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文章內容
      
外科實習八大核心  10676  2016-10-25 21:47:01

 

八大核心專業能力之自我評值內容

(一)一般臨床護理技能(general clinical skills):

實習過程中我可以在剛接到個案時透過聊天和個案建立良好的人際關係,並且會用一些工具書查詢個案的疾病和用藥的作用和副作用,好讓自己在病人問我的第一時間就可以讓他及時得到答案,在為他執行護理時,我可以先擬定護理的優先順序,像是先量生命徵象再給藥最後才換藥,並且都能安全的執行這三個每天都要執行的技術,但不足的是我對針的使用還不純熟所以安全上有很大的缺失,我能下一個讓自己個案感到舒適的護理活動,但評值效果還是會有的有偏差沒有達到,會覺得很失落,我能參與記錄和交班,記錄生命徵象、引流管的量和傷口大小,並把數值告訴學姐。

(二)基礎生物醫學科學(basic biomedical science):

能運用醫學知識於個案照顧,例如:個案有個傷口和引流管,傷口可能可能感染,感染會使白血球上生,引流管的量一天要比一天少,所以如果還是很多,表示凝血功能出現狀況,傷口定時換藥,並且在開刀完後三天給予預防感染的抗生素,引流管量還是很多應抽血檢查,看看凝血功是否正常。

(三)批判性思考能力(critical thinking):

要衛教時,詢問是否知道自己傷口的狀況,並且確立是否感染的潛在性照護問題,並擬定護理計畫,評值結果有達到預防感染的效果,但還是需要多觀察,並且告訴病人感染的反應,告知如果有此類反應,應盡速告知,如果出院時才發生,應告知立即就醫。

(四)關懷(caring):

能主動關懷同儕看他們需要什麼幫助,能關懷個案及家屬,並且利用聊天給予他們適度放鬆,聊天內容以同理心對待,並且不時關心她讓她感到放心。

(五)倫理素養(ethics):

在幫病人執行任何技術之前,我會維持個案隱私,照顧時能夠尊重家屬及病人,並且回答家屬的問題,雖然有的問題還是要請他們等我查一下,但我還是都有努力的完成他的問題,我使用護理倫理中行善原則和自主原則:增加病人福祉及減少對病人的傷害,是對病人好的醫療照護活動。

(六)溝通與合作(communication and team work capability):

我能適時的表達自己的想法,並且接納同儕的意見,以溝通發式選出一個合式的答案,增進同儕友誼,與個案的醫療團隊建立良好的人際關係,並在指導下幫助醫療團隊一起照顧個案,使他們可以不那麼忙。

(七)克盡職責性(accountability):

我能在早上上班規定時間前到達單位,並且在十席地一個禮拜熟悉單位重要物品的擺放,例如:檢驗的試管、冰枕、補充用物的地方等,能如期完成常規工作,但事前一、兩周有還沒是硬的跡象、所以比較鈍,但我會越來越好,對於針以外的技術我會積極學習,但針的部份我會改進,讓自己盡量不怕,我很羨慕臨床的學姐和老師對針可以毫無畏懼的使用。

 ()終身學習(life-long learning):

我會利用書及查詢個案疾病的相關知識,我換了三個個案,每一個疾病都相差甚遠,第一個就是要注意H/V的量,並且了解這個管路的作用,第二個就是要了解他的蜂窩性組織炎有無發炎反應,雖然我沒幫她換過藥,但書上說我可以利用監測生命徵象了解他有無感染的前兆,第三個是要注意兩顆J-P Ball的位置,並且了解這個管路的作用,經過這三個個案讓我了解了許多管路的護哩,這樣之後玉到其他不同管路就可以按照這樣護理了。


      
高護實習陽大7A外科-八大總心得  10576  2016-10-25 14:17:25

外科實習總評值及心得 一、八大核心專業能力之自我評值 (一)一般臨床護理技能: 能以傾聽、陪伴、主動關懷、鼓勵表達及運用同理心來了解個案心中感受,並提 供適當的護理措施以符合其個別性的需求,協助個案面對疾病,提升個案身體、 心理及心靈上的安適,使得個案能盡早恢復的評估型態,以互動、觀察、會談、 身體評估及查閱病例等護理方式來收集主客觀資料,確立個案主要護理問題,提 供個案安全舒適的護理照護,以個別性的方式去辨別、分辨出創傷性腦出血之病 患於前、中、後的照顧需求及護理問題,並能持續監測與評估生命徵象及神經系 統的功能評估,確立個案之護理問題,發現個案有:○1急性疼痛/與頭部創傷有 關;○2皮膚完整性受損/與左膝開放性傷口有關之問題,再依個案之護理問題, 運用適當護理措施以滿足其生理需求,執行個別性護理照護,並能提供個案正確 與頭部創傷相關護理知能,如顱內壓上升徵象,及緩解疼痛的方法,協助運用支 持系統,包括醫護人員和家屬的協助,並能依各項護理之成效進行評值:#1急 性疼痛/與頭部創傷有關(1) 個案能說出三種顱內壓上升的徵象。(2)個案能說出 三種緩解疼痛的方法。 (3)活動時不會有疼痛不適感,個案能於出院時疼痛指數 降為3分。#2皮膚完整性受損/與左膝開放性傷口有關(1) 使病人於住院期間受 損皮膚無擴大或續發性感染。(2)個案能說出三種感染徵象。(3) 個案能正確說 出傷口照顧常規及換藥之步驟。並在照護過程中與個案培養及建立良好的治療性人性關係,在衛教過程中個案能回應護生正確的示教、並能信任於護生,讓此照護過程中有一個良好的護病關係。 (二)基礎生物醫學科學: 應用相關基礎醫學知識於外科常用藥物: KETO 1AMP IM Q6HPRN本品可迅速有效地解除疼痛、發炎之症狀,為短期急性疼痛發作之治療劑;因個案為創傷性腦出血,會有頭痛症狀,若口服止痛劑未改善, 需要時可給予keto針劑治療。 MERISLON 1# PO TID改善內耳血行障礙、消散內淋巴水腫、鎮暈;因個案為 創傷性腦出血,可能會有頭暈症狀,給予鎮暈劑為預防性投藥。 FLUPINE 1# PO HS鎮靜、助眠、緩和焦慮相關症狀;因個案為創傷性腦出血, 可能會有頭暈症狀,給予鎮暈劑為預防性投藥。 FLUZINE 1# PO HS改善腦血管和腦部周邊血管障礙所引起之症狀,而且可防止 偏頭痛發生;因個案為創傷性腦出血,可能會有頭暈症狀,給予鎮暈劑為預防性 投藥。 PARAMOL 1# PO QID解熱鎮痛劑;因個案為創傷性腦出血,有頭痛症狀。 CURAM 1# PO Q12H頭孢子類抗生素,預防感染。 GLYcerol 1Bag IV QD降低顱內壓、腦水腫、改善腦血流;創傷性腦 出血可能會有腦壓上升現象,使用GLYcerol來降低腦壓。 (三)批判性思考能力: 批判性思考是非常重要的,在執行任何有關護理問題、醫囑等等時,我們都要學 會反思,如:我的個案10/12早上的體溫為37.9OC,我先給予病患冰枕,減少被 蓋,再告知主護,依醫囑先給予PARAMOL 1# PO QID。在做任何處置前都要想為 什麼要這麼做,也可從個案呈現的護理問題得知,再深入了解如何照顧,也可從 個案的基本特性(過去病史、家族史等)來了解,並能判別臨床照護事件的優先順 序,應用專業知識評估個案,確立現存及潛在性照護問題,擬定個案護理問題及 執行個別性護理計畫,接著再評值個案個別照護成效,適時調整照護計劃且能於 協助下有效處理臨床照護偶發事件。 (四)關懷: 關愛與傾聽在照護上也使很重要的一環,我們要以個案為中心的照護,了解個案的需求,並依個案需求來調整主要護理順序,學習並做到主動關懷同儕、個案與周遭之人事物,且能察覺個案及家屬之需求,以同理心站在個案的角度替他們著想,提升個案身體及心靈上的安適,減輕焦慮,並給予正向之價值觀、心理支持,讓個案能有一個良好的產後恢復過程且能在心靈上找到寄託。 (五)倫理素養: 倫理素養也是很重要的,在執行任何技術時,都必須維護好個案的隱私如:執行移除導尿管技術、執行換藥技術時或執行會暴露個案身體技術時等等,這都是很重要的隱私問題,在執行這些技術時,也須向個案及家屬做充分的解釋執行此技術的目的,讓個案及家屬安心及放心。 (六)溝通與合作: 我們可以透過溝通與合作,適當的表達想法、接納資訊及意見,互相幫忙、互相協助增進同儕間合作相處融洽,也能與醫療團隊人員建立良好的人際關係。 這次的實習期間裡,很開心遇到很棒的老師、學姊和同學們,大家都會一起互相幫忙、協助,在這次外科實習的期間中大家都能相處融洽,能在到這樣的團隊中學習真的很開心。 (七)克盡職責性: 於實習期間,能準時出缺勤,忠於職守。 能熟悉實習環境單位及常規,能於需要時快速順利取得並能流暢於工作環境中。 如:要做技術時,知道什麼東西放哪邊,或衛教單張放在哪,在執行上可以比較 順手、快速。 能用心負責之態度於所賦予的任務、專業學習與護理照護實務中。 能積極主動學習,遇到問題時能主動找尋資料,獲得解答,有技術時可積極主動參與,累積實務經驗。 能具備認同護理專業之態度並以尊重及健康的心態來面對每位個案。 (八)終身學習: 我們必須能主動搜尋有關個案的相關資訊,了解自己所照顧個案,包括過去病史、入院過程、醫療診斷等等,把這些資料運用在個案身上,來解決個案之護理問題,且能夠經由多元的管道自我評值,增加自己的臨床實務經驗也促進個人及專業的成長,並能將分享此學習經驗及成果。 二、心得 在這次實習裡我學到很多也看到很多,一剛開始我其實真的不太了解自己的個案 ,也不知道該如何照顧他或者該如何下護理診斷跟衛教,但是當我開始去利用各 種不同方式去收集資料時,如:查閱病例、文獻、課本上的資料等,我發現我的 問題是不夠了解個案跟不了解這個疾病該如何照顧,所以看了很多有關出血性腦 創傷的症狀、診斷及資料,發現創傷性腦出血最主要的目標為維持腦部灌流壓及 降低顱內壓,所以持續的監測與評估生命徵象及神經系統是非常重要的,我們也 要了解出血性腦創傷的個案會有什麼症狀,因為有可能就是發現其中的一點問 題,而早期發現早期治療,才不會衍生至後面嚴重或併發症的結果。創傷性腦出 血的治療可分為非手術治療和手術治療,而我的個案是非手術治療,我的個案因 出血量不多,神志清楚,神經功能損害較輕,雖然是出血性腦出血,但是是住院 觀察,所以我也發現了我給個案的藥物及點滴中其中有降腦壓功效的藥物,前面 有提到創傷性腦出血的意識跟生命徵象及神經反射都是很重要的,醫囑中也有監 測Vital sign、GCS、pupil size 、Muscle Power,這時真的覺得學理跟臨床 真的有結合在一起的感覺,也很開心能將所學的學理應用於臨床中,透過臨床將 所遇到的問題再次溫習學理,還有我的個案因騎車自摔所以有多處擦傷,左眼尾 、左膝、左腳背都有傷口,剛開始換藥時也很怕弄痛病人,尤其是左膝的傷口,這個傷口的大小是7X5X0cm不規則的外傷傷口,有少量的淡黃色分泌物,這個傷 口讓我的印象最深,也很有成就感,因為這個傷口一剛開始是7X5X0cm不規則傷 口,然後經過每天的換藥,變到3.5X2.5X0cm、無分泌物,已結痂,看到傷口一 天比一天恢復,覺得很開心,還有一剛開始要跟個案說話時真的不太知道如何開 口也有點緊張,因為一剛開始我的個案幾乎都在睡覺或休息,跟我沒什麼互動, 但是經過每天一天又一天監測生命徵象、給藥、監測意識及瞳孔大小、Muscle power、還有每天的換藥,除了傷口漸漸結痂外,個案的頭痛情況也漸漸好轉, 個案也會跟我說他今天的情況,還有經過我越來越了解個案及如何照顧個案時,我也比較不緊張了,在與個案溝通也比較順且自然,還有發現自己越來越熟悉個案真的很開心,在執行任何技術或評估時要用健康且正向的心態去完成,也要告知個案執行此技術或評估的目的及意義,讓個案能信任我們,讓個案能放心且有受尊重的感受,我也發現自己不足的方面,雖然這些技術或學理都是在學校有教過的,但可能會因為忘記或不熟悉而不知道怎麼做,而且實際在臨床上操作真的很不一樣,臨床上我們面對的是活生生的生命,所以在執行上我們必須更加的謹慎、注意,在臨床上也會有許多不一樣的地方,我們必須不停的抽絲剝繭,才能真的了解個案真正的問題及想法,不能以自己的觀點去想,因為那是你自己而不是你所照護的個案,遇到不懂的問題時也要先自己找資料,必須主動而不是被動地等待別人給你答案,我覺得不管在任何方面主動且積極是非常重要的,還有在技術的方面我發現自己雖然能完成但還是沒能像老師及學姊們的快速且果斷,但是還是要主動的爭取,任何事都要經過不斷的反省練習才能越來越好,在實習前或執行前都要先把自己準備好,才能讓被我們所照護的個案能有一個完好的照護,也能更精進自己的臨床照護經驗。還有在實習中我發現很不一樣差異,在臨床上可能會遇到很多的問題,我們要學習老師與學姐們的臨機應變,且在實習前要充份的充實自己,把自己的狀態準備到最好,才可以讓我們的個案有一個完好的照護過程,在這次的照顧過程中我真的學到了很多,也知道自己還有不足的地方,要再更充實的學習。
      
