外科實習總心得

外科實習是我的第一站，這讓我在第一、二個星期有點找不到方向，不過好險我在第二周後幾天終於跟得上老師的節奏了，所以我覺得很開心，這次的實習讓我挫折感最大的是我一直很想做很多技術，但是都因為害怕做錯讓我有點不敢去爭取技術來做，所以才會感覺跟別人有點跟不上，但是我之後式著做一些技術後感覺自己很有成就感，不管技術的難易度是簡單還是困難，只要是完成一項技術，我的心裡就會開心，不過我現在最大的困難還是在使用針的方面，布之如何才能克服，雖然老師說我有點不適合護理這個工作，但是我知道我只要努力我一定可以在未來當個好的護理師，在外科雖然感覺一下就過去了，但是這幾周的內容讓我感覺到很豐富，也因為這樣所以我會把老師對我講過的斥責的話或是勉勵的話我都會記住，斥責的話下次不要再犯就好，勉勵的話是繼續保持，在外科我覺得讓我最開心的有兩項，第一項是老師很好我最不好老師都會勉勵我，下次放輕鬆不要緊張就好了，這讓我做第二次時可以更放手去做，第二項是我很幸運的我的個案都很放心讓我為她服務，這讓我真的是感到很欣慰，也希望之後的幾梯可以做好一點，第一個禮拜就馬上接上線才不會像這梯這樣，不過我覺得我已第三周之後的表現去其他梯，一定可以做很好的。

給老師的話:老師謝謝你這一個月不辭辛勞的教導我，我知道我剛開始很多技術都不敢做讓你很生氣，讓你一度想當我，真的讓我感到很愧疚，但是我後面幾周的表現讓我真的覺得我進度很多，老師我到下一梯一定會很積極的，我不會把你的招牌拆掉的，也希望妳讓我過關，這一梯的同學也很包容我就算我做不好他們也都會教我怎麼才能做得好，我不會忘記這一梯的，這種大家和樂的感覺真的很好，不知道下一梯會不會這樣，真的讓我有點期待但又不想離開陽大7A，真的好不容易適應了又要到別梯了，希望大家實習順利。

聖母醫護管理專科學校

實習科目: 外科護理學實習

個案報告題目: 照顧一位全膝關節置換術後病患之護理經驗

實習學生: 崔智傑

班    級: 護四丁

學    號: 1025101177

實習單位: 國立陽明大學附設醫院(蘭陽院區)7A外科病房

指導老師: 林秋萍

照顧一位全膝關節置換術後病患之護理經驗

摘要

   本個案是一位因為右膝疼痛已經7、8個月去門診求診，經醫生診治為關節炎，醫生建議入院一天後開刀，於106年10月10日開刀，面對術後的傷口的疼痛問題和術後復建問題，於106年10月11日至106年10月14號擔任照護工作，藉由會談、觀察、傾聽、病歷查閱等方式收集資料，並運用Gorden十一項健康功能型態進行護理評估，確立個案主要護理問題為(1)疼痛/與術後傷口有關 (2)潛在危險性感染/與術後傷口有關。護理期間以主動關懷、協助身體照顧和支持、鼓勵了解個案的需求，在家屬的配合和鼓勵支持下，學習復健的方式，例如:使用助行器時患肢先出去再帶動健肢的方式來回走動和每天固定時間到復健室是做復健，每天努力的復健就是希望膝關節可以回復到原本正常生活的樣子，希望藉此照護能做為以後照顧相關疾病個案的依據。

• 前言

    退化性關節炎是泛指因年齡老化所導致關節中軟骨和軟骨下的骨骼流失和變性，是一種進行性膝部關節軟骨退化磨損、變薄，骨刺增生，關節表面凹凸不平，移動腿時骨端互相輾壓，造成疼痛、慢性僵硬和變形(周、陳、劉、蔡，2012；胡、侯，2011)。膝關節炎是個高盛行率的疾病，與老化有關，好發於老年及女性人口，且隨年齡增加使盛行率提高; 70歲以下盛行率約27%.70歲以上盛行率則高達44%，類型以雙側膝關節炎盛行率高於單側膝關節炎。膝關節炎不僅造成個體生活如移位、行走、上下樓梯、執行家物等功能受限，也常使得患者在工作上或執行社會角色功能受到影響，也就是產生失能(disability)的問題，目前治療方式以藥物或復健治療為主，若症狀無法改善，則以人工關節置換手術為最佳的治療方式，嚴重的退化性膝關節炎，可藉由人工膝關節置換，使疼痛及症狀緩解90%，所以選這個個案是為了更了解退化性關節炎和使用全膝關節置換術後與述前之差別。

• 文獻查證

    膝關節是人體中最複雜及關節面最大的負重關節。膝關節骨質增生也稱為增生性退行性關節炎。它並不是關節普通炎症，而是一種軟骨長期退化性病變。膝關節骨質增生多見於中老年人，女性發病高於男性。其表現是一側或雙側關節不適，疼痛腫脹。全膝關節置換術在縣級醫院得到廣泛的開展，於2013年通過“人工膝關節置換術”解除了患者的痛苦，改善了生活質量取得滿意療效。(周，2015)

 (一)、退化性關節炎

膝關節退化性關節炎被定義為關節軟骨退化磨損伴隨硬骨不正常增生和滑液囊發炎，為老年人常見之慢性疾病，同時也是造成失能的一個重要成因。關節軟骨機械特性改變使動作過程中有更多壓力傳遞至軟骨下骨，被認為可能是此類型患者疼痛的來源之一。目前核磁共振影像相關研究大多是觀察此類型患者軟骨在靜態負重後的變化，無法呈現日常動態活動像是行走時軟骨承重後的變化。(葉，2014)

 (二)、全膝關節置換術之護理

1.全膝關節置換術後之焦慮問題

接受全膝關節置換術的病患，術前常會擔憂的事項為：手術是否成功、術後是否遺留後遺症。故國內外的專家學者建議對接受全人工膝關節置換手術病患施予完善術前衛教，以減輕病患術後焦慮；焦慮是手術病患常見的情緒反應，過度的焦慮將對病患產生生理及心理影響，可介紹手術成功案例，增加患者自信心，減輕焦慮。因手術前焦慮會增加個人對疼痛的反應，使疼痛闡值降低，導致傷口疼痛加劇。若患者術前處於高度焦慮狀態，對其身體功能恢復較有負面影響。因此術前鼓勵提出疑問及獲得充分之訊息指導，主要內容包括:

 (1) 介紹成功案例來協助減輕個案焦慮提供如何使用放鬆技巧、患肢舒適擺位、轉移注意力等方法減輕身體不適，此外運用心理支持、允許情緒反應、轉移注意力、音樂治療、放鬆技巧、深呼吸運動與生理回饋等調適技巧，皆能有效緩解手術前後焦慮與不確定感

(2) 疼痛方面，應用疼痛緩解處置，減輕其術後引起的生理不適感，與個案討論復健運動進度，依計畫採漸進式的下床活動，促進肌肉關節的活動度，改善活動功能障礙，進而提升生活品質。期望此護理經驗對日後照護此類患者之護理同仁的臨床能力有所助益。(周、陳、劉、蔡，2012)

 (三)全膝關節置換術後復健運動

術後護理目標除了緩解疼痛、恢復膝關節的活動能力，也應注意預防措施及協助適應，逐漸增加生理活動並促進身體活動功能，提供個案術後早期被動性關節活動，協助執行持續性被動運動(Continuous Passive movement, CPM)避免關節僵硬，住院中持續使用CPM可降低病患的平均住院天數，術後具有較大的彎膝角度及較少的止痛藥使用，復健時的不是感也較不明顯，然後隨著個案肢體功能的進步，完全以主動式運動來取代。

全膝關節置換術病患術後常會產生身體活動障礙的問題，因此術後的復健運動是整體醫療中重要的一環。復健運動有助於關節周圍組織與肌肉修復，刺激軟骨的癒合，預防手術部位粘連、肌肉萎縮及疤痕組織形成，疤痕的形成會阻止膝關節的活動和加重術後的疼痛，因此在傷口未復原前即應開始行復健運動，強化膝關節肌肉與耐力，預防人工關節僵硬，促進膝關節盡早恢復肢體功能(周、陳、劉、蔡，2012)。

• 個案資料

  （一）基本資料：

1. 姓名:高○○          6.籍貫:台灣省宜蘭縣
2. 床號:7A171           7.教育程度:高中
3. 性別:男              8.婚姻狀況:已婚
4. 年齡:70歲            9.宗教信仰:道教
5. 職業:退休            10.經濟狀況:小康

  （二）目前病史

1. 診斷:右膝退化性關節炎進行全膝關節置換術

                Right Knee osteoarthritis S/P total knee replacement

1. 入院日期:2016年10月9日
2. 護理日期:2016年10月11日~2016年10月14日
3. 入院主訴:右膝疼痛已有7、8個月了，到門診求治，經照X光及醫生診斷後為退化性關節炎建議入院，一天後開刀
4. 手術日期：:2016年10月10日
5. 麻醉方式：:半身麻醉    Spine anesthesia
6. 手術名稱：:全膝關節置換術   Total Knee Replacement

  （三）過去病史及過敏史

1. 外科手術或住院情形：1986年因車禍導致脾臟破裂進行脾臟切除術，1996年因車禍導致左鎖骨骨折進行骨折復位併內固定術治療，2011年雙側腎結石進行雙側體外震波碎石術，2016年9月因膀胱結石進行膀胱結石取石術。
2. 藥物或食物過敏情形:無

3、目前用藥: HARnalidge 1#po HS.治療良性前列腺肥大

  （四）家庭樹及家族病史：

四、    一般治療：

五、    檢查：包括檢查結果及檢驗值

  （一）檢查結果:

（二）檢驗值：

六、    藥物

開始日期	外科實習八大核心  10676  2016-10-25 21:47:01   ★八大核心專業能力之自我評值內容 （一）一般臨床護理技能(general clinical skills): 實習過程中我可以在剛接到個案時透過聊天和個案建立良好的人際關係，並且會用一些工具書查詢個案的疾病和用藥的作用和副作用，好讓自己在病人問我的第一時間就可以讓他及時得到答案，在為他執行護理時，我可以先擬定護理的優先順序，像是先量生命徵象再給藥最後才換藥，並且都能安全的執行這三個每天都要執行的技術，但不足的是我對針的使用還不純熟所以安全上有很大的缺失，我能下一個讓自己個案感到舒適的護理活動，但評值效果還是會有的有偏差沒有達到，會覺得很失落，我能參與記錄和交班，記錄生命徵象、引流管的量和傷口大小，並把數值告訴學姐。 （二）基礎生物醫學科學(basic biomedical science): 能運用醫學知識於個案照顧，例如:個案有個傷口和引流管，傷口可能可能感染，感染會使白血球上生，引流管的量一天要比一天少，所以如果還是很多，表示凝血功能出現狀況，傷口定時換藥，並且在開刀完後三天給予預防感染的抗生素，引流管量還是很多應抽血檢查，看看凝血功是否正常。 （三）批判性思考能力(critical thinking): 要衛教時，詢問是否知道自己傷口的狀況，並且確立是否感染的潛在性照護問題，並擬定護理計畫，評值結果有達到預防感染的效果，但還是需要多觀察，並且告訴病人感染的反應，告知如果有此類反應，應盡速告知，如果出院時才發生，應告知立即就醫。 （四）關懷(caring): 能主動關懷同儕看他們需要什麼幫助，能關懷個案及家屬，並且利用聊天給予他們適度放鬆，聊天內容以同理心對待，並且不時關心她讓她感到放心。 （五）倫理素養(ethics): 在幫病人執行任何技術之前，我會維持個案隱私，照顧時能夠尊重家屬及病人，並且回答家屬的問題，雖然有的問題還是要請他們等我查一下，但我還是都有努力的完成他的問題，我使用護理倫理中行善原則和自主原則：增加病人福祉及減少對病人的傷害，是對病人好的醫療照護活動。 （六）溝通與合作(communication and team work capability): 我能適時的表達自己的想法，並且接納同儕的意見，以溝通發式選出一個合式的答案，增進同儕友誼，與個案的醫療團隊建立良好的人際關係，並在指導下幫助醫療團隊一起照顧個案，使他們可以不那麼忙。 (七)克盡職責性(accountability): 我能在早上上班規定時間前到達單位，並且在十席地一個禮拜熟悉單位重要物品的擺放，例如:檢驗的試管、冰枕、補充用物的地方等，能如期完成常規工作，但事前一、兩周有還沒是硬的跡象、所以比較鈍，但我會越來越好，對於針以外的技術我會積極學習，但針的部份我會改進，讓自己盡量不怕，我很羨慕臨床的學姐和老師對針可以毫無畏懼的使用。  (八)終身學習(life-long learning): 我會利用書及查詢個案疾病的相關知識，我換了三個個案，每一個疾病都相差甚遠，第一個就是要注意H/V的量，並且了解這個管路的作用，第二個就是要了解他的蜂窩性組織炎有無發炎反應，雖然我沒幫她換過藥，但書上說我可以利用監測生命徵象了解他有無感染的前兆，第三個是要注意兩顆J-P Ball的位置，並且了解這個管路的作用，經過這三個個案讓我了解了許多管路的護哩，這樣之後玉到其他不同管路就可以按照這樣護理了。
高護實習陽大7A外科-八大總心得  10576  2016-10-25 14:17:25 外科實習總評值及心得 一、八大核心專業能力之自我評值 （一）一般臨床護理技能： 能以傾聽、陪伴、主動關懷、鼓勵表達及運用同理心來了解個案心中感受，並提 供適當的護理措施以符合其個別性的需求，協助個案面對疾病，提升個案身體、 心理及心靈上的安適，使得個案能盡早恢復的評估型態，以互動、觀察、會談、 身體評估及查閱病例等護理方式來收集主客觀資料，確立個案主要護理問題，提 供個案安全舒適的護理照護，以個別性的方式去辨別、分辨出創傷性腦出血之病 患於前、中、後的照顧需求及護理問題，並能持續監測與評估生命徵象及神經系 統的功能評估，確立個案之護理問題，發現個案有：○1急性疼痛/與頭部創傷有 關；○2皮膚完整性受損/與左膝開放性傷口有關之問題，再依個案之護理問題， 運用適當護理措施以滿足其生理需求，執行個別性護理照護，並能提供個案正確 與頭部創傷相關護理知能，如顱內壓上升徵象，及緩解疼痛的方法，協助運用支 持系統，包括醫護人員和家屬的協助，並能依各項護理之成效進行評值：#1急 性疼痛/與頭部創傷有關(1) 個案能說出三種顱內壓上升的徵象。(2)個案能說出 三種緩解疼痛的方法。 (3)活動時不會有疼痛不適感，個案能於出院時疼痛指數 降為3分。#2皮膚完整性受損/與左膝開放性傷口有關(1) 使病人於住院期間受 損皮膚無擴大或續發性感染。(2)個案能說出三種感染徵象。(3) 個案能正確說 出傷口照顧常規及換藥之步驟。並在照護過程中與個案培養及建立良好的治療性人性關係，在衛教過程中個案能回應護生正確的示教、並能信任於護生，讓此照護過程中有一個良好的護病關係。 （二）基礎生物醫學科學： 應用相關基礎醫學知識於外科常用藥物： KETO 1AMP IM Q6HPRN本品可迅速有效地解除疼痛、發炎之症狀，為短期急性疼痛發作之治療劑；因個案為創傷性腦出血，會有頭痛症狀，若口服止痛劑未改善， 需要時可給予keto針劑治療。 MERISLON 1# PO TID改善內耳血行障礙、消散內淋巴水腫、鎮暈；因個案為 創傷性腦出血，可能會有頭暈症狀，給予鎮暈劑為預防性投藥。 FLUPINE 1# PO HS鎮靜、助眠、緩和焦慮相關症狀；因個案為創傷性腦出血， 可能會有頭暈症狀，給予鎮暈劑為預防性投藥。 FLUZINE 1# PO HS改善腦血管和腦部周邊血管障礙所引起之症狀，而且可防止 偏頭痛發生；因個案為創傷性腦出血，可能會有頭暈症狀，給予鎮暈劑為預防性 投藥。 