化痰藥、支氣管擴張劑Actein 0.5包QID PO;Albuterol 3ml QID PO;Bisolven 1c.c. QID INH 。
2-3衛教避免吃甜食，若吃了甜食後，痰液會變得黏黏稠稠的，不易排出。
2-4協助個案搖高床頭30-45度及以利呼吸道順暢，以減緩呼吸困難。
護理評值:
105/12/05
1.媽媽能正確回覆示教執行背部叩擊。
105/12/05
2.聽診呼吸音有改善，轉為正常音，鼻涕量變少，顏色變淡黃，經醫師評估允許出院。
肆、結果：
本文主要是探討一位4歲4個月兒童期女孩因上呼吸道感染，咳嗽約有一個月、輕微流鼻涕，再加上凌晨發燒到40℃，故入院進行進一步檢查及治療，住院期間雖有用抗生素治療和其他藥物藥水來緩和目前的症狀，並控制感染，但過程中仍有著發燒的情形，後來做抽血檢查黴漿菌肺炎，經藥物藥水治療，發燒已能在12/2慢慢控制住在正常範圍內，而肺部仍有痰，教導媽媽執行背部叩擊， 於12/5早上聽診肺部痰音已有改善許多，且無再發燒，所以醫師允許出院回家。
伍、討論：
護理過程中，發現個案有微耳痛、發燒的中耳炎症狀，但無出現聽力障礙、哭鬧不安、一直抓耳朵等問題，可能是個案在疾病還沒發展到非常嚴重時才來就醫，不然後果可能會不堪設想。此次護理照護中最大的困難是個案自咳能力差，無法自咳排出痰液，但經給予蒸氣吸入、姿位引流，在配合常規藥物使用以及教導多喝水、少吃甜食等方式來改善分泌物的排出。
參考資料：
王玉媚、黃美智(2008)‧以實證護理探討小兒發燒的處置‧護理雜誌，55(2)，10-15。
林雅惠(2010)‧一位學齡前期急性支氣管炎病童之護理經驗‧遠源護理，4(1)，52-59。
陳韋螢、方信智、林幸慧．小兒急性中耳炎診斷與治療指引(2015)．家庭醫學與基層醫療，30(12) ,338-343。
張憶青、蔡佳玲(2009)‧運用治療性遊戲協助一位學齡前期支氣管肺炎病童接受胸腔物理治療之成效‧長庚護理，20(2) ，243-252。
張季平(1992)‧黴漿菌肺炎及其他黴漿菌感染症‧當代醫學，222，266-273。
施肇榕、劉曉穎、楊素禎、黃美智(2003)•小兒發燒之處置•臺灣醫學，7 (6)，939-942。蔣禮蘭、林于粲、江伯倫(2010)‧黴漿菌肺炎‧當代醫學，437，162-163。
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105寒假作業心得 13158 2017-02-07 11:16:41
書名:被偷走的人生 作者:提耶希 柯恩
心得:每當主角忘記了自己是誰，以及身旁的所有事物時，我都會感覺非常的難過，因為會忘記身旁的親友以及忘了曾經的回憶不管是開心，難過還是生氣，因為回憶以及親朋好友都是一個人的人生當中都是非常的重要，然而如果忘記了，就會感覺自己是一句空殼霸了，以及會認為自己是為何會活在這世界上。人總是不喜歡別人拿走屬於自己的東西，更何況是人生呢，可是人也總是在東西失去後才會知道要珍惜，那一開始還不如好好的保管以及保護好身旁的一切，這樣才部會每次都，早知道會這樣，一開始就不要這樣了。這本書給我們的啟示是，不要到了失去，而才知道這是多麼的重要，那麼一開始還不如好好的保護以及手護好身旁的所有一切，這樣你的人生就不會永遠都在悔恨，還不如拿這些悔恨的時間來做好身旁的每一件事情。
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105-1寒假作業 12413 2017-02-07 10:34:45
你的愛情，我在對面
作者:橘子 出版社:春天出版國際文化有限公司
出版日期:2007年3月
在這本小說裡，我看見了青少年們清純的愛，也體會到愛一個人，卻只能在她身旁保護的心酸，而選擇放手，是為了讓她自由、讓他去找尋自己的幸福，不傷害他，這是有多少人能夠做得到，為了愛一個人，而選擇放手，是誰能夠完全的放手，不帶點依戀的感覺 ; 有誰能夠完全的不愛而成全愛的人，讓他去追求他的幸福 ，愛情是自私的，而這本書的男主角卻成全女主角去追求他的幸福，在我們觀點裡，也許會嘲笑他傻，但想想，如果她愛的人不是妳，你又何必去強求這一段不完美的愛情，畢竟，它不是你要的愛情。看著自己最愛的人，離開你的身邊，去找尋真正她自己的幸福，這才是真正愛一個人的表現；愛是雙方面真心的喜歡，現在的我們對於愛情不懂得收放，一味的對愛情不肯放手，愛，到了終點時，任誰也無法再讓它繼續往前走，再繼續下去，也只剩空虛的路，並到不了下一個目的地。
我們對愛情還是要三思而行，不要因為一時的貪戀而接受
愛到了終點終究還是會分開，這時要學會的是學習放手，慢慢地尋找下一個目標
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產科個案報告 10588 2017-02-07 10:05:26
聖母醫護管理專科學校 護理科實習作業
一、摘要