高護實習陽大7A外科-個案報告  10576  2016-10-25 14:16:07

聖母醫護管理專科學校 實習科目: 外科護理學實習 個案報告題目: 照顧一位創傷性腦出血病患之護理經驗 實習學生: 黃姿庭 班 級: 五護四乙 學 號: 1025101077 實習單位: 國立陽明大學附設醫院蘭陽院區7A外科病房 指導老師: 林秋萍老師 照顧一位創傷性腦出血病患之護理經驗 摘要 本文是描述一位26歲年輕男性病患因車禍導致創傷性腦出血之護理經驗。 照護期間於105年10月12日至105年10月17日,運用Gordon十一項健康功 能型態進行護理評估,並藉由與個案互動、觀察、會談、傾聽、身體評估及查閱 病歷等護理方式來收集個案主客觀資料,確立個案主要護理問題為「(1)急性疼 痛/與頭部創傷有關;(2)皮膚完整性受損/與左膝開放性傷口有關」。護理期間筆 者以傾聽、陪伴、主動關懷、鼓勵表達及運用同理心來了解個案心中感受,並提 供適當的護理措施以符合其個別性的需求,協助個案面對疾病,提升個案身體、 心理及心靈上的安適,使得個案能盡早恢復。希望藉由此護理經驗的分享及探 討,能提供臨床護理人員做為以後照顧個案之參考。 一、前言 頭部外傷顧名思義是頭部受到外力直接或間接作用所造成的一種傷害,可從 頭皮撕裂傷到顱骨骨折、顱內出血、腦挫傷等(陳、劉,2013)。頭部外傷所造成 的顱內出血,依解剖位置,可分為硬腦膜上腔出血、硬腦膜下腔出血、蜘蛛網膜 下腔出血及腦室出血。嚴重的顱內出血常合併有腦水腫及腦壓過高的情形,並因 而導致生命危險(許,2011),其中硬腦膜下出血為最常見的出血型態(王等,2015)。 頭部外傷是現代工業社會常見的意外傷害,也是所有意外傷害中死亡率及殘障率 最高的一種傷害。近年來由於台灣交通發達,機汽車交通工具劇增,及騎乘機車 人口大幅成長,導致車禍事件急劇增加。根據行政院衛生署之統計,臺灣地區之 意外死因順位,意外事件目前居國內十大死因之第三位,而車禍所造成的頭部傷 害是導致意外傷害死亡居高不下之主因(陳、劉,2013)。我們無法預知意外何時 會發生,意外傷害之後果也會依意外之情況及原因而有所不同,其中頭部外傷是 其中的要角,它不僅威脅病患的生命,更重要的是存活下來的病患,會因顱內出 血造成顱內受傷的部位及程度不同,影響身體功能、認知、記憶和人格,此身體 功能後遺症改變造成病人和家屬極大的負擔及心理問題,需要長期的照護與復健 ,所消耗的醫療及經濟資源非常龐大,依上述行政院衛生署統計顯見意外災害對 健康之威脅已日趨嚴重,故引發筆者探討之動機。 二、文獻查證 本篇個案是一位因車禍導致創傷性腦出血的26歲年輕男性病患。因頭部創 傷所引發的顱內出血會影響病患生理及心理層面不同反應,改變往後的生活作息 及家庭功能,故本文獻查證就頭部外傷與顱內出血之症狀、診斷檢查與治療和護 理措施等部分進行探討: (一)頭部外傷與顱內出血症狀: 頭部外傷(head injury)是當頭部受到不當力量時,會對腦組織產生壓力,經 加減速、變形、旋轉,導致頭顱骨及腦組織壓迫推擠造成頭皮、顱骨、腦組織受 傷。受傷後的症狀依照部位、出血大小及有無其他合併症而有不同的表徵。 臨床症狀有意識程度降低、頭痛、眩暈、顱內壓上升、噁心、嘔吐、視乳突水腫、 瞳孔反射改變、行為改變(燥動不安、失眠、混亂)、癲癇、輕偏癱、庫辛三病症 (cushingtriad)、血壓升高、心跳變慢、呼吸不規則或變慢、腦疝脫及運動失調等 (王等,2015)。 (二)診斷檢查: 實驗室檢查、顱內壓測定、X光攝影、腦電波、腦血管攝影、腦幹聽覺誘發 反映(BSAER)、電腦斷層攝影、磁振造影。其中最關鍵的評估依據為意識狀態及 腦部電腦斷層掃瞄。對於頭部外傷患者,護理重點為持續的評估與監測神經系統 功能、控制腦壓(王等,2015)。意識狀態最常用的方法為格拉斯哥昏迷指數,也 就是俗稱的昏迷指數,昏迷指數要看三個項目:睜眼反應、語言反應、及運動反 應。昏迷指數滿分為15分,表示患者是清醒的;昏迷指數最差為3分,表示患者 為瀕臨死亡的狀態。(許,2011) (三)護理措施: 頭部外傷導致顱內出血的治療依受傷位置而異,其中最主要的目標為維持腦 部灌流壓(Cerebral Perfusion Pressure, CPP)及降低顱內壓(Intracranial Pressure, ICP)。黃、張(2005)頭部外傷引發顱內出血維持腦灌流壓作為治療,可促進病患 預後,降低死亡率。 評估與監測神經系統的功能包括意識狀態、肢體肌肉力量、瞳孔大小、瞳孔對光 反射、角膜反射、咳嗽反射等。預防顱內壓升高:床頭搖高30度、維持頭頸平 直、勿採集中護理。控制抽搐發作及維護環境安全,如何使用床欄、躁動時約束。 維持呼吸道通暢及充分的氧合作用。監測腸胃系統有無異常、水分及電解質之平 衡、營養狀況等。控制感染及預防產生制動之合併症。 三、個案資料 (一)基本資料: 1、 姓名:張O偉 6.籍貫:臺灣省宜蘭縣 2、 床號:7A01 7.教育程度:大學 3、 性別:男 8.婚姻狀況:未婚 4、 年齡:26歲 9.宗教信仰:道教 5、 職業:商業(保險人員) 10.經濟狀況:小康 (二)目前病史 1、 診斷: (1)左額顳葉創傷性硬腦膜下出血 Traumatic subdural hemorrhage at left fronto-temporal region (2)左額葉創傷性顱內出血 Traumatic intracerebral hemorrhage at left frontal lobe (3)左上頷骨骨折和左眼外眼眶骨折 Left maxilla fracture and left orbital lateral wall fracture (4)前額、左膝、左腳擦傷 Abrasion wounds over forehead,left knee and left foot 2、 入院日期:2016年10月10日 3、 護理日期:2016年10月12日至2016年10月18日 4、 入院經過:10/10騎機車自摔,由119送入急診,GCS:E4V5M6,Vital sign:T:37OC、HR:118次/分、R:12次/分、BP:136/90mmHg,主 訴頭痛、頭暈不適、左眼瘀青腫脹3X3cm,前額3X2cm擦傷,左膝7X5 cm擦傷,左足背1X1cm擦傷,施行電腦斷層檢查結果為創傷性腦出血, 故入院治療。 (三)過去病史及過敏史 1、 過去病史:左腳踝骨折於2012年行開放性復位併內固定術。 2、 藥物或食物過敏情形:無藥物及食物過敏 (四)家庭樹及家族病史: 74 60歲 59歲 57歲 57歲 55歲 53歲 52歲 20歲 Hypertension(案母) 26歲(保險業務員) 22歲 四、一般治療 開始日期及停止日期 治療項目及內容 中 文 給予的原因及目的 2016/10/10 14:34 On IV with care Q3DPRN 靜脈留置針部位護理需要時每三天一次 預防靜脈注射部位感染與靜脈炎發生 2016/10/11 07:55 On oxygen support PRN 氧氣支持 需要時給予 頭部創傷可能會有呼吸不 規則或呼吸變慢症狀,所以需要時給予氧氣治療。 2016/10/11 07:55 Check blood sugar QID 測量血糖 一天四次 個案於加護中心時因禁食故監測血糖 2016/10/11 07:55 Wound CD QD 傷口換藥 一天一次 個案前額、左膝、左腳均有擦傷傷口,為促進傷口癒合、保持傷口清潔及預防傷口感染 2016/10/11 12:40 On soft diet 軟質飲食 因上頷骨骨折,影響咬合,所以吃軟質食物,如:稀飯、蒸蛋、魚、白吐司等 2016/10/11 14:32 Check vital sign Q6H 測量生命徵象 每六小時一次 作為評估個案病況的指標 2016/10/11 14:32 GCS and pupil size and muscle power Q6H 測量格拉斯哥式昏迷量表、瞳孔大小、肌肉強度評估 每六小時一次 腦部創傷之患者臨床症狀 可能有意識程度改變或肌 肉力量下降,須每三班密切 監測意識狀況,作為診斷依 據及及早發現問題 五、檢查:包括檢查結果及檢驗值 (一)檢查結果:因個案騎機車自摔,所以照腦部電腦斷層,主要用來評估腦組 織及相關構造是否有異常。 