PARAMOL 1# PO QID解熱鎮痛劑；因個案為創傷性腦出血，有頭痛症狀。 CURAM 1# PO Q12H頭孢子類抗生素，預防感染。 GLYcerol 1Bag IV QD降低顱內壓、腦水腫、改善腦血流；創傷性腦 出血可能會有腦壓上升現象，使用GLYcerol來降低腦壓。 （三）批判性思考能力： 批判性思考是非常重要的，在執行任何有關護理問題、醫囑等等時，我們都要學 會反思，如：我的個案10/12早上的體溫為37.9OC，我先給予病患冰枕，減少被 蓋，再告知主護，依醫囑先給予PARAMOL 1# PO QID。在做任何處置前都要想為 什麼要這麼做，也可從個案呈現的護理問題得知，再深入了解如何照顧，也可從 個案的基本特性(過去病史、家族史等)來了解，並能判別臨床照護事件的優先順 序，應用專業知識評估個案，確立現存及潛在性照護問題，擬定個案護理問題及 執行個別性護理計畫，接著再評值個案個別照護成效，適時調整照護計劃且能於 協助下有效處理臨床照護偶發事件。 （四）關懷： 關愛與傾聽在照護上也使很重要的一環，我們要以個案為中心的照護，了解個案的需求，並依個案需求來調整主要護理順序，學習並做到主動關懷同儕、個案與周遭之人事物，且能察覺個案及家屬之需求，以同理心站在個案的角度替他們著想，提升個案身體及心靈上的安適，減輕焦慮，並給予正向之價值觀、心理支持，讓個案能有一個良好的產後恢復過程且能在心靈上找到寄託。 （五）倫理素養： 倫理素養也是很重要的，在執行任何技術時，都必須維護好個案的隱私如：執行移除導尿管技術、執行換藥技術時或執行會暴露個案身體技術時等等，這都是很重要的隱私問題，在執行這些技術時，也須向個案及家屬做充分的解釋執行此技術的目的，讓個案及家屬安心及放心。 （六）溝通與合作： 我們可以透過溝通與合作，適當的表達想法、接納資訊及意見，互相幫忙、互相協助增進同儕間合作相處融洽，也能與醫療團隊人員建立良好的人際關係。 這次的實習期間裡，很開心遇到很棒的老師、學姊和同學們，大家都會一起互相幫忙、協助，在這次外科實習的期間中大家都能相處融洽，能在到這樣的團隊中學習真的很開心。 （七）克盡職責性： 於實習期間，能準時出缺勤，忠於職守。 能熟悉實習環境單位及常規，能於需要時快速順利取得並能流暢於工作環境中。 如：要做技術時，知道什麼東西放哪邊，或衛教單張放在哪，在執行上可以比較 順手、快速。 能用心負責之態度於所賦予的任務、專業學習與護理照護實務中。 能積極主動學習，遇到問題時能主動找尋資料，獲得解答，有技術時可積極主動參與，累積實務經驗。 能具備認同護理專業之態度並以尊重及健康的心態來面對每位個案。 （八）終身學習： 我們必須能主動搜尋有關個案的相關資訊，了解自己所照顧個案，包括過去病史、入院過程、醫療診斷等等，把這些資料運用在個案身上，來解決個案之護理問題，且能夠經由多元的管道自我評值，增加自己的臨床實務經驗也促進個人及專業的成長，並能將分享此學習經驗及成果。 二、心得 在這次實習裡我學到很多也看到很多，一剛開始我其實真的不太了解自己的個案 ，也不知道該如何照顧他或者該如何下護理診斷跟衛教，但是當我開始去利用各 種不同方式去收集資料時，如：查閱病例、文獻、課本上的資料等，我發現我的 問題是不夠了解個案跟不了解這個疾病該如何照顧，所以看了很多有關出血性腦 創傷的症狀、診斷及資料，發現創傷性腦出血最主要的目標為維持腦部灌流壓及 降低顱內壓，所以持續的監測與評估生命徵象及神經系統是非常重要的，我們也 要了解出血性腦創傷的個案會有什麼症狀，因為有可能就是發現其中的一點問 題，而早期發現早期治療，才不會衍生至後面嚴重或併發症的結果。創傷性腦出 血的治療可分為非手術治療和手術治療，而我的個案是非手術治療，我的個案因 出血量不多，神志清楚，神經功能損害較輕，雖然是出血性腦出血，但是是住院 觀察，所以我也發現了我給個案的藥物及點滴中其中有降腦壓功效的藥物，前面 有提到創傷性腦出血的意識跟生命徵象及神經反射都是很重要的，醫囑中也有監 測Vital sign、GCS、pupil size 、Muscle Power，這時真的覺得學理跟臨床 真的有結合在一起的感覺，也很開心能將所學的學理應用於臨床中，透過臨床將 所遇到的問題再次溫習學理，還有我的個案因騎車自摔所以有多處擦傷，左眼尾 、左膝、左腳背都有傷口，剛開始換藥時也很怕弄痛病人，尤其是左膝的傷口，這個傷口的大小是7X5X0cm不規則的外傷傷口，有少量的淡黃色分泌物，這個傷 口讓我的印象最深，也很有成就感，因為這個傷口一剛開始是7X5X0cm不規則傷 口，然後經過每天的換藥，變到3.5X2.5X0cm、無分泌物，已結痂，看到傷口一 天比一天恢復，覺得很開心，還有一剛開始要跟個案說話時真的不太知道如何開 口也有點緊張，因為一剛開始我的個案幾乎都在睡覺或休息，跟我沒什麼互動， 但是經過每天一天又一天監測生命徵象、給藥、監測意識及瞳孔大小、Muscle power、還有每天的換藥，除了傷口漸漸結痂外，個案的頭痛情況也漸漸好轉， 個案也會跟我說他今天的情況，還有經過我越來越了解個案及如何照顧個案時，我也比較不緊張了，在與個案溝通也比較順且自然，還有發現自己越來越熟悉個案真的很開心，在執行任何技術或評估時要用健康且正向的心態去完成，也要告知個案執行此技術或評估的目的及意義，讓個案能信任我們，讓個案能放心且有受尊重的感受，我也發現自己不足的方面，雖然這些技術或學理都是在學校有教過的，但可能會因為忘記或不熟悉而不知道怎麼做，而且實際在臨床上操作真的很不一樣，臨床上我們面對的是活生生的生命，所以在執行上我們必須更加的謹慎、注意，在臨床上也會有許多不一樣的地方，我們必須不停的抽絲剝繭，才能真的了解個案真正的問題及想法，不能以自己的觀點去想，因為那是你自己而不是你所照護的個案，遇到不懂的問題時也要先自己找資料，必須主動而不是被動地等待別人給你答案，我覺得不管在任何方面主動且積極是非常重要的，還有在技術的方面我發現自己雖然能完成但還是沒能像老師及學姊們的快速且果斷，但是還是要主動的爭取，任何事都要經過不斷的反省練習才能越來越好，在實習前或執行前都要先把自己準備好，才能讓被我們所照護的個案能有一個完好的照護，也能更精進自己的臨床照護經驗。還有在實習中我發現很不一樣差異，在臨床上可能會遇到很多的問題，我們要學習老師與學姐們的臨機應變，且在實習前要充份的充實自己，把自己的狀態準備到最好，才可以讓我們的個案有一個完好的照護過程，在這次的照顧過程中我真的學到了很多，也知道自己還有不足的地方，要再更充實的學習。