本文是描述一位初次剖腹產的38歲經產婦，護理期間為2016年11月14日至2016年11月18日，經由直接照護、觀察、傾聽、身體評估、與個案會談等方式收集資料，進行整體性評估，加以歸納分析，進而給予合適之護理照護，評估後確立個案有急性疼痛、潛在性傷口感染二個主要的健康問題，在護理過程中，護生扮演著支持、照護以及教導的角色，給予產後的護理及疼痛、潛在性傷口感染的措施和衛教，並給予一些心理上支持，希望個案能藉由護生提供的護理措施，有效改善疼痛及潛在感染的問題。
二、前言
依據行政院衛生署國民健康局之統計資料顯示，我國近幾年來的剖腹產率，從96年35.4%上升至37.2%，每年微幅上升；反觀，自然產之生產率，卻是逐年下降(行政院衛生署國民健康局，2012)。
剖腹產有助於挽救母親及胎兒的生命，但也容易發生出血、感染、腹部或骨盆臟器的損傷。依資料顯示，台灣剖腹產率一直維持在30%以上且有逐年上升的趨勢。就生產知識的轉移與研究主題的內涵而言，早期研究的重心較偏向醫院剖腹產率、臨床因素分析與臨床措施的精進，後期則較傾向醫師行為、給付制度、醫院層級、婦女的文化信念等面向的剖析。
三、文獻查證
(一)剖腹產
剖腹產是經由腹壁及子宮切口將胎兒取出的手術，剖腹產的適應症包括臀位產、子宮曾經手術過、胎兒骨盆不對稱、胎兒過大及前置胎盤等高危險性妊娠，而手術的方式包
括:子宮下段剖腹產切開型式(一般選擇性剖腹產均採此種方式)、古典式剖腹切開型式(適用於情況緊急的剖腹產)以及腹腔外剖腹生產 (洪、林、陳、王、吳、王……萬等，2015)。
(二) 急性疼痛
疼痛為剖腹產術後常見的問題，根據陳靜琪、梁蕙芳(2010)指出產婦最差的痛苦經歷是手術後第一個24小時內和手術後第二天。非藥物的止痛方式有：(1)緩解疼痛:隨時評估疼痛性質及種類，針對問題必要時一醫囑給予止痛劑，也可使用其緩解疼痛的措施，例如協助姿勢改變予以適當支托與束腹帶使用。(2)促進舒適:運用適當技巧維持產婦舒適，如教導呼吸技巧，提供背部與乳房按摩。(3) 利用看電視、讀報章雜誌或聽收音機來轉移注意力。
(三) 潛在性傷口感染
潛在性感染是指個體處於易被病原性或伺機性生物體侵入。引起傷口感染之原因與長
時間的手術、壞死組織、異物、年齡太大、營養不良、糖尿病等有關，易發生於術後第
3-7天。可衛教個案 (1) 產後傷口應保持乾燥清潔，如有濕掉，須告知醫護人員。(2)
多食用高蛋白食物及維生素c食物，可讓傷口盡快恢復。(3)每日觀察傷口有無感染情形。
(4)使用預防性抗生素可減少感染和與外科傷口感染相關的罹病率。
四、基本資料
1.姓名: 蘇○玲
2.床號: 1113-2
3.年齡: 38
4.性別: 女
5.身高: 169cm
6.體重: 1.懷孕前體重：95.2公斤2.生產前體重： 101公斤3.整個孕期增加：5.8公斤。(正常體重增加的範圍→懷孕前體重正常者:11.5kg-16kg、懷孕前體重稍低者:12.5kg-18kg、懷孕前體重較重者: 7kg-11.5kg，平均增加體重為10-12公斤，在第七的月是體重增加最快的時候。)
7.教育程度 : 大學
8.宗教信仰 : 無
9.職業 : 服務業
10.過敏史 : NKDA
11.中文診斷 : 妊娠39週及橫位及乙型鏈球菌感染
12.英文診斷 : pregnancy at 39 weeks c transverse lie c GBS colonizatin
13.入院日期 : 105/11/14
14.生產日期 : 105/11/14 09:58
15.生產方式 : c/s(剖腹產)
16.EDC： 105/11/20 懷孕週數：39週 G.5 P.2 AA2.
17.照顧日期 : 105/11/14-105/11/18
18.家庭樹（請畫出三代，並將同住一起者圈起來）:
五、疾病史
1.入院主訴:訴因橫位，故預約今日入院行剖婦產，協辦住院，予c/s術前準備shaving、enema、手術及自費同意書已填妥，詢問願親子同室及母乳哺餵。
2.產程進展、生產紀錄:
(1)產程護理紀錄單:
入院情形 : 105.11.14 at 05:52 步行
入院原因 : 剖腹產
診斷 : pregnancy at 39＋wks c胎位不正 G.5 P.2 AA.1 SA.0，懐過5胎，生過2胎
LMP最後一次月經 : 105.02.13
EDC預產期 : 105.11.20
破水時間 : 105.11.14 at 09:54 人工破水
產房護理指導:
A.灌腸後飲食衛教:NPO禁食
B.說明儀器使用之目的:Fetal Monitor(胎兒監視器)
月日: 105/11/14
時間: 07:35
BP㎜Hg:
TPR:
胎心音 次/分: 147次/分
子宮口擴張(cm):
子宮口厚薄(%):
宮縮間歇時間(分) /宮縮持續時間(秒):
胎頭高低:
小便: ＋
治療及用物: U/A未收到(尿液檢查未收到)
情況及護理: 訴因橫位，故預約今日入院行剖婦產，協辦住院，予c/s術前準備shaving(剃雉)、enema(灌腸)、手術及自費同意書已填妥，詢問願親子同室及母乳哺餵。
月日: 105/11/14
時間: 06:50
BP㎜Hg:
TPR:
胎心音 次/分:
子宮口擴張(cm):
子宮口厚薄(%):
宮縮間歇時間(分) /宮縮持續時間(秒):
胎頭高低:
小便:
治療及用物: CBC/DC(全套血液檢查).