日 期 檢查項目 英文結果 中文結果 105/ 10/10 Brain CT 1.Traumatic subdural Hemorrhage at left fronto-temporal region 2. Traumatic Intracerebral hemorrhage at left frontal lobe 1.左額顳葉創傷性硬腦膜下出血 2.左額葉創傷性顱內出血 (二)檢驗值: 檢驗項目 日 期 檢驗值 正常值 結 果 臨 床 意 義 BUN 血液尿素氮 105/ 10/10 6.0 mg/dl 8-20mg/dl 下降 ↑:急或慢性腎衰竭、休克、脫水、燒傷、長期服用類固醇 ↓:水分過多、飢餓、低蛋白飲食、嚴重肝損傷 AST 天門冬胺酸轉胺酶 105/ 10/10 55/ul 0-35/ul 上升 可了解肝臟發炎、損傷或壞死,是肝臟破壞的指標 ↑:酒精性肝炎、肝硬化 (個案過去無肝臟疾病史) ALT 胺基丙酸轉胺酶 105/ 10/10 66/ul 10-35/ul 上升 可了解肝臟發炎、損傷或壞死,是肝臟破壞的指標 ↑:急性病毒性肝炎 (個案過去無肝臟疾病史) WBC 白血球計數 105/ 10/10 21150 /ul 5000-10000/ul 上升 ↑:個案前額、左膝及左腿 均有外傷。 懷孕、生產、感染、炎症反 應、壞死組織、白血病、外 傷、心理或身體壓力。 ↓:骨髓衰竭、先天性骨髓 發育不全、嚴重感染、營養 不良、自體免疫疾病。 MCHC 平均紅血球血紅素濃度 105/ 10/10 36.4% 32-36% 上升 ↑:遺傳性球狀血球性貧血 ↓:缺鐵性貧血、海洋性貧血 NEU 嗜中性球 105/ 10/10 82.6% 55-70% 上升 ↑:急性細菌性感染、化膿性感染 ↓:自體免疫疾病、股隨受抑制 LYM 淋巴球 105/ 10/10 11.7% 32-36% 下降 ↑:急性病毒性感染、慢性細菌感染 ↓:白血病有關 六、藥物 開始日期 藥 名 劑 量 途 徑 時 間 藥物作用 給藥原因 DC日期 10/11 12:40 SOD.CHLORIDE INJ 0.9% 500ML/BAG(YF) 0.9% 500ml IVD QD 補充細胞外液,供給鈉 10/11 23:44 KETO INJ 30MG/1ML/AMP 1AMP IM Q6H PRN 解熱鎮痛 劑,疼痛之 短期療法 因個案為 創傷性腦 出血,會有 頭痛症狀 ,若口服 止痛劑未 改善,需 要時可給 予keto針 劑治療。 10/11 17:54 MERISLON TAB 12MG 一粒 PO TID 改善內耳 血行障礙 、消散內淋 巴水腫、鎮 暈 因個案為 創傷性腦 出血,可能 會有頭暈 症狀,給予 鎮暈劑為 預防性投 藥。 10/11 17:54 FLUPINE TAB 0.25MG 一粒 PO HS 鎮靜、助眠 、緩和焦慮 相關症狀 因個案為 創傷性腦 出血,可能 會有頭暈 症狀,給予 鎮暈劑為 預防性投 藥。 10/11 17:54 FLUZINE TAB 5MG 一粒 PO HS 改善腦血 管和腦部 周邊血管 障礙所引 起之症狀 ,而且可防 止偏頭痛 發生 因個案為 創傷性腦 出血,可能 會有頭暈 症狀,給予 鎮暈劑為 預防性投 藥。 10/11 17:54 PARAMOL TAB 5O0ML 一粒 PO QID 解熱鎮痛 劑 因個案為 創傷性腦 出血,有頭痛症狀。 10/12 11:12 CURAM TAB 875/125MG 一粒 PO Q12H 抗生素,預防感染 個案於 10/12 發燒,體溫為37.9OC。 10/12 14:35 GLYcerol INJ 250ML 1Bag IV QD 降低顱內 壓、腦水 腫、改善腦 血流 創傷性腦 出血可能 會有腦壓 上升症狀 ,使用 GLYcerol 可用來降 低腦壓。 藥卡: 藥名: KETO 外觀:AMP 顏色:透明清澈液體  藥理作用: 1.本品為NSAIDs,其藥理作用與aspirin相同,對胃腸的刺激性較少。 2.陣痛、解熱,發燒、肌肉酸痛等症狀 3. 本品可迅速有效地解除疼痛、發炎之症狀,為短期急性疼痛發作之治療劑。 治療項目: 〔署核〕風濕性關節炎、骨關節炎、脊椎炎關節強硬、痛風之鎮痛、解熱、消炎。 疼痛之短期療法。 副作用: 1.全身:偶有水腫現象、2.心血管系統:偶有高血壓、3.胃腸系統:偶有噁心、消化不良、胃痛、便秘、下痢、腹脹、嘔吐及口內炎等症狀、4.血液及淋巴系統:偶有紫斑病、5.神經系統:偶有嗜眠、眩暈、頭痛及發汗等症狀、6.皮膚:可能會出現發疹、搔癢感等、7.重覆注射偶有引發注射部位疼痛現象。 ‧常見-頭痛、消化不良。 ‧偶有-難以入眠、眩暈、神經質、末梢水腫、視覺異常、口乾、 耳鳴、噁心、嘔吐、胃痛、脹氣、黃疸、紫斑症、性慾改變、 紅疹、光敏感。 ‧嚴重者-消化性潰瘍、胃腸出血、支氣管痙攣、咽喉水腫、 痙攣性顆粒性白血球減少。 注意事項: 1.如果出現輕微副作用降低劑量可能消除副作用但仍有足夠的療效。 2.血中白蛋白過低劑量或腎不全者會使用血中具有活性的藥品濃度增加,因而較容易發生副作用,應用較低的劑量並密切監測。 3.肝臟或腎臟病患應降低劑量。 禁忌: 對KETO過敏者或曾經使用其他非類固醇止痛及抗發炎藥物後引起呼吸困難、哮喘或蕁麻疹等過敏性反應的病患不該使用此藥。 婦女用藥安全等級:D-在妊娠第三期或接近分娩期使用 藥名: MERISLON 外觀: 顏色:白色 形狀:圓形小顆的 印字:正面中間有刻痕,刻痕上是∈, 刻痕下是MR12,反面無印字。 藥理作用: 1.改善內耳血行障礙:可弛緩內耳血管系之毛細管前括約肌, 調整血管運動,增加內耳血流量約50%以上,可增加內頸動脈血流50%以上,與事前服用的抗組織胺劑無拮抗作用。 2.消散內淋巴水腫:提高毛細管壁的透過性,促進細胞外液的逆吸收,使內淋巴水腫消散。 治療項目: 梅尼爾氏症候群所引起之暈眩、聽力障礙。前庭性暈眩的症狀治療。 副作用: 曾觀察到某些輕微胃炎不適。通常與食物併服或降低劑量便能消除。極少數皮膚反應被報告,特別是皮疹,癢疹及蕁麻疹。 注意事項: 1.有下列疾患之患者,需小心使用: 消化性潰瘍病歷之患者及活動性之消化性潰瘍, 支氣管氣喘或褐色細胞腫之患者。 2.投與時,有時會產生短暫性噁心、嘔吐、蕁麻疹等症狀。 禁忌: 對本品中任一種組成成分過敏者禁用。 藥名: FLUPINE 外觀: 顏色:淡乳白色 形狀:圓形小顆 印字:正面G/33反面JCP 藥理作用: 鎮靜、催眠、抗不安作用。 治療項目: 疾患引起的不安或緊張、焦躁、抑鬱、腦性麻痺、自律神經失調、半身麻醉。 副作用: 1.大量服用或長期服用者若突然減少或中止,會有輕微痙攣發作、偶失眠、幻覺、妄想等症狀出現。因此想中止服用時、需慢慢減量。 2.有時會有口渴、食慾不振、嘔氣、腹部不舒服、便秘、下痢等症狀出現。 3.偶而會發疹、過敏症狀出現,請立刻中止服用。 4.其他像性慾減退、排尿困難、喉塞感、舌尖的刺裂感、腋窩之腫脹、尿失禁、手麻、發汗、微熱、月經前緊張、脫毛等現象。 注意事項: 1.急性狹隅角綠內障、重症肌無力症的患者,請勿服用。 2.嬰幼兒、高齡、肝臟或腎障不好的患者,請小心使用。 3.會降低注意力、集中力、引起想睡、運動能力等,本品服用中的患者,須注意不要駕駛汔車等有危險機械的操作。 禁忌: 急性窄角青光眼。重症肌無力症。 藥名: FLUZINE 外觀: 顏色:乳白色 形狀:圓形小顆 印字:正面STD/13G反面無刻字 藥理作用: 本品可使鈣離子發揮作用而被選擇性的阻斷,經臨床研究顯示可控制前庭興奮性及改善腦血管和因腦部周邊血管障礙所引起之症狀,而且可防止偏頭痛發作。因本品藥效期限較長,因此建議每天口服一次即可。 治療項目: 噁心、暈眩、迷路障礙、暈動病、末梢血管循環障礙。 副作用: 於一般服用的標準劑量下,會偶有短暫性的疲勞感及嗜眠情況發生,而導致患者有四肢無力或表情呆滯的情況出現。也可能會有壓抑憂鬱,錐體外徑反應或因帕金森氏症而伴有的顏面運動困難、運動遲頓及顫抖的情形產生。在使用本品預防偏頭痛時,患者體重會有增加的現象。 注意事項: 本品在用於治療時可能會引起患者的抑鬱及錐體外徑症狀,老年人於使用本品時應特別注意小心。 禁忌: 婦女若正值懷孕期間應謹慎小心衡量本品之作用(包括副作用) 後使可服用。但仍不鼓勵婦女於授乳期時使用。 藥名: PARAMOL 外觀: 顏色:白色 形狀:圓形大顆 印字:正面STD/157反面無刻字 藥理作用: 解熱:對於體溫升高,並不採取抑制的方式,而以流汗的方式達到散熱、降體溫的效果,而這種藥對於正常體溫並沒有影響,並不會影響其恆溫的狀態。 