高護實習陽大7A外科-個案報告  10576  2016-10-25 14:16:07 聖母醫護管理專科學校 實習科目: 外科護理學實習 個案報告題目: 照顧一位創傷性腦出血病患之護理經驗 實習學生: 黃姿庭 班 級: 五護四乙 學 號: 1025101077 實習單位: 國立陽明大學附設醫院蘭陽院區7A外科病房 指導老師: 林秋萍老師 照顧一位創傷性腦出血病患之護理經驗 摘要 本文是描述一位26歲年輕男性病患因車禍導致創傷性腦出血之護理經驗。 照護期間於105年10月12日至105年10月17日，運用Gordon十一項健康功 能型態進行護理評估，並藉由與個案互動、觀察、會談、傾聽、身體評估及查閱 病歷等護理方式來收集個案主客觀資料，確立個案主要護理問題為「(1)急性疼 痛/與頭部創傷有關；(2)皮膚完整性受損/與左膝開放性傷口有關」。護理期間筆 者以傾聽、陪伴、主動關懷、鼓勵表達及運用同理心來了解個案心中感受，並提 供適當的護理措施以符合其個別性的需求，協助個案面對疾病，提升個案身體、 心理及心靈上的安適，使得個案能盡早恢復。希望藉由此護理經驗的分享及探 討，能提供臨床護理人員做為以後照顧個案之參考。 一、前言 頭部外傷顧名思義是頭部受到外力直接或間接作用所造成的一種傷害，可從 頭皮撕裂傷到顱骨骨折、顱內出血、腦挫傷等(陳、劉，2013)。頭部外傷所造成 的顱內出血，依解剖位置，可分為硬腦膜上腔出血、硬腦膜下腔出血、蜘蛛網膜 下腔出血及腦室出血。嚴重的顱內出血常合併有腦水腫及腦壓過高的情形，並因 而導致生命危險(許，2011)，其中硬腦膜下出血為最常見的出血型態(王等，2015)。 頭部外傷是現代工業社會常見的意外傷害，也是所有意外傷害中死亡率及殘障率 最高的一種傷害。近年來由於台灣交通發達，機汽車交通工具劇增，及騎乘機車 人口大幅成長，導致車禍事件急劇增加。根據行政院衛生署之統計，臺灣地區之 意外死因順位，意外事件目前居國內十大死因之第三位，而車禍所造成的頭部傷 害是導致意外傷害死亡居高不下之主因(陳、劉，2013)。我們無法預知意外何時 會發生，意外傷害之後果也會依意外之情況及原因而有所不同，其中頭部外傷是 其中的要角，它不僅威脅病患的生命，更重要的是存活下來的病患，會因顱內出 血造成顱內受傷的部位及程度不同，影響身體功能、認知、記憶和人格，此身體 功能後遺症改變造成病人和家屬極大的負擔及心理問題，需要長期的照護與復健 ，所消耗的醫療及經濟資源非常龐大，依上述行政院衛生署統計顯見意外災害對 健康之威脅已日趨嚴重，故引發筆者探討之動機。 二、文獻查證 本篇個案是一位因車禍導致創傷性腦出血的26歲年輕男性病患。因頭部創 傷所引發的顱內出血會影響病患生理及心理層面不同反應，改變往後的生活作息 及家庭功能，故本文獻查證就頭部外傷與顱內出血之症狀、診斷檢查與治療和護 理措施等部分進行探討： (一)頭部外傷與顱內出血症狀： 頭部外傷(head injury)是當頭部受到不當力量時，會對腦組織產生壓力，經 加減速、變形、旋轉，導致頭顱骨及腦組織壓迫推擠造成頭皮、顱骨、腦組織受 傷。受傷後的症狀依照部位、出血大小及有無其他合併症而有不同的表徵。 臨床症狀有意識程度降低、頭痛、眩暈、顱內壓上升、噁心、嘔吐、視乳突水腫、 瞳孔反射改變、行為改變(燥動不安、失眠、混亂)、癲癇、輕偏癱、庫辛三病症 (cushingtriad)、血壓升高、心跳變慢、呼吸不規則或變慢、腦疝脫及運動失調等 (王等，2015)。 (二)診斷檢查： 實驗室檢查、顱內壓測定、X光攝影、腦電波、腦血管攝影、腦幹聽覺誘發 反映(BSAER)、電腦斷層攝影、磁振造影。其中最關鍵的評估依據為意識狀態及 腦部電腦斷層掃瞄。對於頭部外傷患者，護理重點為持續的評估與監測神經系統 功能、控制腦壓(王等，2015)。意識狀態最常用的方法為格拉斯哥昏迷指數，也 就是俗稱的昏迷指數，昏迷指數要看三個項目:睜眼反應、語言反應、及運動反 應。昏迷指數滿分為15分，表示患者是清醒的;昏迷指數最差為3分，表示患者 為瀕臨死亡的狀態。(許，2011) (三)護理措施： 頭部外傷導致顱內出血的治療依受傷位置而異，其中最主要的目標為維持腦 部灌流壓(Cerebral Perfusion Pressure, CPP)及降低顱內壓(Intracranial Pressure, ICP)。黃、張(2005)頭部外傷引發顱內出血維持腦灌流壓作為治療，可促進病患 預後，降低死亡率。 評估與監測神經系統的功能包括意識狀態、肢體肌肉力量、瞳孔大小、瞳孔對光 反射、角膜反射、咳嗽反射等。預防顱內壓升高：床頭搖高30度、維持頭頸平 直、勿採集中護理。控制抽搐發作及維護環境安全，如何使用床欄、躁動時約束。 維持呼吸道通暢及充分的氧合作用。監測腸胃系統有無異常、水分及電解質之平 衡、營養狀況等。控制感染及預防產生制動之合併症。 三、個案資料 （一）基本資料： 1、 姓名：張O偉 6.籍貫：臺灣省宜蘭縣 2、 床號：7A01 7.教育程度：大學 3、 性別：男 8.婚姻狀況：未婚 4、 年齡：26歲 9.宗教信仰：道教 5、 職業：商業(保險人員) 10.