情況及護理: EKG(心電圖)L/R 500ML IV(乳酸林格氏液500ML 靜脈注射) By order(依醫囑) 與左列處置，檢體已送，data待F/U(報告待追蹤)，預留臍帶血，母體血已抽。
月日: 105/11/14
時間: 07:15
BP㎜Hg: 127/68
TPR: T:36.6 P:56 R:20
胎心音 次/分: 151次/分
子宮口擴張(cm):
子宮口厚薄(%):
宮縮間歇時間(分) /宮縮持續時間(秒):
胎頭高低:
小便:
治療及用物:
情況及護理: On fetal monitor OBS(裝置產科胎兒監視器)
月日: 105/11/14
時間: 07:30
BP㎜Hg:
TPR:
胎心音 次/分: 138次/分
子宮口擴張(cm):
子宮口厚薄(%):
宮縮間歇時間(分) /宮縮持續時間(秒): 101 /401～501
胎頭高低:
小便:
治療及用物: L/R 500ML IV ST(立即給予乳酸林格氏液500ML 靜脈注射)
情況及護理: 感收縮緊，無不適，EKG(心電圖)待做，U/A(尿液檢查)待收。
月日: 105/11/14
時間: 08:05
BP㎜Hg:
TPR:
胎心音 次/分:
子宮口擴張(cm):
子宮口厚薄(%):
宮縮間歇時間(分) /宮縮持續時間(秒):
胎頭高低:
小便:
治療及用物: EKG(心電圖)
情況及護理: 檢驗科前來做EKG(心電圖)、IV PUMP(靜脈輸注幫浦)。
月日: 105/11/14
時間: 08:25
BP㎜Hg:
TPR:
胎心音 次/分:
子宮口擴張(cm):
子宮口厚薄(%):
宮縮間歇時間(分) /宮縮持續時間(秒):
胎頭高低:
小便:
治療及用物: Sona(超音波)
情況及護理: Dr.姚予以照sona check(超音波檢查)仍是橫位，IV PUMP中。
月日: 105/11/14
時間: 09:15
BP㎜Hg:
TPR:
胎心音 次/分:
子宮口擴張(cm):
子宮口厚薄(%):
宮縮間歇時間(分) /宮縮持續時間(秒):
胎頭高低:
小便:
治療及用物:
情況及護理: sent to OR(送進開刀房)
(2)分娩紀錄:
嬰兒娩出時間: 11月14日 09時58分
胎別: 單胎； 嬰兒性別: 女； 體重: 3602gm； 身長: 52cm； 出生時Apgar Score: 1’(5) 5’(9)
外觀:正常
嬰兒送往單位:BR (嬰兒室)
嬰兒娩出方式:剖腹產(原因:橫位)
麻醉方式:Spinal(脊髓阻斷)
會陰情形:未裂
縫合用線:Dexon(外科用縫線)、Catgut(羊腸線)
胎盤娩出時間: 1月14日 09時59分；分娩出方式:人工剝離
胎盤重量:680gm；臍長:61cm；產時失血:2300cc(含羊水) ；總產程: c/s
時間
項目
產時用藥
FHB(次/分):c/s
2﹪xylocaine:c/s
500cc:c/s
特殊護理紀錄: 寶寶靠近媽媽即停止哭泣，媽媽予親吻寶寶，互動良好。Skin to skin時間:10:13-10:24
產後即刻護理紀錄:
時間
BP㎜Hg:c/s
TPR ℃ 次/分:c/s
宮底高度(Fb):c/s
宮縮
硬:c/s
軟:c/s
特殊護理紀錄:轉運送c級，由傳送人員陪同回病室。
簽名
送回病房時間:105.11.14 12:15
(3)新生兒出生紀錄單
姓名 年齡 出生地 血型 RH VDRL HIV
母 蘇○玲 38歲 桃園縣 B (+) (-) (-)
父 歐○信 45歲 嘉義縣 O
哺餵方式：母乳
孕前情形：G.5 P.3 AA.2 SA.0(懷過5胎，生過2胎，人工流產2次，自然流產0次) ，
Gestional Age 39+wks(妊娠週數39週)
LMP最後一次月經:105.02.13
EDC預產期:105.11.20
活產數:3胎
疾病:GBS(+)
B型肝炎檢查結果：HBsAg(-) HBeAg(-)
生產情形:
方式： c/s ；原因: 胎位不正；胎位：橫位
破水時間:105.11.14 at 09:54
總破水時間：c/s
羊水：正常，中量
失血量：2300ml (含羊水)
分娩時間：105年11月14日09時58分 總產程：c/s
嬰兒出生狀況：
出生情形：正常呼吸，Suction(抽吸) ; 急救方式:O2
異常:臍繞頸，右小腿及臀部蒙古班
嬰兒性別：女 身高：52公分 體重：3602gm
胎便：未解 小便：未解
眼睛用藥：TRTRACYCLINE
出生時的Apgar Score：1’(7) 5’(9)
心率
無:0
﹤100次/分:1
﹥100次/分:2 △ ν
呼吸
無:0
慢且不規則:1 △
哭聲響亮:2 ν
肌肉張力
四肢癱軟不動:0
四肢微曲稍活動:1 △ ν
四肢活動:2 △
對刺激(鼻導管)之反應
無:0
稍有反應:1
咳嗽、噴嚏:2 △ ν
膚色
青白:0
身體紅色四肢發青:1 △
全身紅色:2 ν
Apgar Score:
△ 1’7 ; ν 5’9
3.孕產史:
G5P3AA2，結婚後2年懷孕，98年第一次懷孕妊娠週數為40週，以自然產的方式生下一名男嬰，出生體重約3850公克，無臍繞頸，第二、三胎有做過人工流產，102年第四次懷孕妊娠週數為39週，以自然產的方式生下一名男嬰，出生體重約3945公克，無臍繞頸。
4.過去病史:無
5.家族史:家中無與懷孕相關的疾病。
六、一般治療:
開始日期及
停止日期 治療項目及內容 中 文 給予的原因及目的
105.11.14(產前)Check Vital Sign:測量生命徵象 → 評估個案基本生命狀況指標。