鎮痛: 由於它能迅速地被腸胃吸收,並與血漿白結合,而產生效用,但是也很容易被排泄出體外,因此治療輕至中度的疼痛效果較佳,它最主要是以抑制大腦因興奮而引起的痛覺,對CNS產生有選擇性的止痛作用。 本適合對Aspirin過敏之患者,因為在同一劑量濃度下,兩者的效果是十分接近的。 治療項目: 解熱、鎮痛。如:頭痛、肌肉痛、關節痛、風濕痛、神經痛、月經痛、牙痛之緩解。 副作用: (1)過敏症、偶有血小板減少症,應停止用藥。 (2)用藥期間,偶有噁心、嘔吐、食慾不振等症。 (3)有肝腎障礙等疾病的相關患者,要慎重給藥。 注意事項: 1.本這品藥性強烈,務必切實按照方法、劑量使用及醫生指示。 2.如正使用其他解熱、鎮痛或感冒藥劑時,請避免重覆使用。 3.如用數次後,仍未見症狀改善時,就要立即停止使用。 4.避免長期使用。 禁忌: 對acetaminophen過敏者。 藥名: CURAM 外觀: 顏色:白色 形狀:長橢圓形 印字:無印字,藥物中間有刻痕 藥理作用: 對於革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌具有殺菌作用。 治療項目: 葡萄球菌、鏈球菌、腦膜炎球菌等所引起的感染症。 副作用: 腹瀉、假膜性結腸炎,消化不良、胃腸不適、念珠菌感染、暫時性肝炎、膽汁滯留型黃疸。 注意事項: 有嚴重肝機能障礙者,需謹慎使用本藥。 禁忌: 已知對特定β-內醯胺酶類抗生素(例如青黴素,頭孢菌素)會過敏者,因為這些人有過敏誘發休克的危險。 孕婦和要親自哺乳的母親最好不要使用此藥,除非醫師認為有必要使用。 藥名: GLYcerol 外觀: 顏色:透明溶液 藥理作用: 對顱內壓亢進、腦浮腫有效果,可迅速降低顱內壓、除去腦浮腫,改善腦血流。 治療項目: 1.治療腦外科手術後改善。 2.腦外科手術時使腦容積縮小。 3.改善顱內浮腫、顱內壓亢進,對於伴隨腦內出血、蜘蛛膜下出血、頭部外傷、腦梗塞、腦腫瘤而來的神經障礙、意識障礙有療效 副作用: 偶爾會有頭痛、倦怠、血尿、尿潛血反應、血色素尿等情形發生。 注意事項: 1.低張性脫水症、遺傳性果糖不耐症的病患,請勿使用。 2.心臟、循環器系機能障礙、腎障礙、尿崩症病患者,請小心用藥。 3.攝取鹽份有所限制的患者,應特別留意。 4.急性的硬膜下、外血腫患者,應先處理出血,直到無出血後才可使用。 5.老年人曾發生Ketone性高滲透壓性糖反昏睡的案例。 禁忌: 遺傳性果糖不耐症的患者。 七、整體性護理評估 個案是一位因車禍導致創傷性腦出血的26歲年輕男性病患,於105年10月 12日至105年10月17日住院期間,筆者藉由與個案互動、觀察、會談、傾聽、身 體評估及查閱病歷等護理的方式來收集個案主客觀資料,運用Gordon十一項健康 功能型態進行護理評估後,加以分析整理而成。 一、 健康認知及健康處理 個案無抽菸、嚼檳榔習慣,偶爾喝酒,無不良嗜好,平日生活規律、作息 正常。平時一般小感冒會到診所就醫,若症狀沒有改善或病毒加重才會至大醫院 求診做檢查。因工作需要,會每年定期做身體健康檢查。針對此次自摔導致頭部 創傷住院,個案覺得頭痛不適,影響生活作息,工作也因此暫時停擺,所以希望 能趕快治療好出院,恢復健康的身體,個案住院期間能遵從服用藥物與配合醫護 人員的醫療與處置,經評估個案無此項護理問題。 二、營養代謝型態 個案身高為170公分,體重為78.3公斤,標準體重為:63.58公斤,BMI: 27.1,屬中度肥胖。平時飲食皆為外食,有時也會在家中用餐,住院前飲食習慣: 無飲食禁忌,飲食量、種類普通,食物內容偏好肉類,也較愛吃油炸類,由口進 食吞嚥正常;住院後:飲食量較少,因上頷骨骨折影響咬合能力故採軟質飲食, 飲食種類偏較軟質且清淡的食物,食慾與住院前一樣沒改變。10/10抽血報告: RBC:5.9 x 106/ul;Hb:16.4 mg/dl。牙齒:正常無蛀牙、缺牙、口腔黏膜完 整無破皮,皮膚飽滿且有彈性,四肢無水腫,毛髮色澤黑亮無暗沉情形,眼睛、 角膜清澈,鞏膜顏色正常白色無黃疸。 三、排泄型態 個案表示「平日解便一天一次,無解尿及排便不適情形,糞便顏色呈黃棕色、 濕潤柔軟之成形軟便、形狀為圓柱長條狀,無解便不適,排便型態正常;可自解尿液,尿液顏色呈黃色、清澈、無沉澱物和混濁情形。」 視診腹部外觀平坦,無不正常局部膨出,兩邊對稱,有隨呼吸動作起伏、形狀平 坦、對稱性腹部兩邊對稱、膚色顏色正常無發黃,無黃疸、蒼白、色素沉著、脫 水及浮腫情形。 聽診腸蠕動音正常15次/分,叩診腹部四象限無鼓音、濁音,觸診四象限:無壓 痛、無腫塊且腹部柔軟有彈性,stool routine:stool OB(-) 指甲形狀正常,無杵狀指,毛髮分布均勻無稀疏,無壓瘡傷口。 分析:根據以上資料此項評估為正向。 四、運動活動型態 個案住院前作息正常,活動能力正常,步態穩定,肌肉關節正常,無固定運 動習慣,偶爾會和媽媽到居家附近散散步。因個案為創傷性腦出血,可能會導致 意識程度降低、輕偏癱、血壓升高、心跳變慢、呼吸不規則或變慢及運動失調等, 所以by order評估Muscle power四肢皆為五分。日常活動:可自行獨自完成, 關節活動度、外觀正常。分析:根據以上資料經評估個案無此項護理問題。 五、睡眠休息型態 個案平時在家睡眠習慣良好,白天精神狀況佳,睡眠時數大約8小時/天, 無固定就寢時間及起床時間,無使用安眠藥,無失眠問題。此次入院睡眠型態不 佳,每天睡眠時間都不一定,影響睡眠因素有噪音及疼痛,個案表示:「因為頭 部有時候都會痛到受不了,還有隔壁床的講話聲音很大且很吵,讓我真的睡得很 不好。」分析:根據以上資料此項評估為負向進入疼痛的護理診斷。 六、認知感受型態 個案意識清醒,E4M5V6,判斷力正常,定向感人、時、地對答正確,記憶力短、中、長期皆正常,注意力正常,雙眼近視有佩戴眼鏡,雙耳聽力清晰,無耳漏、耳鳴、聽力喪失等,以國語及台語溝通,每日早上量生命徵象時病患會表示頭很痛,評估病人疼痛指數約為九分,病人也會詢問可否先吃止痛藥。 分析:根據以上資料此項評估為負向進入疼痛的護理診斷。 七、自我概念型態 個案目前最擔心的是自己的病況及恢復情形,個案表示會配合醫生或護理師的治療,希望能早日恢復返家,早日回到工作崗位,分擔家中經濟開銷。 八、角色關係型態 26歲男性未婚,從事保險業務,家中排行老大,家庭角色為兒子、哥哥,與父母及弟弟同住,住院期間主要照顧者為媽媽,與家庭成員關係和諧、互動良好。若家中有重大事情,家庭成員會一起商量,家庭決策者爸爸與媽媽。個案為病人角色時,與醫師、護理師互動良好、相處融洽、和諧,無衝突並能遵從醫囑來促進健康及傷口復原情形。 第一、 二及三角色之間的關係協調,與家人、朋友、醫護人員互動情形良好。 九、性生殖功能型態 個案未婚,生殖器外觀正常,無腫脹或畸型,無異常分泌物。 分析:根據以上資料此項評估為正向。 十、壓力應付與耐受型態 個案支持系統為家人,遭受壓力或心情不好時,家屬會安撫及支持,住院期間對病程進展表現關心,常藉由不斷詢問護理人尋求保證來建立信心。繞護過程中,個案能正視自己的症狀、面對症狀所帶來的不適,配合醫護處置,按時服用藥物,並與護理人員互動良好,保持雙向溝通模式。 分析:根據以上資料此項評估為正向。 十一、價值信仰型態 個案信奉道教,對神明非常的虔誠,住院期間,案母會到廟裡求神明保佑,祈求個案身體健康,早日復原,予以個案身上配戴護身符。個案於住院期間能積極配合相關治療,期望自己早日康復,回到工作崗位,不要造成家人負擔。 分析:根據以上資料此項評估為正向。 八、確立個案問題/導因 (一) 急性疼痛/與頭部創傷有關─左額顳葉硬腦膜下出血 (二) 皮膚完整性受損/與皮膚表面破損有關─左膝開放性傷口 九、護理計畫 #1 105.10.12急性疼痛/與頭部創傷有關 S (主觀資料) O (客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值 10/12 8:00 S1:我的頭真 的很痛而且感覺脹脹的 ,表情痛苦 、皺眉,手 扶著左邊頭 部。 S2:走路跟坐 起來的時候, 感覺只要是 有活動的時 候都會比較 痛。 S3:我昨晚已經痛到睡不著了,隔壁床的還很吵,我幾乎都沒有睡。 10/12 8:00 O1: V/S: T:37.9OC P:88 R:17 BP:133/77 O2: Pupil size: R2.5(+)L2.5(+) O3: Muscle power:右上肢5分、 左上肢5分、 右下肢5分、 左下肢5分。 