經濟狀況：小康 （二）目前病史 1、 診斷： (1)左額顳葉創傷性硬腦膜下出血 Traumatic subdural hemorrhage at left fronto-temporal region (2)左額葉創傷性顱內出血 Traumatic intracerebral hemorrhage at left frontal lobe (3)左上頷骨骨折和左眼外眼眶骨折 Left maxilla fracture and left orbital lateral wall fracture (4)前額、左膝、左腳擦傷 Abrasion wounds over forehead,left knee and left foot 2、 入院日期：2016年10月10日 3、 護理日期：2016年10月12日至2016年10月18日 4、 入院經過：10/10騎機車自摔，由119送入急診，GCS：E4V5M6，Vital sign：T：37OC、HR：118次/分、R：12次/分、BP：136/90mmHg，主 訴頭痛、頭暈不適、左眼瘀青腫脹3X3cm，前額3X2cm擦傷，左膝7X5 cm擦傷，左足背1X1cm擦傷，施行電腦斷層檢查結果為創傷性腦出血， 故入院治療。 （三）過去病史及過敏史 1、 過去病史：左腳踝骨折於2012年行開放性復位併內固定術。 2、 藥物或食物過敏情形：無藥物及食物過敏 （四）家庭樹及家族病史： 74 60歲 59歲 57歲 57歲 55歲 53歲 52歲 20歲 Hypertension(案母) 26歲(保險業務員) 22歲 四、一般治療 開始日期及停止日期 治療項目及內容 中 文 給予的原因及目的 2016/10/10 14：34 On IV with care Q3DPRN 靜脈留置針部位護理需要時每三天一次 預防靜脈注射部位感染與靜脈炎發生 2016/10/11 07：55 On oxygen support PRN 氧氣支持 需要時給予 頭部創傷可能會有呼吸不 規則或呼吸變慢症狀，所以需要時給予氧氣治療。 2016/10/11 07：55 Check blood sugar QID 測量血糖 一天四次 個案於加護中心時因禁食故監測血糖 2016/10/11 07：55 Wound CD QD 傷口換藥 一天一次 個案前額、左膝、左腳均有擦傷傷口，為促進傷口癒合、保持傷口清潔及預防傷口感染 2016/10/11 12：40 On soft diet 軟質飲食 因上頷骨骨折，影響咬合，所以吃軟質食物，如：稀飯、蒸蛋、魚、白吐司等 2016/10/11 14：32 Check vital sign Q6H 測量生命徵象 每六小時一次 作為評估個案病況的指標 2016/10/11 14：32 GCS and pupil size and muscle power Q6H 測量格拉斯哥式昏迷量表、瞳孔大小、肌肉強度評估 每六小時一次 腦部創傷之患者臨床症狀 可能有意識程度改變或肌 肉力量下降，須每三班密切 監測意識狀況，作為診斷依 據及及早發現問題 五、檢查：包括檢查結果及檢驗值 （一）檢查結果:因個案騎機車自摔，所以照腦部電腦斷層，主要用來評估腦組 織及相關構造是否有異常。 日 期 檢查項目 英文結果 中文結果 105/ 10/10 Brain CT 1.Traumatic subdural Hemorrhage at left fronto-temporal region 2. Traumatic Intracerebral hemorrhage at left frontal lobe 1.左額顳葉創傷性硬腦膜下出血 2.左額葉創傷性顱內出血 （二）檢驗值： 檢驗項目 日 期 檢驗值 正常值 結 果 臨 床 意 義 BUN 血液尿素氮 105/ 10/10 6.0 mg/dl 8-20mg/dl 下降 ↑：急或慢性腎衰竭、休克、脫水、燒傷、長期服用類固醇 ↓：水分過多、飢餓、低蛋白飲食、嚴重肝損傷 AST 天門冬胺酸轉胺酶 105/ 10/10 55/ul 0-35/ul 上升 可了解肝臟發炎、損傷或壞死，是肝臟破壞的指標 ↑：酒精性肝炎、肝硬化 (個案過去無肝臟疾病史) ALT 胺基丙酸轉胺酶 105/ 10/10 66/ul 10-35/ul 上升 可了解肝臟發炎、損傷或壞死，是肝臟破壞的指標 ↑：急性病毒性肝炎 (個案過去無肝臟疾病史) WBC 白血球計數 105/ 10/10 21150 /ul 5000-10000/ul 上升 ↑：個案前額、左膝及左腿 均有外傷。 懷孕、生產、感染、炎症反 應、壞死組織、白血病、外 傷、心理或身體壓力。 ↓：骨髓衰竭、先天性骨髓 發育不全、嚴重感染、營養 不良、自體免疫疾病。 MCHC 平均紅血球血紅素濃度 105/ 10/10 36.4% 32-36% 上升 ↑：遺傳性球狀血球性貧血 ↓：缺鐵性貧血、海洋性貧血 NEU 嗜中性球 105/ 10/10 82.6% 55-70％ 上升 ↑：急性細菌性感染、化膿性感染 ↓：自體免疫疾病、股隨受抑制 LYM 淋巴球 105/ 10/10 11.7% 32-36% 下降 ↑：急性病毒性感染、慢性細菌感染 ↓：白血病有關 六、藥物 開始日期 藥 名 劑 量 途 徑 時 間 藥物作用 給藥原因 DC日期 10/11 12：40 SOD.CHLORIDE INJ 0.9% 500ML/BAG(YF) 0.9% 500ml IVD QD 補充細胞外液，供給鈉 10/11 23：44 KETO INJ 30MG/1ML/AMP 1AMP IM Q6H PRN 解熱鎮痛 劑，疼痛之 短期療法 因個案為 創傷性腦 出血，會有 頭痛症狀 ，若口服 止痛劑未 改善，需 要時可給 予keto針 劑治療。 10/11 17：54 MERISLON TAB 12MG 一粒 PO TID 改善內耳 血行障礙 、消散內淋 巴水腫、鎮 暈 因個案為 創傷性腦 出血，可能 會有頭暈 症狀，給予 鎮暈劑為 預防性投 藥。 10/11 17：54 FLUPINE TAB 0.25MG 一粒 PO HS 鎮靜、助眠 、緩和焦慮 相關症狀 因個案為 創傷性腦 出血，可能 會有頭暈 症狀，給予 鎮暈劑為 預防性投 藥。 