105.11.14(產前)On Fetal Monitor:裝置胎兒監視器 → 監測個案宮縮及胎心音。
105.11.14(產前)NPO stat:立即禁食 → 以免麻醉後食道括約肌無法關閉，引起胃食道逆流而嘔吐，最後導致吸入性肺炎。
105.11.14(產前)enema:灌腸 → 為做剖腹產術前腸胃道準備
105.11.14(產前)Shaving:剃雉 → 減低皮膚上的細菌數至最少的程度，避免術後傷口感染而影響到傷口的癒合
105.11.14(產前)EKG(eletrocardiography):心電圖 → 檢查心臟結構功能異常，也可以反映出全身性疾病或異常。
105.11.14(產前)Sona:超音波 → 評估胎兒的擺位。
105.11.14(產前)(急)CBC-1(不含 DC)檢體: Blood:全套血液檢查 → 評估是否有貧血或其他血球疾病。
105.11.14(產前)(急)WBC Differential Count 檢體: Blood:白血球分類計數 → 評估是否有發炎、感染性疾病。
105.11.14(產前)General Urine Examination檢體:Urine:尿液一般檢查 → 檢驗尿液是否有葡萄糖、蛋白質、血球等。
105.11.14(產前)SENT TO OR ON CALL :等通知到開刀房
105.11.14(產中)On Foleys catheter :留置導尿管 → 因個案施行剖腹產手術，為避免開刀時漲滿的膀胱推擠子宮，造成開刀時誤傷膀胱或是會造成子宮的復舊不佳,形成產後大出血。
105.11.14(產中)Consent for anesthesia＆operation:麻醉及手術同意書 → 因行剖腹產須採手術的方式，且須半身麻醉。
105.11.14(產後)On PostoperativeRoutine:按術後常規 → 依醫囑給予術後常規護理及照護
105.11.14(產後)Bed Rest:臥床休息 → 個案因施行剖腹產手術,予臥床休息
105.11.14(產後)Packed RBC(備血):5U備血5單位的紅血球濃厚液 → 因手術時失血過多。
105.11.14(產後)Unbilical cord blood was preserved to stemcyte:保存臍帶血幹細胞
105.11.14(產後)(急) Packed RBC 3U:正常領血正常領血3單位的紅血球濃厚液 → 因手術時失血過多。
105.11.14(產後)(急)Crossmatching test 3U(非檢查科室執行):正常領血交叉試驗 → 輸血之前，先在血庫選擇安全的血液做一系列檢查，以確保輸血之安全。
105.11.14(產後)Vital Sign B.P. T.P.R Q1H,IF stable QID:每小時測量生命徵象、血壓、體溫脈搏呼吸，若穩定，則改成每日四次 → 因個案剛施行完剖腹產手術,術後應密切監測生命徵象，以作為評估個案術後基本生命狀況指標
105.11.14～105.11.15(產後)Foley care bid:每日兩次導尿管護理 → 因個案有導尿管留置，須每天清潔，避免造成細菌感染等護理問題
105.11.14(產後) Perineal care bid:每日二次會陰沖洗 → 減少刺激，避免感染，促進傷口癒合。
105.11.14～105.11.15(產後)Record I/O QD:每日紀錄輸出入量 → 因個案有導尿管留置，須記錄輸出和輸入量，以評估是否有體液不平衡情形
105.11.14(產後) Breast care bid:每日兩次乳房護理 → 增加母乳乳汁的分泌及預防脹奶
105.11.14 (產後) Wound care bid:每日兩次傷口護理 → 因剖腹產腹部會有傷口，應保持傷口外觀的乾淨及傷口無菌，以預防感染，促進傷口癒合。
105.11.14～105.11.15(產後)NPO till flatus QD:禁食直到排氣 → 排氣表腸胃道已恢復可予以進食
105.11.15(產後) Vital Sign B.P. T.P.R tid:每日三次測量生命徵象、血壓、體溫脈搏呼吸 → 作為評估個案基本生命狀況的指標
105.11.15～105.11.16(產後)Wound dressing QD :每日傷口換藥 → 因個案施行剖腹產手術，腹部傷口應每天換藥，保持清潔乾燥，避免潮濕
105.11.15(產後)(急)CBC-1(不含 DC),CM coming morning檢體:Blood:全套血液檢查 → 評估是否有貧血或其他血球疾病。
105.11.15(產後)(急)WBC Differential CountCM coming morning檢體:Blood:白血球分類計數 → 評估是否有發炎、感染性疾病。
105.11.17(產後)(急)hemoglobin(Hb)檢體: Blood:血紅素檢查 → 因個案主訴頭暈，故依醫囑抽血檢查是否是血紅素偏低而引起的。
105.11.17(產後)(急)hematocrite(Hct)檢體: Blood:血球比容值測定 → 因個案主訴頭暈，故依醫囑抽血檢查是否是血紅素及血比容偏低而引起的。
七、檢驗室報告
產時CBC+DC:
日期 項目 檢查值 正常值 臨床意義 臨床處理
105.11.14
-RBC 紅血球:4.12×106/μL(4.0-5.5×106/μL)
↑: 紅血球增多症、脫水燒傷、惡性腫瘤。
↓: 貧血、營養不良(缺鐵、維生素B12、葉酸) 服用免疫抑制劑,溶血性疾病,出血情形。