O4:以PQRST疼痛評估量表評估 ,個案表示頭部疼痛指數為8分。 10/17 9:00 1.個案 能說出 三種顱內壓上升的徵象。 2.個案 能說出 三種緩 解疼痛 的方法。 3.個案 能報告 每晚的 睡眠超 過6小時 以上。 4.個案 疼痛指 數能由8 分降為3 分。 1.評估與監測生 命徵象、神經系 統功能,有無顱 內壓升高的徵象 ,如意識程度降 低、頭痛、眩暈、噁心、嘔吐、瞳 孔反應改變、運 動功能改變、癲 癇、輕偏癱、行 為改變(燥動不 安、失眠、混亂) 、呼吸型態改變(血壓升高、心跳變慢、呼吸不規則或變慢),並 告知個案若有不 適或以上這些情 形,應告知醫師 或護理人員。 2.預防顱內壓 升高: ○1抬高床30度,維持頭頸平直、促進靜脈血液回流。 ○2避免摒氣用力或引發Valsalva式活動 ○3勿採集中式護理 ○4避免等長式運動 ○5依醫囑按時服 用降腦壓藥物 GLYcerol 1BAG IV Q12H。 3.提供病人舒適之臥位教導個案疼痛時可採深而慢的呼吸,運用放鬆技巧如:藉由看電視、聽音樂、聊天來轉移注意力。 4.製造安靜休息 環境可增加個案 舒適感。 5.依醫囑給予 PARAMOL TAB 25OML 1顆PO QID 緩解疼痛,降低體溫,緩解發燒症狀 CURAM(口服) TAB 875/125MG 1顆PO Q12H抗生素,預防感染。 1.頭部外傷導致顱內出 血的治療依受傷位置而 異,其中最主要的目標為 維持腦部灌流壓 (Cerebral Perfusion Pressure, CPP)及降低 顱內壓(Intracranial Pressure, ICP)。 2.頭部外傷引發顱內出 血維持腦灌流壓作為治 療,可促進病患預後,降 低死亡率。 創傷性腦出血可能會 有腦壓上升症狀,使用 GLYcerol可用來降低腦 壓。所以依醫囑按時服 用降腦壓藥物GLYcero l 1BAG IV Q12H。 3.藉由轉移注意力或放 松技巧來緩解疼痛帶來 的不適感。 4.製造一個安靜的休息 環境,提升病患舒適感及增進睡眠品質。 5.因個案為創傷性腦出 血,有頭痛症狀且個案於 10/12發燒,體溫為 37.9OC。依醫囑給予 PARAMOL TAB 25OML 1顆 PO QID緩解疼痛,降低 體溫,緩解發燒症狀。 依醫囑給予CURAM(口服) TAB 875/125MG 1顆PO Q12H抗生素,預防感染。 10/17 9:00 1.個案能說出如有頭 痛、輕偏癱、血壓升 高、心跳變慢、呼吸不 規則或變慢顱內壓上 升之徵象時要告知護理人員。 2.個案能說出藉由聽 音樂、看電視、聊天等 放鬆技巧來轉移注意 力緩解疼痛。 3.個案主訴每晚睡眠時間約為7小時。 4.使用止痛劑後,疼痛 緩解,個案疼痛指數可 由8分降為3分,個案 表示頭部已經沒那麼 痛了,下床或活動時較不會有疼痛不適感。 #2 105.10.12皮膚完整性受損/與皮膚表面破損有關 S (主觀資料) O (客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值 S1:小姐,我 的傷口好痛 喔。 S2:個案表情皺眉。 O1:評估病人出 現皮膚表面破損 之特徵。 O2:左膝為 7X5X0cm不規則 的外傷傷口,周 圍皮膚正常,少 量淡黃色滲出液 ,無紅腫熱痛感 染徵象,無異味 。 10/17 9:00 1.使病 人於住 院期間 受損皮 膚無擴 大或續 發性感 染。 2.個案 能說出 三種感 染徵象。 3.個案 能正確 說出傷 口照顧 常規及 換藥之 步驟。 1.鼓勵病人每兩 小時翻身,使用 枕頭抬高水腫肢 體,每日執行外 科無菌傷口換藥 ,換藥前先洗手 ,依醫囑使用生 理食鹽水、水溶 性優點消毒,擦 完優點等30秒, 以三消方式,由 傷口中心由內外 往外環行消毒至 直徑5公分,棉 織勿來回擦拭, 塗上Neomycin藥 膏,再以3X3白 紗覆蓋,並教導 個案如何自行換 藥。 2.衛教個案如何觀察有無感染之徵象,觀察傷口 有無紅、腫、熱、痛、異常分泌物 、異味或發燒, 如有這些徵象就 是有感染的狀 況,需告知護理 人員。 3.衛教個案傷口 勿碰水,不要用手抓傷口處,避免皮膚再次損傷及感染。 1.依外科無菌換藥法, 保持傷口清潔,降低感染 、促進傷口癒合。 2.衛教個案如何觀察有 無感染之徵象,並於每日換藥時觀察傷口情形。 3.衛教個案傷口勿碰水 ,不要用手抓傷口處,避 免皮膚再次損傷及感染。 10/17 9:00 1.執行每日傷口換藥 時,觀察個案左膝傷口 ,傷口大小為3.5X2.5 Cm,無感染徵象、無分 泌物,傷口已開始結 痂,傷口癒合情形良 好。 2. 個案可說出紅、 腫、熱、痛、有臭味或 發燒等三種以上之感 染徵象。 3. 個案能正確說出傷 口照顧常規及換藥之 步驟,換藥前先洗手, 先用生理食鹽水再用 水溶性優點等30秒再用生理食鹽水,環形消毒,棉棒不可以來回擦 ,要消毒五分,然後再蓋紗布。 十、結論 本文個案是一位26歲年輕男性病患因車禍導致創傷性腦出血而入院,護理期 間於105年10月12日至105年10月17日,筆者藉由與個案互動、觀察、會談、傾聽 、身體評估及查閱病歷等護理的方式來收集個案主客觀資料,運用Gordon十一 項健康功能型態進行護理評估後,加以分析整理而成,確立個案主要護理問題。 文獻中提及顱腔容積是固定的,顱內任一成分增加便會造成顱內壓上升,也與個 案面臨事故顱內出血而產生的臨床症狀,如頭痛、噁心嘔吐、庫辛三病症(cushing triad)等相同,且若未在急性期提供完善之醫療及護理處置也會引發頭部創傷之 種種併發症。因此護理重點除了預防顱內壓上升,維持呼道通暢及良好氧合,也 要持續監測生命徵象、神經系統功能,有無顱內壓升高的徵象,更藉由與個案會 談、傾聽、陪伴、主動關懷及提供資訊及支持系統,增進身體肢體活動力來促進 控制感及自信心,使個案揮別負面情緒積極參於治療。經由此次護理過程省思, 認為在照護疾病之患者前,我們就都應當了解疾病或症狀會導致的結果,或是應 該要了解疾病或症狀會導致的徵象或處置等等,而不是指使依醫囑做事,對於病 患的症狀或處置都不清楚,且臨床上會有很多不一樣的狀況會發生,即使是同一 個疾病也會有不一樣的處置,身為護理人員的我們必須要提升批判性思考的能 力,才能在照護病人上能夠更加順利。 十一、護理心得 在這次的創傷性腦出血之照顧過程中我真的學到了很多,這是我第一次接觸到創 傷性腦出血的個案,在剛開始照護時我對於這個個案並不了解,也不了解要如照 護及注意的事項,但經過老師的協助及查閱文獻、課本,讓我對創傷性腦出血的 種種更加了解,在照護個案前要先了解個案的入院經過、疾病史、抽血數值,也 要知道個案的過敏史,這樣在給藥過程中也能更加安全,避免藥物過敏情形, 了解醫囑每一樣藥物作用及診斷,及創傷性腦出血會引發的症狀,最重要的是護 理措施,其中最主要的目標為維持腦部灌流壓及降低顱內壓,評估與監測神經系 統的功能包括意識狀態、肢體肌肉力量、瞳孔大小、瞳孔對光反射、角膜反射、 咳嗽反射等,因為這些徵象都是顱內壓上升的表徵,對於病患若發生這些情形 時,我們要更加的謹慎、注意且細心,在照護及臨床方面也知道自己還有不足的 地方,要再更充實的學習。 十二、參考文獻 (請參考APA第六版格式)。 王桂芸等(2015)‧神經系統疾病與護理‧新編內外科護理學下冊(五版, 16-60~16-76)‧台北市:永大。 柯亦芳、游顯妹(2011)‧照顧一位頭部外傷導致顱內出血患者之護理經驗‧ 中山醫學雜誌,22(2),253-262。 許育弘(2013)‧外傷性顱內出血‧亞東紀念醫院,取自: http://www.femh.org.tw/epaperadmin/viewarticle.aspx?ID=977。 陳宜貞、鄭瓊琪、龔瑞琛、王荔雲、蔡忠榮、許端容(2012)‧一頭部外傷病患使 用低體溫治療之呼吸照護經驗‧呼吸治療,11(1),37-43。doi:10.6269/ JRT.2012.11.1.04 陳敏雄、劉康度、劉淑惠(2013)‧頭部外傷‧取自: http://homepage.vghtpe.gov.tw/~nc/contents/2-3-2.htm。 楊文琪等(2011)‧血液篩檢‧於陳昌裕總校閱,醫護檢驗手冊(二版,34-48頁)‧ 臺北市:華杏。 行政院衛生署(無日期)‧九十七年度死因統計摘要‧衛生統計系列(一)死 因統計上卷,2(97)‧取自:http://www.doh.gov.tw/statistic/data。
      