10/11 17：54 FLUZINE TAB 5MG 一粒 PO HS 改善腦血 管和腦部 周邊血管 障礙所引 起之症狀 ，而且可防 止偏頭痛 發生 因個案為 創傷性腦 出血，可能 會有頭暈 症狀，給予 鎮暈劑為 預防性投 藥。 10/11 17：54 PARAMOL TAB 5O0ML 一粒 PO QID 解熱鎮痛 劑 因個案為 創傷性腦 出血，有頭痛症狀。 10/12 11：12 CURAM TAB 875/125MG 一粒 PO Q12H 抗生素，預防感染 個案於 10/12 發燒，體溫為37.9OC。 10/12 14：35 GLYcerol INJ 250ML 1Bag IV QD 降低顱內 壓、腦水 腫、改善腦 血流 創傷性腦 出血可能 會有腦壓 上升症狀 ，使用 GLYcerol 可用來降 低腦壓。 藥卡: 藥名: KETO 外觀:AMP 顏色：透明清澈液體　 藥理作用: 1.本品為NSAIDs，其藥理作用與aspirin相同，對胃腸的刺激性較少。 2.陣痛、解熱，發燒、肌肉酸痛等症狀 3. 本品可迅速有效地解除疼痛、發炎之症狀，為短期急性疼痛發作之治療劑。 治療項目: 〔署核〕風濕性關節炎、骨關節炎、脊椎炎關節強硬、痛風之鎮痛、解熱、消炎。 疼痛之短期療法。 副作用: 1.全身：偶有水腫現象、2.心血管系統：偶有高血壓、3.胃腸系統：偶有噁心、消化不良、胃痛、便秘、下痢、腹脹、嘔吐及口內炎等症狀、4.血液及淋巴系統：偶有紫斑病、5.神經系統：偶有嗜眠、眩暈、頭痛及發汗等症狀、6.皮膚：可能會出現發疹、搔癢感等、7.重覆注射偶有引發注射部位疼痛現象。 ‧常見-頭痛、消化不良。 ‧偶有-難以入眠、眩暈、神經質、末梢水腫、視覺異常、口乾、 耳鳴、噁心、嘔吐、胃痛、脹氣、黃疸、紫斑症、性慾改變、 紅疹、光敏感。 ‧嚴重者-消化性潰瘍、胃腸出血、支氣管痙攣、咽喉水腫、 痙攣性顆粒性白血球減少。 注意事項: 1.如果出現輕微副作用降低劑量可能消除副作用但仍有足夠的療效。 2.血中白蛋白過低劑量或腎不全者會使用血中具有活性的藥品濃度增加，因而較容易發生副作用，應用較低的劑量並密切監測。 3.肝臟或腎臟病患應降低劑量。 禁忌: 對KETO過敏者或曾經使用其他非類固醇止痛及抗發炎藥物後引起呼吸困難、哮喘或蕁麻疹等過敏性反應的病患不該使用此藥。 婦女用藥安全等級：D-在妊娠第三期或接近分娩期使用 藥名: MERISLON 外觀: 顏色：白色　形狀：圓形小顆的　印字：正面中間有刻痕，刻痕上是∈， 刻痕下是MR12，反面無印字。 藥理作用: 1.改善內耳血行障礙：可弛緩內耳血管系之毛細管前括約肌， 調整血管運動，增加內耳血流量約50%以上，可增加內頸動脈血流50%以上，與事前服用的抗組織胺劑無拮抗作用。 2.消散內淋巴水腫：提高毛細管壁的透過性，促進細胞外液的逆吸收，使內淋巴水腫消散。 治療項目: 梅尼爾氏症候群所引起之暈眩、聽力障礙。前庭性暈眩的症狀治療。 副作用: 曾觀察到某些輕微胃炎不適。通常與食物併服或降低劑量便能消除。極少數皮膚反應被報告，特別是皮疹，癢疹及蕁麻疹。 注意事項: 1.有下列疾患之患者，需小心使用： 消化性潰瘍病歷之患者及活動性之消化性潰瘍， 支氣管氣喘或褐色細胞腫之患者。 2.投與時，有時會產生短暫性噁心、嘔吐、蕁麻疹等症狀。 禁忌: 對本品中任一種組成成分過敏者禁用。 藥名: FLUPINE 外觀: 顏色：淡乳白色　形狀：圓形小顆　印字：正面G/33反面JCP 藥理作用: 鎮靜、催眠、抗不安作用。 治療項目: 疾患引起的不安或緊張、焦躁、抑鬱、腦性麻痺、自律神經失調、半身麻醉。 副作用: 1.大量服用或長期服用者若突然減少或中止，會有輕微痙攣發作、偶失眠、幻覺、妄想等症狀出現。因此想中止服用時、需慢慢減量。 2.有時會有口渴、食慾不振、嘔氣、腹部不舒服、便秘、下痢等症狀出現。 3.偶而會發疹、過敏症狀出現，請立刻中止服用。 4.其他像性慾減退、排尿困難、喉塞感、舌尖的刺裂感、腋窩之腫脹、尿失禁、手麻、發汗、微熱、月經前緊張、脫毛等現象。 注意事項: 1.急性狹隅角綠內障、重症肌無力症的患者，請勿服用。 2.嬰幼兒、高齡、肝臟或腎障不好的患者，請小心使用。 3.會降低注意力、集中力、引起想睡、運動能力等，本品服用中的患者，須注意不要駕駛汔車等有危險機械的操作。 禁忌: 急性窄角青光眼。重症肌無力症。 藥名: FLUZINE 外觀: 顏色：乳白色　形狀：圓形小顆　印字：正面STD/13G反面無刻字 藥理作用: 本品可使鈣離子發揮作用而被選擇性的阻斷，經臨床研究顯示可控制前庭興奮性及改善腦血管和因腦部周邊血管障礙所引起之症狀，而且可防止偏頭痛發作。因本品藥效期限較長，因此建議每天口服一次即可。 治療項目: 噁心、暈眩、迷路障礙、暈動病、末梢血管循環障礙。 副作用: 於一般服用的標準劑量下，會偶有短暫性的疲勞感及嗜眠情況發生，而導致患者有四肢無力或表情呆滯的情況出現。也可能會有壓抑憂鬱，錐體外徑反應或因帕金森氏症而伴有的顏面運動困難、運動遲頓及顫抖的情形產生。在使用本品預防偏頭痛時，患者體重會有增加的現象。 注意事項: 本品在用於治療時可能會引起患者的抑鬱及錐體外徑症狀，老年人於使用本品時應特別注意小心。 禁忌: 婦女若正值懷孕期間應謹慎小心衡量本品之作用(包括副作用) 後使可服用。但仍不鼓勵婦女於授乳期時使用。 藥名: PARAMOL 外觀: 顏色：白色　形狀：圓形大顆　印字：正面STD/157反面無刻字 藥理作用: 解熱：對於體溫升高，並不採取抑制的方式，而以流汗的方式達到散熱、降體溫的效果，而這種藥對於正常體溫並沒有影響，並不會影響其恆溫的狀態。 鎮痛： 由於它能迅速地被腸胃吸收，並與血漿白結合，而產生效用，但是也很容易被排泄出體外，因此治療輕至中度的疼痛效果較佳，它最主要是以抑制大腦因興奮而引起的痛覺，對CNS產生有選擇性的止痛作用。 本適合對Aspirin過敏之患者，因為在同一劑量濃度下，兩者的效果是十分接近的。 治療項目: 解熱、鎮痛。如：頭痛、肌肉痛、關節痛、風濕痛、神經痛、月經痛、牙痛之緩解。 