正常
-WBC 白血球:6.233×103/μL(3.5-11×103)/μL
↑: 細菌感染、白血病、懷孕.服用類固醇。
↓:病毒感染、造血功能障礙自體免疫疾病。
正常
-Hb 血紅素 :11.3g/dl(12-16g/dl)
↑：真性多血症、緊張、燒傷、脫水、劇烈運動、住在高海拔、EPO增加。
↓：出血(外傷、月經等)、溶血(Thalassemia、G-6-PD缺乏等)、稀釋(採檢為靜脈注射之手臂)、製造不足(EPO減少、Vit. B12、鐵、葉酸缺乏)。
可能因出血導致降低，未做處理。
-Hct 血比容:34.1％ (36-46%)
↑:真性多血症、劇烈運動、燒傷、脫水。
↓:貧血、懷孕、G-6-PD缺乏 、白血病。
可能因出血導致降低，未做處理。
-Platelet count血小板計數:241×103/μL(120-400×103/μL)
↑:真性多血症、慢性白血病、慢性感染、脾臟切除後症候群、肝硬化。
↓:肝脾腫大、紫斑症、自體免疫疾病。
正常。
-MCH平均紅血球血紅素 :27.4 pg (26-34 pg)
↑:巨紅血球貧血、惡性貧血、葉酸缺乏、甲狀腺功低下
↓:缺鐵性貧血、海洋性貧血、惡性腫瘤。
正常。
-MCHC平均紅血球血紅素濃度:33.1 g/dl(31-37 g/dl)
↑:惡性貧血、溶血性貧血、急性出血、慢性疾病。
↓: 缺鐵性貧血、地中海型貧血、淺色系貧血。
正常。
-MCV平均紅血球容積:82.8 fl(80-100 fl)
↑:巨紅血球性貧血,惡性貧血,葉酸缺乏,甲狀腺功能低下
↓:缺鐵性或海洋性貧血,惡性腫瘤
正常。
-Neutrophil嗜中性白血球:60.6%(55-71%)
↑:組織發炎或壞死、細菌感染、腦膜炎、腹膜炎、急性出血、腫瘤。
↓:病毒感染、流行性感冒、登革熱、骨髓受抑制。
正常。
-Lymphocyte淋巴球:30.3%(20-56%)
↑: 感染濾過性病毒、結核菌、梅毒、甲狀腺毒症。
↓: 免疫缺乏病、再生不良性貧血、腎衰竭。
正常。
-Monocyte單核球:6.7%(0.0-12.0%)
↑: 結核病、傷寒、腫瘤、單核球性白血病、細菌感染之恢復期。
↓: 敗血病、惡性貧血。
正常。
-Eosinophil嗜酸性白血球:2.1%(0.0-5.0%)
↑: 過敏、寄生蟲感染、氣喘。
↓:大手術後、腎上腺皮質激素增加、嚴重傳染病。
正常。
-Basophoil嗜鹼性白蛋白:0.3%(0.0-0.2%)
↑:慢性顆粒性白血病、真性紅血球增多血症。
↓:急性感染、慢性骨髓性白血病。
正常。
-NRBC有核紅細胞:0.0％(％)
正常。
產後CBC+DC:
日期 項目 檢查值 正常值 臨床意義 臨床處理
105.11.15
-RBC紅血球:4.01×106/μL(4.0-5.5×106)/μL
↑: 紅血球增多症、脫水燒傷、惡性腫瘤。
↓: 貧血、營養不良(缺鐵、維生素B12、葉酸) 服用免疫抑制劑,溶血性疾病,出血情形。
正常
-WBC白血球:10.073×103/μL(3.5-11×103/μL)
↑: 細菌感染、白血病、懷孕.服用類固醇。
↓:病毒感染、造血功能障礙自體免疫疾病。
正常
-Hb血紅素:11.2g/dl(12-16g/dl)
↑: 真性多血症、緊張、燒傷、脫水、劇烈運動、住在高海拔、EPO增加。
↓：出血(外傷、月經等)、溶血(Thalassemia、G-6-PD缺乏等)、稀釋(採檢為靜脈注射之手臂)、製造不足(EPO減少、Vit. B12、鐵、葉酸缺乏)。
可能因出血導致降低，處置:輸血packed RBC 3U。
-Hct血比容:33.2％ (36-46%)
↑:真性多血症、劇烈運動、燒傷、脫水。
↓:貧血、懷孕、G-6-PD缺乏、白血病。
可能因出血導致降低，處置:輸血packed RBC 3U。
-Platelet count血小板計數:165×103/μL(120-400×103/μL)
↑:真性多血症、慢性白血病、慢性感染、脾臟切除後症候群、肝硬化。
↓:肝脾腫大、紫斑症、自體免疫疾病。
正常。
-MCH平均紅血球血紅素:27.9 pg(26-34 pg)
↑:巨紅血球貧血、惡性貧血、葉酸缺乏、甲狀腺功低下
↓:缺鐵性貧血、海洋性貧血、惡性腫瘤。
正常。
-MCHC平均紅血球血紅素濃度:33.7 g/dl(31-37 g/dl)
↑:惡性貧血、溶血性貧血、急性出血、慢性疾病。
↓: 缺鐵性貧血、地中海型貧血、淺色系貧血。
正常。
-MCV平均紅血球容積:82.8fl(80-100 fl)
↑:巨紅血球性貧血,惡性貧血,葉酸缺乏,甲狀腺功能低下
↓:缺鐵性或海洋性貧血,惡性腫瘤
正常。
-Neutrophil嗜中性白血球:80.7%(55-71%)
↑:組織發炎或壞死、細菌感染、腦膜炎、腹膜炎、急性出血、腫瘤。
↓:病毒感染、流行性感冒、登革熱、骨髓受抑制。
人體的防衛機轉以對抗感染幫助傷口癒合，未做處置。
-Lymphocyte淋巴球:13.1%(20-56%)
↑: 感染濾過性病毒、結核菌、梅毒、甲狀腺毒症。
↓: 免疫缺乏病、再生不良性貧血、腎衰竭。
人體的防衛機轉以對抗感染幫助傷口癒合，未做處置。
-Monocyte單核球:5.4%(0.0-12.0%)
↑: 結核病、傷寒、腫瘤、單核球性白血病、細菌感染之恢復期。
↓: 敗血病、惡性貧血。
正常。
-Eosinophil嗜酸性白血球:0.6%(0.0-5.0%)
↑: 過敏、寄生蟲感染、氣喘。
↓:大手術後、腎上腺皮質激素增加、嚴重傳染病。
正常。