第二梯陽大7A外科-八大核心總心得  10780  2016-10-25 14:12:14

實習總評值及心得 實習目標之評值: (一) 一般臨床護理技能(general clinical skills): 在實習期間,我覺得我能夠做到安全執行護理技術這一點,像是血糖測試、bag加藥、傷口換藥等,或許沒有老師或是學姊來的順手,但在這段時間,我能與個案建立良好的人際關係、能安全執行各項護理活動、評估個案的需求,並執行個別性的護理指導,也能完成各項紀錄和參與交班,唯一不滿意的一點是我覺得自己不夠有自信,總是會緊張或是害怕自己做錯而不敢肯定自己的決定,不論是什麼原因,只希望自己能夠找到方法去克服。 (二) 基礎生物醫學科學(basic biomedical science): 在實習中,不論臨床與學理的差異,都必須要有充足的學理知識才有在臨床照顧個案,雖然我學理不好,但我只要有不懂的地方,就會立刻抄下並利用單位的書籍去查,例如:藥典、內外科課本、基本護理學…等。適時的補充自己的不足,給個案完整的學理及技術照護。此次的實習中,使我們實習中充分靈活運用我們所學的專業,使病人越來越信任我們,最重要的是我了解到實習應先具備基護、高護、藥物學及解剖生理的基本知識,且有穩紮穩打的基礎為基底,才能學理與技術並用,且以每位病人的差異性做個別性護理。 (三) 批判性思考能力(critical thinking): 學理真的是實習過程中很重要的一環,因為如果我們沒有把學理學好,就不知道每個疾病的機轉和它的病程發展,也就無法完整的照顧好個案,在這段時間,我學會了運用單位的書籍及手邊的資料,讓我能夠應用一些相關的學理,使用批判性思考的能力,去判別臨床事件的輕重緩急,例如個案吃藥的順序,也能在老師的指導下應用專業知識評估個案,確立個案現存及潛在性的護理問題,並評值病患的個別護理成效,做適當的調整。 (四) 關懷(caring): 在實習期間,雖然我們雖然都來自不同的班級,也有不同的個性,但我們都能主動的去關心同儕,既然大家一起實習,那我們就是一個團隊,要互相幫忙及合作,才能讓我們在照顧個案的過程中更加的流暢,這段時間,我能察覺個案及家屬的需求,並運用同理心給予適當的回應,也能主動協助個案及其家屬。然而,視病猶親這句話一直都是我們需要努力去達成的,雖然我們只有照顧一個個案而已,不像學姊每天都要照顧好幾個個案,所以我們不只是要付出行動照顧他們之外,也要多付出關懷,隨時去關心和了解他們的需求或心情,讓他們可以獲得更大的舒適,並盡可能發揮自己所了解的去衛教每一個個案。 (五) 倫理素養(ethics): 每一個病患都是一個完整的個體,即使生病、行動不便,也是自己身體的主人,所以在執行任何技術時都要小心,就算現在只是實習,但也要對病患負責,同時也是對自己負責,在實習這段時間,我能夠維護個案隱私,並於執行照護時,尊重個案及家屬並做解釋,除了在技術及學理上有很多的收穫之外,對於人與人之間的相處和一些基本禮儀我也學到了很多,也會在執行一些會暴露到身體的技術時,隨時去注意有沒有保護好他們的安全及隱私。同時也能在做任何一項技術。 (六) 溝通與合作(communication and team work capability): 在以前我覺得自己是個很害怕和人分享、對談的人,面對人群、面對上台總是充滿恐懼,但經過這次實習後,慢慢學會與同學互相分享自己所學所看的技術,明明大家都是來自不同的班級、不同的環境,甚至互相不相識,但在這短短的一個月的相處下來,我們都能夠互相指導和幫助,每個組員都是團隊裡重要的一環,在同一個環境裡一起努力一起實習,我能夠適當的表達想法、接納同儕的資訊及意見,並能與組員合作相處融洽,自己會的別人問我,我都會盡我所能的回答,而我不會的地方也會去請教同學或是老師。 (七) 克盡職責性(accountability): 雖然現在實習要比之前在學校上課的時候還辛苦,但這些都是護理這條路必經的,既然這是我的選擇,就應該要做到最好,希望自己能夠在其中找到人生的目標,期許未來的自己能夠越走越穩,並且在這個領域闖出屬於自己的一片天,在這段時間內,我能夠準時出缺勤、如期完成常規工作、熟悉實習單位的環境,並努力爭取各項技術,因為在醫院有很多是侵入性的技術及治療,該注意的還是要去注意,要很細心很小心執行每一個步驟,並且都要正確不可以有任何失誤,因為個案有可能會因為我們的失誤導致無法挽回的後果,正確的去執行不只是保護病人,同時也是在保護我們自己。 (八)終身學習(life-long learning): 在實習期間,我能夠主動搜尋相關資訊,雖然沒有很積極,但能經由多元的管道進行自我評值,也能分享學習經驗。實習,說長不長,說短也不短,做過了很多種技術,照顧過各種不同疾病的個案,每個人的情況不同,也有他的個別性,希望自己對各個學理都能熟能生巧,這些都需要我用點心去學習。 二、心得: 現在已經實習的第二站了,我覺得第一站做不好的技術那麼第二站就應該要有進步,在這次的實習還好我遇到了好老師及好學姐,老師和學姐都很有教學熱忱,都很有耐心的教我們臨床上的東西,也都很放心把個案全程交給我們負責,如果我們遇到不熟或是不會的技術都會先示範一次給我們看,同學間也都會互相幫忙,在這邊我也學到了許多東西,不像在基護只能量血壓、測血糖之類的,現在還能幫個案灌腸、鼻胃管餵食等,現在已經是高護實習了,我覺得我們應該要學會自己承擔事情,一切都是要靠自己,然而做任何技術前都要再三確認,因為這是保護病人也是保護自己。 在這次實習中我學到了要勇敢面對自己所遇到的問題,不能畏畏縮縮的去把它逃避掉,不會的問題就要提出來,不然等到時習結束時後悔就來不及了,也讓我知道我們所學到的學理和所做到的技術就會是自己的。希望後面接下來的二站也能像前二站一樣學到很多。
      