-Basophoil嗜鹼性白蛋白:0.2%(0.0-0.2%)
↑:慢性顆粒性白血病、真性紅血球增多血症。
↓:急性感染、慢性骨髓性白血病。
正常。
-NRBC有核紅細胞:0.0％(％)
正常。
105.11.16
Hb血紅素:11.5g/dl (12-16g/dl)
↑：真性多血症、緊張、燒傷、脫水、劇烈運動、住在高海拔、EPO增加。
↓：出血(外傷、月經等)、溶血(Thalassemia、G-6-PD缺乏等)、稀釋(採檢為靜脈注射之手臂)、製造不足(EPO減少、Vit. B12、鐵、葉酸缺乏)。
可能因出血導致降低，未做處理。
-Hct血比容:34.2％(36-46%)
↑:真性多血症、劇烈運動、燒傷、脫水。
↓:貧血、懷孕、G-6-PD缺乏、白血病。
可能因出血導致降低，未做處理。
八、藥物治療
產時
日期:105.11.14
藥物名稱: 劑量、途徑、使用時間Lactated Ringer500ml/bot IVF QDST
作用:調節體液.電解質.酸鹼平衡。
副作用:心搏過速、血壓升高、體重增加、水腫、低血鉀
使用目的:因個案要接受剖腹產手術，故禁食因而給予營養劑。
日期:105.11.14
藥物名稱: 劑量、途徑、使用時間Glucose 5％500ml/botIVFQDST
作用:當營養或液體的缺乏存在時，提供卡路里和液體容積的來源。
副作用:血栓性靜脈炎、刺激、高血糖、糖尿(尤其是使用濃縮液或投與太快)。
使用目的: 因個案要接受剖腹產手術，故禁食因而給予營養劑。
藥物名稱: 劑量、途徑、使用時間stazolin1gm/vial IVDQ6H
作用:能抑制細菌細胞壁合成，具殺菌作用，用於治療呼吸道、尿道、膽道的感染，皮膚、軟組織感染，敗血症，骨頭關節感染，心內膜炎。
副作用:頭暈、噁心、嘔吐、心悸、腹瀉、過敏
使用目的: 為避免個案剖腹產後傷口感染。
藥物名稱: 劑量、途徑、使用時間EVAC Enema139.1mg/bot EN
作用:增加腸的蠕動，刺激腸道水分及電解質增加，促進排便
副作用:腹痛、過敏、下痢、軟便、脹氣、劇渴
使用目的: 為做剖腹產術前腸胃道準備
產後
日期:105.11.14
藥物名稱: 劑量、途徑、使用時間stazolin1gm/vial IVDQ6H
作用:能抑制細菌細胞壁合成，具殺菌作用，用於治療呼吸道、尿道、膽道的感染，皮膚、軟組織感染，敗血症，骨頭關節感染，心內膜炎。
副作用:頭暈、噁心、嘔吐、心悸、腹瀉、過敏
使用目的: 為避免個案剖腹產後傷口感染。
藥物名稱: 劑量、途徑、使用時間Normal Saline(輸血)500ml/botIVF
作用:電解質補充、注射劑之稀釋劑。
副作用:水腫、血栓靜脈炎。
使用目的: 輸血用
藥物名稱: 劑量、途徑、使用時間keto 30mg/ml/amp IV ST
作用:能抑制前列腺合成，有消炎、鎮痛、解熱之作用
副作用:水腫、高血壓、消化不良、胃痛、便秘、下痢、腹脹
使用目的:減少產後疼痛。
藥物名稱: 劑量、途徑、使用時間fursemide20mg/2ml/ampIVST
作用:利尿、高血壓、急性肺水腫。
副作用:口乾、情緒改變、肌肉痙攣或疼痛、脈搏微弱(電解質不平衡致)、暈眩或頭昏眼花。
使用目的: 因昨日點滴輸入2485ML，排出只有850ML，故依醫囑予利尿劑排出留於體內的水分。
藥物名稱: 劑量、途徑、使用時間Ponstan 250mg/2＃POBID
作用:能抑制前列腺合成，有止痛、抗炎、退燒的作用。
副作用:消化不良、白血球減少、血小板減少、頭暈、腹瀉、脹氣、貧血、心悸。
使用目的:減少產後疼痛。
藥物名稱: 劑量、途徑、使用時間MGO250mg/2＃POTID
作用:1.一顆:制酸劑能迅速中和胃酸。2.兩顆:軟便劑能抑制胃蛋白酶的合成，增加胃酸PH值，作用在大腸和小腸可保留長到中的水份形成體積較大的糞便，機械性刺激腸道蠕動。
副作用:口渴、過敏、腹瀉、高血鎂、腹絞痛,長期使用可能會有腎結石。
使用目的:為避免個案便秘
九、產後護理評估
（一） 生理評估
照顧期間為11/14-11/18，在這時間的產後評估為
1.生命徵象
11/14T：36.0-36.3 P：60-65 R：18-20 BP：117-135 /74-79 E3V5M6
11/15T：36.0-36.1 P：60-71 R：20 BP：110-121 /66-70 E3V5M6
11/16T：35.5-35.9 P：60-76 R：16-17 BP：106-108/ 63-70 E4V5M6
11/17T：35.4-35.5 P：65-71 R：18-20 BP：119-120/ 71-79 E4V5M6
11/18T：35.4 P：61-73 R：16-18 BP：112-128/ 75-80 E4V5M6
2.子宮: （含宮縮情形、宮底高度及宮縮不適情形）
11/14: 評估宮縮為微軟，與臍平，主訴宮縮時有感到些微疼痛
11/15: 評估宮縮為硬，臍下一橫指
11/16: 評估宮縮為硬，臍下一橫指
11/17: 評估宮縮為硬，臍下二橫指
11/18: 評估宮縮為硬，臍下二橫指
3.乳房: （含脹奶泌乳情形、乳頭型態、哺餵母乳狀況、不適情形、不哺餵原因及退奶狀況）
11/14: 乳汁微量，無脹痛、不適情形，無親餵母乳，主訴因感到太累，想先休息。
11/15: 乳汁微量，無脹痛、不適情形，乳頭型態為正常，無親餵母乳，主訴因感到太累，想先休息。
11/16: 乳汁微量，手擠乳約3 C.C.，無脹痛、不適情形，乳頭型態為正常，無親餵母乳，主訴因感到太累、虛弱，須休息。
11/17: 手擠乳約一瓶奶瓶的7分滿，大概40-50 C.C.，無脹痛、不適情形，乳頭型態為正常，無親餵母乳，主訴因無人在旁協助故無法親自哺餵母乳。
11/18: 手擠乳約一瓶奶瓶的9分滿，有脹痛的感覺，無不適情形，無親餵母乳。
4.傷口: （含腹部或會陰傷口之紅、腫、癒合、分泌物情形及疼痛指數）
11/14: 腹部傷口外觀無發紅、腫脹、感染現象，微滲血，疼痛指數約7-8分，依醫囑給予止痛藥KETO後，疼痛指數降至4分。
11/15: 腹部傷口外觀無發紅、腫脹、感染現象，無分泌物，疼痛指數約5-6分。
11/16: 腹部傷口外觀無發紅、腫脹、感染現象，無分泌物，主訴有比較不痛，活動時約5-6分。
11/17: 腹部傷口外觀無發紅、腫脹、感染現象，無分泌物，訴休息時疼痛指數約1
分，活動時約5分。
11/18: 腹部傷口外觀無發紅、腫脹、感染現象，無分泌物，訴休息時無感到疼痛不適，活動時疼痛指數約5分。
5.惡露: （含量、顏色、味及性質）
11/14: 惡露量少，紅色，微血腥味，無血塊
11/15: 惡露量少，紅色，微血腥味，無血塊
11/16: 惡露量少，紅色，無異味，無血塊
11/17: 惡露量少，紅色，微偏淡，無異味，無血塊
11/18: 惡露量少，紅色，顏色有較昨日淡一些，無異味，無血塊
6.膀胱: （含尿液自解情形、尿量、顏色、近膀胱處之腹部外觀）
11/14: 留置導尿管，尿液輸出850C.C.，顏色黃
11/15: 留置導尿管，尿液輸出1900C.C.(因有使用利尿劑)，顏色淡黃，中午移除尿管，於下午四點自解尿液
11/16: 能自解，顏色黃
11/17: 能自解，顏色黃
11/18: 能自解，顏色黃
7. 大腸（含排便情形及痔瘡評估）
11/14: 產前有使用小量灌腸，解一次便，無痔瘡情形
11/15: 無解便，無痔瘡情形
11/16: 無解便，無痔瘡情形
11/17: 無解便，但有排氣，無痔瘡情形
11/18: 下午解便一次，無痔瘡情形
8. 循環（含Homan's sign及下肢水腫程度）
11/14～11/18: Homan's sign(-)，下肢脛骨水腫1+
9.營養（含飲食種類、是否均衡、胃口及影響因素）
11/14: 於晚上六點時有排氣，後有少量進食
11/15: 家人自帶月子餐，自訴胃口差，吃不下，晚上開始吃院內的月子餐
11/16: 三餐吃院內月子餐，主訴晚上的餐點會吃不完，
11/17: 三餐吃院內月子餐，胃口還好，飲食均衡
11/18: 三餐吃院內月子餐，胃口漸漸恢復，飲食均衡
10.活動與休息（影響活動與休息因素）
11/14: 活動範圍限於床上臥床休息，主訴因腹部傷口疼痛，無法自行下床。白天皆在休息，偶有看電視、使用手機
11/15: 白天活動範圍仍於床上休息，訴因腹部傷口疼痛，想休息，下午在家屬和護理人員陪同下，坐在床緣5~10分後下床走路
11/16: 活動範圍於病房內，試著自行下床走動。自述白天會小睡一會兒、看電視、使用手機平板
11/17: 白天活動範圍於病房內，可自行下床走動，感頭暈，訴晚上有自行送剛擠好 的母奶到嬰兒室給寶寶喝
11/18: 白天活動範圍於病房內，可自行下床走動，頭暈有較緩和一些
（二）母性行為表現的觀察
接受期(產後2-3天)
學理:產婦將注意力集中在自己身上，較關切自己的需要，顯的被動、依賴，產婦通常會依照別人的指示，不願自己做決定，此期喜歡與人分享生產經驗與感受，護理人員可扮演傾聽角色，分享她的喜悅。
行為表現:產後兩三天產婦主訴腹部傷口疼痛，感疲累，想休息，對於周遭事物顯得沒興趣，執行護理技術時，會依別人的指示，不願做決定，但每日都會關心自己的傷口復原情形，及身體狀況。
分析:此期較為被動，注意力皆及中於自己身上，較關切自己的需求，而先生又忙於照顧兩個小孩，無法照顧產婦，故產婦生活起居皆自理。
緊執期(產後3-10天)
學理:此期介於依賴及獨立之間的行為，產後經過3天充足的休息，身體功能逐漸恢復，產婦開始致力於獨立自主，由被動轉主動，注意周圍事物，尤其關心新生兒的需要，及其身體功能結構狀況，並擔心是否有作為母親的能力，開始積極尋求別人的意見及有關資料，學習照顧新生兒的動機較強。
行為表現:產後第三四天，身體及腹部傷口逐漸恢復，開始主動關心新生兒，在衛教時，會提出問題及在休息時會主動看媽媽手冊，增加育兒知識。
分析:此期產婦從被動慢慢轉為主動，注意力漸漸集中於新生兒上，雖有前兩胎的照顧經驗，但進行衛教時仍會積極學習新生兒的照顧
(三)家庭互動觀察
產婦的先生對產婦的身體狀況很關心，也會詢問我們產後飲食方面的問題，夫妻之間感情良好，照顧期間先生每天都會帶著二兒子前往探視產婦，生活起居皆由產婦自理。產後第四天，因產婦身體逐漸恢復，主動提出要開始親子同室、親自哺餵母乳，雖無看到媽媽哺餵母乳的情形，但媽媽跟爸爸對寶寶及兒子都很溫柔照顧。
（四）家庭計畫
媽媽回想當時第一次月經大概在11歲開始，最後一次月經為2016.02.13，自訴經期規則，約35天，每次持續約5-6天，量中等，偶有經痛。媽媽目前覺得已有三胎很滿足了，並沒有想再生下一胎意願，詢問避孕方法為使用保險套、避孕器、男女生殖器結紮、避孕藥等方式， 有告知可以以保險套和哺餵母乳的方式做為避孕方法，打算以此為避孕方式。
※經以上評估，請依序列出個案潛在性及現存性的健康問題及其導因
1.急性疼痛/ 與手術傷口有關
2.潛在性傷口感染 / 與手術傷口有關
十、護理計劃
問題一:急性疼痛/ 與手術傷口有關
S主觀資料:
105/11/14
S1:我覺得傷口好痛喔！
S2: 主訴腹部傷口有悶痛感。
O客觀資料:
105/11/14