第二梯陽大7A外科-個案報告  10780  2016-10-25 14:10:42

照顧一位腰椎滑脫術後病患之護理經驗 摘要 本篇個案報告是描寫照顧一位腰椎滑脫病患術後之護理經驗。照護期間為2016年10月11日至10月18日,藉由觀察、會談及病歷查閱等方式收集資料,並運用Gordon十一項健康功能型態進行護理評估,確立個案的護理問題有1.潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關2.潛在危險性不穩定血糖濃度/與飲食攝取不當有關3.便秘/與手術後致動有關4.疼痛/與腰椎術後傷口有關。透過個別性護理的介入,在病房中,協助個案維持傷口乾燥避免感染、給予正確的衛教及依醫囑執行給藥等,這都能讓個案的生活品質提高。藉由此護理經驗及文獻探討的分享,有利於日後照護相同問題的個案,能夠有參考的照護方式,面對時才不會感覺到迷茫,也能從報告中做批判,看哪些方法對個案來說是最好的。 壹、前言 根據脊髓損傷協會在2010年統計顯示,脊髓損傷患者在臺灣地區每年約有1,200名新增病例,經由手術後仍有50%以上患者沒有明顯恢復。腰椎損傷造成的神經傷害,經過醫療處置後,多數人仍會遺留不同程度之感覺與運動功能障礙,將造成生理、心理及生活上的嚴重打擊。個案為一位腰椎滑脫術後患者,對未來感到惶恐無助,加上無法辨別環境中可能帶來的危險,對其身心適應產生重大的影響。為協助個案避開易受傷的環境,此報告在次探討照顧腰椎滑脫術後的評估及需要,給予術後方面的正確認知,以利於病患日後能確實的做好自我照顧,使病患能獲的好的生活品質。 貳、文獻查證 一、腰椎損傷感覺異常的護理: 腰椎損傷後因感覺功能障礙或喪失,為確認病灶與辨別疾病影響度,評估病人若長時間採用同一姿勢的坐姿或臥姿,會造成皮膚或組織的擠壓,導致血液循環功能變差,使得皮膚與組織系統容易產生壓瘡等傷害。護理處置包括:(1)每二小時採圓滾木翻身,並檢視皮膚完整性與顏色變化;(2)翻身時維持正確身體擺位,減少肢體壓迫; (3)肢體之按摩、活動,以促進血液循環;(4)確認水溫合宜,並以溫和肥皂及溫水清潔身體;(5)均衡攝取營養,嚴禁抽菸與含咖啡因飲料;(6)穿著質地柔軟透氣衣物,避免身體受刺激或壓迫;(7)嚴禁赤足行走;(8)使用類固醇藥物減少對神經組織壓力,或視需要補充維生素B群, 以促進神經修復。(陳、方,2012; Walker, 2009)。 二、腰椎損傷運動功能障礙的護理: 腰椎損傷亦會導致運動功能障礙或喪失,造成步態不穩,進而增加跌倒的危險性;護理處置包括:(1)步行穩當緩慢,不可太急促;(2)向照顧者及個案解說預防跌倒之重要性;(3)衛教相關藥物作用與副作用,及服用後身體不適時之處理方法;(4)安排復健活動著重步態、平衡感、肌力等訓練;(5)穿著合身衣褲與平底鞋;(6)活動時需有人全程陪伴;(7)選擇適當輔助工具並指導使用注意事項;(8)在活動前檢視四周環境;(9)營造無障礙空間及安全設施,如設床旁護欄、樓梯扶手、充足照明設備、減少環境之障礙物。(江、李、 李,2011; Pellatt, 2008)。 三、焦慮評估及護理: 腰椎損傷因疾病帶來生理上功能異常,加上日常生活活動需依賴他人,致影響親密感之建立,隨之產生挫折與焦慮感。若無法妥善處理 焦慮,可能導致負向自我概念,進而出現無力、無望或不確定等心理反應。護理措施包含:1.提供正確資訊,導正其錯誤的觀念;2.鼓勵患者表達內心感受,傾聽並接受其反應;3.鼓勵主動向醫師詢問預後或身體狀況;4.說明照護計劃及護理指導,減少焦慮感;5.告知腰椎損傷原理及影響,鼓勵自我監測復健的進展;6.給予正向鼓勵,以增加信心;7.教導深呼吸及肌肉放鬆技巧;8.必要時依醫囑給予抗焦慮藥物;9.邀請腰椎損傷病友分享經驗,尋求適當調適方式。(陳、方,2012; Chen & Boore, 2007)。 參、個案資料 (一)基本資料: 1、 姓名:簡●華 6.籍貫:台灣省宜蘭縣 2、 床號:7A15-1 7.教育程度:大專 3、 性別:女 8.婚姻狀況:未婚 4、 年齡:70歲 9.宗教信仰:佛 5、 職業:無(退休) 10.經濟狀況:小康 (二)目前病史 1、 診斷:L4-5-S1 Spondylolisthesis 腰椎第四節-五節-薦椎第一節 腰椎滑脫 2、 入院日期:2016.10.10 3、 護理日期:2016.10.11〜2016.10.18 4、 入院經過:腰痛4-5年,至門診追蹤診斷L4-5-S1腰椎滑脫 ,105年8月22日行高頻熱凝療法,自覺症狀未改善且有雙下肢麻木感情形,醫師建議入院手術。 5、 手術日期:2016.10.11 6、 麻醉方式: General anesthesia 全身麻醉 7、 手術名稱:Disceetomy and spinal fusion and TPS fixation 腰椎椎間盤移除減壓及固定手術 (三)過去病史及過敏史 1、 過去病史: 患有第2型糖尿病數十年,目前口服藥物控制, GLITIS 30MG 1tab PO BID、AMARYL-M 1粒 PO BID 高血壓數十年,目前口服藥物控制, ATEOL 50MG 1tab PO QD、AMLODIPINE 5MG 1tab PO QD、 RASILEZTA TAB 150MG 1粒 PO QD、NARIX 1.5MG 1tab PO QD 2、 外科手術或住院情形: ①2007年5月4日因right tibia and fibula fraoture 進行ORIF,②2016年8月22因腰椎滑脫進行神經叢阻斷術 3、 藥物或食物過敏情形:無藥物過敏及食物過敏 (四)家庭樹及家族病史: 77歲死於心肌梗塞 94歲 70歲 68歲 68歲 67歲 66歲 65歲 64歲 62歲 58歲 32歲 30歲 28歲 28歲 26歲 28歲 27歲24歲 肆、一般治療 開始日期及 停止日期 治療項目及內容 中 文 給予的原因及目的 10/10 Check vital sign QID 測量生命徵象一天4次 作為評估病人病況的指標 10/10 On IV with care Q3D 靜脈注射照護每三天一次 預防靜脈注射部位感染及靜脈炎發生 10/10 On NS routine 給予神經外科病房常規 為神經外科病患 10/10 On soft diet 給予軟質飲食 10/10 Check blood sugar QID 監測血糖一天4次 因為個案本身有糖尿病,需常規監測她的血糖變化 10/11 Wound CD QD 每天傷口換藥 保持傷口乾燥預防傷口感染 10/11 10/15DC Exudrain care & record amount QD 每天引流管護理和紀錄引流量 1.評估引流量多寡,決定拔管時間 2.術後放置引流管引流傷口血水 10/11 10/15DC Foley care QD 每天給予導尿管護理 預防泌尿道感染 10/11 Change position for Yuangun wooden Q2H 每2小時給予圓滾木翻身更改姿勢 協助脊椎損傷或脊椎手術後病人於翻身時能保持脊柱平直,預防脊髓神經再度受損 10/12 Check muscle power QID 測量肌肉張力一天4次 因為個案腰椎開刀怕傷到神經,所以要監測下肢肌肉張力 伍、檢查 (一)檢驗值: 檢驗項目 日 期 檢驗值 正常值 結 果 臨 床 意 義 WBC 白血球 105.10.10 11.34 /cumm 3.59-6.94/cumm 上升 因個案腰椎滑脫,造成炎症反應,故白血球數值上升 Hct 血比容 105.10.10 33.6% 40.4-51.1% 下降 因為個案營養不良,故血比容數值上升 N% 嗜中性球 105.10.10 72.7% 38.3-71.1% 上升 因個案腰椎滑脫,造成炎症反應,故白血球數值上升 BUN 尿素氮 105.10.10 25.0 mg/dl 8-20 mg/dl 上升 因為個案營養不足,導致脫水,故尿素氮數值上升 Cr 肌酸酐 105.10.10 1.61 mg/dl 0.5-1.3 mg/dl 上升 因為個案營養不足,導致脫水,故肌酸酐數值上升 K 鉀離子 105.10.10 2.70 mEq/L 3.3-4.8 mEq/L 下降 因為個案營養不足,導致鉀離子低,故鉀離子數值下降 陸、藥物 開始日期 藥名 劑量 途徑 時間 藥物作用 給藥原因 DC日期 10/10 TRAMACET 1粒 PO Q6H 麻醉鎮痛 因為個案開刀身上有傷口而導致疼痛 10/10 GLITIS 5MG 1tab PO BID 降血糖 因為個案本身有糖尿病 10/14 10/10 AMARYL-M 5MG 1粒 PO BID 降血糖 因為個案本身有糖尿病 10/10 ROTY 5MG 1粒 PO QD 治療高膽固醇血症 、高三酸甘油酯血症 因為個案本身有高血脂 10/10 ATEOL 50MG 1tab PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓 10/10 AMLODIPINE 5MG 1tab PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓 10/10 RASILEZ 150MG 1粒 PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓 10/10 SANCIN 50MG 1tab PO QD 心臟用藥 高血壓預防投藥,促進血循 10/10 NARIX 1.5MG 1tab PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓 10/10 EURODIN 2MG 1粒 PO HS 鎮靜、抗焦慮、導眠、增強睡眠、抗痙攣及肌肉鬆弛 因為個案晚上會失眠 10/11 B-RED 1000MCG 1Amp IVD QD 維他命製劑治療貧血、神經修復用藥 因為個案腰椎開刀所以給予此藥促進神經修復 10/15 10/11 SOD.CHLORIDE INJ 0.9%500ML/BAG 500ML IVD QD 補充細胞外液的喪失 For drug 為了藥物 10/15 10/11 XANAX 0.5MG 1粒 PO QNPRN 抗焦慮 因為個案容易不舒服就引起焦慮 10/11 TRAMTOR 50MG/ML 1瓶 IV Q6HPRN 麻醉鎮痛 因為個案開刀身上有傷口 10/11 CULIN 500/500 MG/VIAL 500MG IV Q12H 抗生素,對革蘭氏陰性菌、陽性菌有效 因為個案腰椎滑脫開刀,給予此藥預防感染 10/14 10/12 PENTOXIFYLLINE 1tab PO BID 促進末梢血管循環 個案有心血管疾病給予抗凝血劑預防性投藥 10/12 BOKEY 100MG 1粒 PO QD 抗凝血 因為個案有高血壓和心臟疾病,所以給予此藥預防血栓 10/12 THROUGH 20MG 2粒 PO HS 治療便秘 因為個案從入院後有三天沒有解大便 10/13 RADI-K595MG 1粒 PO BID 治療鉀缺乏相關症狀 因為個案鉀離子攝取不足,10/10抽血檢驗值2.7 10/17 10/14 GLITIS 5MG 1tab PO QD 降血糖 因為個案本身有糖尿病 柒、整體性護理評估 護理期間為201610.11〜2016.10.18,運用Golden 十一項健康功能型態評估結果如下: (一)健康認知、健康處理型態: 個案了解自己本身患有高血壓以及糖尿病,長期服用藥物控制,但是從檢驗數值上看,他糖尿病控制的還是很差,這次是因為腰椎滑脫到院求助,一開始是長骨刺沒有治療,等到腰椎滑脫才入院。