O1:觀察案常維持平躺姿勢，翻身或移身體時，表情皺眉、牙關緊閉、肌肉緊繃且發出呻吟聲。
O2:行子宮下段之剖腹產，傷口約有13公分長，以紗布和布膠覆蓋。
O3:依疼痛評估量表評估個案目前疼痛程度約有8分。
105.11.15
O1:中午尿管拔除，約下午四點時在家人及護理人員陪同下下床如廁，
因傷口仍疼痛，故活動範圍僅限於下床如廁。
A護理診斷:急性疼痛/ 與手術傷口有關
護理目標:
1. 於105/11/18前個案主訴疼痛指數從8分降6分。
2. 於105/11/18可說出降低疼痛指數的方法2項。
P護理方法:
1.示範及衛教在變換姿勢或咳嗽時先以手固定腹部傷口，適當支托傷口，避免牽扯。
2. 教導個案採漸進式下床，先翻身側躺，慢慢坐起，坐於床緣5-10分鐘無頭暈不舒服後，再下床。
3. 每班監測疼痛情形。
4. 衛教可做其他事分散注意力及放鬆技巧，例如:看電視、看報章雜誌、聽音樂等。
5.依醫囑給予Keto 30mg/ml/amp IV及Ponstan ＃2 QID po，並說明藥物之作用。
E評 值:
1. 個案於10/16，下床時，先用手壓住傷口，並採漸進式下床，由家人陪同如廁。
2.個案在10/17時，使用電視及書報雜誌做為休閒娛樂。
3. 10/17能說出2項緩解疼痛的方法。
4. 住院期間疼痛指數降至6分。
問題二: 潛在性傷口感染/ 與手術傷口有關
S主觀資料:
105.11.14
S1:我的傷口還好嗎?
S2:哪時後可以拆線?
O客觀資料:
105.11.14
O1:腹部傷口約13公分，無發紅、腫脹及發炎感染情形。
O2:vital sign T:36℃P:60次/分R:18次/分BP:135/79
105.11.15
O1: 換藥時，觀察紗布上有些許滲血痕跡，但無分泌物。
O2:vital sign T:36.1℃P:60次/分R:20次/分BP:121/70
O3:CBC/DC WBC:10.07×103/UL;Neutrophil:80.7％;Lymphocyte:13.1％;Monocyte: 5.4％;Eosinophil:0.6％;Basophil: 0.2％
A護理診斷:潛在性傷口感染/ 與手術傷口有關
護理目標:
1.於105.11.18說出預防感染的方法2項。
2.於住院期間內無感染徵象發生。
P護理方法:
1.嚴格執行無菌換藥技術。
2.每日檢查傷口外觀有無紅腫熱痛，及分泌物、感染情形發生。
3.衛教保持傷口清潔乾燥，勿淋濕
4.每日監測體溫及生命徵象變化，如有異常須告知醫護人員。
5.衛教應少量多餐，選擇溫和的食物，以補充營養，但勿吃過熱或刺激性食物。多吃蛋白質食物，和vit c蔬果，以促傷口癒合。
7.依醫囑給予Stazolin 1gm/vial IV，並說明藥物之作用。
E評 值:
1. 10/17能說出2項預防感染的方法。
2. 住院期間內無發生感染徵象，體溫及生命徵象皆於正常範圍內。
3. 住院期間內執行換藥時，能保持無菌，並能每日觀察傷口情形。
4. 於11/17看到個案午餐有吃蛋白質食物，以及飯後有吃水果。
十二、參考資料
行政院衛生署國民健康局(2012年6月11日)。96年度、97年度、98年度、99年度活產新生
兒之生產方式(自然產、剖腹產) 。資料引自
http://olap.bhp.doh.gov.tw/search/search3.aspx?menu=2&mode=7&year=99&sel=0&type=&name1=%e5%85%b6%e4%bb%96&name2=&name3=%e6%b4%bb%e7%94%a2%e6%96%b0%e7%94%9f%e5%85%92%e4%b9%8b%e7%94%9f%e7%94%a2%e6%96%b9%e5%bc%8f2+(%e8%87%aa%e7%84%b6%e7%94%a2%e3%80%81%e5%89%96%e8%85%b9%e7%94%a2)&areaId=&areaValue=&addType=&TarId=113&NL=1&mid=3#Report
洪麗專、林麗華、陳嘉雯、王淑芳、吳小莉、王曉玲……萬美麗(2015)．產後婦女的評估與
護理．產科護理學， 12-17。
陳靜琪、梁蕙芳(2010) ．護理一位非預期剖腹之初產婦母乳哺餵的經驗．長庚護理，21(3)，
386-395。
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實習心得 11423 2017-02-07 09:39:33
這個暑假是個難忘的實習經驗，剛開始放暑假的時候覺得很不安心，因為我是第二梯的。幾個星期過後便開始我的恐怖實習歷程。
我覺得我們的老師特別嚴格，要求也很多，每天都要考試，但好險只是考幾個英文單字及學理，不會造成太大的負擔。每天上都比上學的時候早起，真的覺得特別的難熬，但是想說三個星期，牙一咬就過去了，其實我覺得面對個案的時後就像面對家人一樣，心理也好過但看到老師的時候可能整個腦子都怕會被當掉，一顆心始終懸在那裏，所以表現得沒有很理想。好險我前面有同學跟我同個地方和老師，不會的地方可以問她。
其實在實習的這13.5天我學習到了多的事情，讓我實際接觸個案，更熟悉操作過程。還有醫院的學姊人也都很好，給了我很多實際執行機會，不只是單單的觀摩，學姊還給了我肌肉注射、皮下注射等侵入性治療，讓我比別人有更多的學習機會。下次的實習就不只是13.5天了，希望可以順順利利的通過。
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