對此次入院治療很配合。 經評估後,個案有健康認知的護理問題。 (二)營養與代謝: 入院時,身高147公分、體重61.6公斤、BMI:28.5,理想體重:47.54公斤,屬於輕度肥胖,住院期間都是吃醫院的治療餐,一天所需的熱量1800大卡,是由口進食,食慾佳,無噁心嘔吐的情形,對吃的沒有特別禁忌,最近兩個禮拜的食慾變得比較差,上排為活動式假牙下排為固定,口腔清潔、黏膜完整濕潤,呈粉紅色。她的皮膚外觀白皙,因個案有糖尿病所以每日都需監測血糖,血糖數值為10/17飯前86、10/18飯前76,105年10月11日進行手術,後背上有兩個長4公分寬1公分的傷口和兩個長1.5公分寬1公分的縫線傷口,外觀輕微紅腫,無分泌物,以及2條EXU-DRAIN的引流管,於10/15移除引流管。 經評估後,個案有潛在危險感染及潛在危險性不穩定血糖濃動護理問題。 (三)排便型態: 入院前,個案的排便次數為一天一次,可以自行解便,排便呈黃色軟便,腸蠕動音15次/分,叩診腹部時有明顯鼓音。入院後因三天未解便依醫囑給予THROUGH 20MG 2粒PO HS和小量灌腸,未解便。10/11因開刀所以尿道口放置 一條16號的2-way Foley,於10/15移除Foley,個案尿液可自解,尿液呈清澈黃色中量,無明顯的異常症狀。 經評估後,個案有排便型態的護理問題。 (四)活動與運動型態: 住院前,個案日常生活可自理,無需他人協助,肌肉張力為上肢5分下肢5分,105年10月11日術後肌肉張力為上肢5分下肢4分,下床須靠輪椅代步,關節外觀為正常,活動度也是正常,GCS為E4V5M6,呼吸型態平穩,沒有胸悶的情況,心律也規律正常,沒有心雜音,沒有頸靜脈怒張的情形,足背動脈的強度為左++右++,末梢循環正常,上腹無灼熱感,也沒有暈眩的感覺。 經評估後,個案有活動型態的護理問題。 5分 5分 4分 4分 (五)睡眠及休息型態: 入院前,個案能不服用藥物就能入睡,睡眠狀況良好無中斷,住院時白天精神狀況良好,平時無聊就看看報紙或滑滑手機,晚上會受機器噪音及光線影響,需要靠安眠藥EURODIN 2MG 1粒才能入睡,睡眠時間約7-8小時。 經評估後,個案有睡眠及休息型態的護理問題。 (六)認知及感受型態: 個案眼睛外觀正常,雙眼都有老花及右眼有白內障,瞳孔對光有反應為2.5+,眼球能正常轉動,耳朵外觀正常,左右耳都聽得清楚,口齒佳,能夠用語言來表達,術後主訴傷口只要一動就非常痛。 經評估後,個案有認知及感受型態的護理問題。 (七)自我感受、自我概念型態 : 個案的個性是屬於外向的,不論我跟她說什麼或者問她什麼,她總是等我把說完話才會回復我,並且能夠完整敘述,個案現在只想減少傷口的疼痛,其他自我感受不願多談。 經評估後,個案無自我感受及自我概念型態的護理問題。 (八)角色關係型態: 住院前個案是與媽媽同住,第一角色為70歲女性,第二角色為女兒、阿姨、姑姑,第三角色為病人,面對身體狀況可接受生病的事實,談及生病能接受且關注返家後日常生活相關注意事項的健康指導。 經評估後,個案無角色關係型態的護理問題。 (九)性功能生殖型態: 個案70歲女性,生殖外觀正常,初經為國二15歲的時候來,月經週期平均為28天,持續7天,更年期約50歲左右,因個案年紀大且未婚,無性對象,也無生育計畫。 經評估後,個案無性功能生殖型態的護理問題。 (十)壓力應付與耐受型態: 個案有抽菸習慣一年,每日1/4包,沒有喝酒,在執行護理技術時,也沒看見她發過脾氣或者有不耐煩的感覺出來,除了術後傷口疼痛希望打止痛或是看報紙滑手機來轉移傷口帶來的疼痛感,沒有什麼煩惱的事。 經評估後,個案無壓力應付與耐受型態的護理問題。 (十一)價值、信念型態: 個案她的宗教信仰為道教,對於現在生活滿意。有空就會跟團到別的廟進香,讓自己過得充實一些,但是因為現在住院所以希望能夠快點出院,因為待在醫院很無聊也什麼都不能做。 經評估後,個案無價值及信念型態的護理問題。 捌、確立個案問題 (1)潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關 (2)疼痛/與腰椎術後傷口有關 玖、護理計畫 (1)潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關 S (主觀資料) O (客觀資料) 護理診斷 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值 10/12 S1:個案主訴「我的傷口是不是紅紅腫腫的。」 10/13 S2:個案主訴「我的傷口還有紅紅腫腫的嗎?」 10/12 O1:精神尚可,體溫:38.0℃、 脈搏:75 次/分、呼吸:20次/分、血壓100/42mmHg。 O2:腰椎傷口為兩個長4公分寬1公分和兩個長1.5公分寬1公分,外觀輕微紅腫,無分泌物。 10/13 精神佳,體溫:37.2℃、脈搏:74次/分、呼吸:21次/分、血壓:119/61mmHg 。 O2:腰椎傷口為兩個長4公分寬1公分和兩個長1.5公分寬1公分,外觀輕微紅腫,無分泌物。 潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關 1.10/14個案可以說出兩項照護傷口的注意事項。 2.10/13個案可以說出兩種感染的跡象。 3.10/14傷口能夠結痂,且無紅腫。 1.測量生命徵象。 2.護理照護前後應該要洗手。 3.保持傷口的乾燥清潔,並且確實執行換藥技術。 4.依醫囑注射抗生素CULIN 500MG IV Q12H。 5.紀錄傷口大小及分泌物、性質。 6.教導如何預防感染的方法如:如未拆線之傷口避免碰水。 1.體溫若上升個案可能有感染的問題。 2.洗手是預防病原體擴散的最好方法。 3.乾燥清潔與換藥能避免細菌的滋長。 4.抗生素可以降低傷口的感染率。 5.能作為傷口有無好轉的指標。 6.能夠提升自我照顧的能力。 1.10/14個案能夠說出要維持傷口清潔、乾燥及觀察有無分泌物滲出。 2.10/17個案能夠說出發燒及傷口紅、腫、熱、痛可能為感染的現象。 (2)疼痛/與腰椎術後傷口有關 S (主觀資料) O (客觀資料) 護理診斷 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值 10/12 S1:個案主訴「我一動腰 部就酸痛。」 10/12 S2:個案主訴「背部如針刺般疼痛,休息不動時疼痛強度為4-5分 ,但翻身時 疼痛強度為7-8分。」 10/14 S3:個案主訴「傷口比昨天還要更痛,為什麼會一天比一天痛,疼痛指數9分。」 10/12 O1:精神尚可,體溫:38.0℃、 脈搏:75 次/分、呼吸:20次/分、血壓100/42mmHg。 O2:表達傷口時表情痛苦、眼 睛緊閉、皺眉。 10/14 精神佳,體溫:37.9℃、脈搏:98次/分、呼吸:20次/分、血壓:113/68mmHg。 O2:腰椎傷口為兩個長4公分寬1公分和兩個長1.5公分寬1公分,Hemovac 引流。 疼痛/與腰椎術後傷口有關 1.10/12 能說出並做出3種可以緩解疼痛的方法。 2.10/14個案能主訴疼痛指數降至4分以下。 1.需要時給予止痛藥。 2.教導個案運用十分法來分析對痛的感覺。 1.減輕個案的疼痛感,滿足個案的需求。 2.讓個案了解疼痛的數值。 10/17個案的傷口疼痛指數可以從9分降至4分。 拾、結論: 本文探討照顧一位腰椎滑脫術後病患之護理經驗,從檢驗數值可以發現個案的血糖控制不佳、有潛在性危險性感染等護理問題之照護經驗。個案長期患有糖尿病,所以傷口會癒合的比較慢。在護理過程中,筆者運用關懷、同理心及接受等方式,建立良好的護病關係,教導個案糖尿病的相關知識及注意事項、衛教個案避免傷口感染的方法及讓個案學習自我控制及血糖監測的方法,以專業知識提供各項正確的護理資訊,以提升個案日後的自我照顧能力。 拾壹、護理心得: 在整個照護過程中,讓我了解到疾病的生理機轉、病因的發展、了解糖尿病的藥物及飲食的限制等等,讓個案了解這個疾病的重要性及注意事項,日後在照顧的時候才能做的正確,把病情控制好。在整個照護過程中要多注意個案的心跳,因為個案本身有心律不整的狀況。在整個護理過程中我認為被限制住的是做事的時間點,因為早上7點30量生命徵象聽交班,9點發藥,但是發到她的時候就已經快10點了,然後10點30分測血糖,雖然做事的時間是對的,但是並沒有集中護理,感覺個案一直被我們打擾,這是我覺得需要改進的地方。個案本身有糖尿病和高血壓,平常就是吃藥控制、傷口換藥這樣,我覺得照護個案的期間很有成就感,因為他的所有護理技術、給藥、換點滴等等都是我來幫她弄的,感覺自己已經像是一位護理師了,在照顧病患中這種感覺真的很棒,因為我有能力做到照顧好一個人,而且還能幫給她做衛教,這跟在基護實習的感覺又很不一樣,加上我們已經上過內外科,對疾病也有一些基本了解,所以不會像基護那樣都聽不懂和不會做,看著個案傷口一天天的在好轉,心理面是開心的,會讓我覺得個案因為我的照顧一天比一天好轉了。這次的外科實習讓我很滿意的,不論是老師、同學還是學姊,都很好也很有教學熱忱,大家都會互相幫忙,氣氛很融洽。 十四、參考文獻: 1.張巧靜、陳渼娟、蔡岱蓉、吳徐慧、賀倫惠(2012/06)‧一位脊椎滑脫術後 併發右眼失明患者之護理經驗‧長庚護理, 23 (2) , 229-237 2. 吳姿誼、薛漪平、陳美香、謝清麟(2012/12)‧脊髓損傷者之職能治療知識 程度初探‧職能治療學會雜誌, 30 (2) , 177-197 3. 林美華、陳馥萱(2012/10)‧一位椎間盤突出合併脊椎狹窄患者的術後照顧 經驗‧弘光學報 (68)
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