副作用: (1)過敏症、偶有血小板減少症，應停止用藥。 (2)用藥期間，偶有噁心、嘔吐、食慾不振等症。 (3)有肝腎障礙等疾病的相關患者，要慎重給藥。 注意事項: 1.本這品藥性強烈，務必切實按照方法、劑量使用及醫生指示。 2.如正使用其他解熱、鎮痛或感冒藥劑時，請避免重覆使用。 3.如用數次後，仍未見症狀改善時，就要立即停止使用。 4.避免長期使用。 禁忌: 對acetaminophen過敏者。 藥名: CURAM 外觀: 顏色：白色　形狀：長橢圓形　印字：無印字，藥物中間有刻痕 藥理作用: 對於革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌具有殺菌作用。 治療項目: 葡萄球菌、鏈球菌、腦膜炎球菌等所引起的感染症。 副作用: 腹瀉、假膜性結腸炎，消化不良、胃腸不適、念珠菌感染、暫時性肝炎、膽汁滯留型黃疸。 注意事項: 有嚴重肝機能障礙者，需謹慎使用本藥。 禁忌: 已知對特定β-內醯胺酶類抗生素（例如青黴素，頭孢菌素）會過敏者，因為這些人有過敏誘發休克的危險。 孕婦和要親自哺乳的母親最好不要使用此藥，除非醫師認為有必要使用。 藥名: GLYcerol 外觀: 顏色：透明溶液 藥理作用: 對顱內壓亢進、腦浮腫有效果，可迅速降低顱內壓、除去腦浮腫，改善腦血流。 治療項目: 1.治療腦外科手術後改善。 2.腦外科手術時使腦容積縮小。 3.改善顱內浮腫、顱內壓亢進，對於伴隨腦內出血、蜘蛛膜下出血、頭部外傷、腦梗塞、腦腫瘤而來的神經障礙、意識障礙有療效 副作用: 偶爾會有頭痛、倦怠、血尿、尿潛血反應、血色素尿等情形發生。 注意事項: 1.低張性脫水症、遺傳性果糖不耐症的病患，請勿使用。 2.心臟、循環器系機能障礙、腎障礙、尿崩症病患者，請小心用藥。 3.攝取鹽份有所限制的患者，應特別留意。 4.急性的硬膜下、外血腫患者，應先處理出血，直到無出血後才可使用。 5.老年人曾發生Ketone性高滲透壓性糖反昏睡的案例。 禁忌: 遺傳性果糖不耐症的患者。 七、整體性護理評估 個案是一位因車禍導致創傷性腦出血的26歲年輕男性病患，於105年10月 12日至105年10月17日住院期間，筆者藉由與個案互動、觀察、會談、傾聽、身 體評估及查閱病歷等護理的方式來收集個案主客觀資料，運用Gordon十一項健康 功能型態進行護理評估後，加以分析整理而成。 一、 健康認知及健康處理 個案無抽菸、嚼檳榔習慣，偶爾喝酒，無不良嗜好，平日生活規律、作息 正常。平時一般小感冒會到診所就醫，若症狀沒有改善或病毒加重才會至大醫院 求診做檢查。因工作需要，會每年定期做身體健康檢查。針對此次自摔導致頭部 創傷住院，個案覺得頭痛不適，影響生活作息，工作也因此暫時停擺，所以希望 能趕快治療好出院，恢復健康的身體，個案住院期間能遵從服用藥物與配合醫護 人員的醫療與處置，經評估個案無此項護理問題。 二、營養代謝型態 個案身高為170公分，體重為78.3公斤，標準體重為：63.58公斤，BMI： 27.1，屬中度肥胖。平時飲食皆為外食，有時也會在家中用餐，住院前飲食習慣： 無飲食禁忌，飲食量、種類普通，食物內容偏好肉類，也較愛吃油炸類，由口進 食吞嚥正常；住院後：飲食量較少，因上頷骨骨折影響咬合能力故採軟質飲食， 飲食種類偏較軟質且清淡的食物，食慾與住院前一樣沒改變。10/10抽血報告： RBC：5.9 x 106/ul；Hb：16.4 mg/dl。牙齒：正常無蛀牙、缺牙、口腔黏膜完 整無破皮，皮膚飽滿且有彈性，四肢無水腫，毛髮色澤黑亮無暗沉情形，眼睛、 角膜清澈，鞏膜顏色正常白色無黃疸。 三、排泄型態 個案表示「平日解便一天一次，無解尿及排便不適情形，糞便顏色呈黃棕色、 濕潤柔軟之成形軟便、形狀為圓柱長條狀，無解便不適，排便型態正常；可自解尿液，尿液顏色呈黃色、清澈、無沉澱物和混濁情形。」 視診腹部外觀平坦，無不正常局部膨出，兩邊對稱，有隨呼吸動作起伏、形狀平 坦、對稱性腹部兩邊對稱、膚色顏色正常無發黃，無黃疸、蒼白、色素沉著、脫 水及浮腫情形。 聽診腸蠕動音正常15次/分，叩診腹部四象限無鼓音、濁音，觸診四象限：無壓 痛、無腫塊且腹部柔軟有彈性，stool routine：stool OB(-) 指甲形狀正常，無杵狀指，毛髮分布均勻無稀疏，無壓瘡傷口。 分析：根據以上資料此項評估為正向。 四、運動活動型態 個案住院前作息正常，活動能力正常，步態穩定，肌肉關節正常，無固定運 動習慣，偶爾會和媽媽到居家附近散散步。因個案為創傷性腦出血，可能會導致 意識程度降低、輕偏癱、血壓升高、心跳變慢、呼吸不規則或變慢及運動失調等， 所以by order評估Muscle power四肢皆為五分。日常活動：可自行獨自完成， 關節活動度、外觀正常。分析：根據以上資料經評估個案無此項護理問題。 五、睡眠休息型態 個案平時在家睡眠習慣良好，白天精神狀況佳，睡眠時數大約8小時/天， 無固定就寢時間及起床時間，無使用安眠藥，無失眠問題。此次入院睡眠型態不 佳，每天睡眠時間都不一定，影響睡眠因素有噪音及疼痛，個案表示：「因為頭 部有時候都會痛到受不了，還有隔壁床的講話聲音很大且很吵，讓我真的睡得很 不好。」分析：根據以上資料此項評估為負向進入疼痛的護理診斷。 六、認知感受型態 個案意識清醒，E4M5V6，判斷力正常，定向感人、時、地對答正確，記憶力短、中、長期皆正常，注意力正常，雙眼近視有佩戴眼鏡，雙耳聽力清晰，無耳漏、耳鳴、聽力喪失等，以國語及台語溝通，每日早上量生命徵象時病患會表示頭很痛，評估病人疼痛指數約為九分，病人也會詢問可否先吃止痛藥。 分析：根據以上資料此項評估為負向進入疼痛的護理診斷。 七、自我概念型態 個案目前最擔心的是自己的病況及恢復情形，個案表示會配合醫生或護理師的治療，希望能早日恢復返家，早日回到工作崗位，分擔家中經濟開銷。 八、角色關係型態 26歲男性未婚，從事保險業務，家中排行老大，家庭角色為兒子、哥哥，與父母及弟弟同住，住院期間主要照顧者為媽媽，與家庭成員關係和諧、互動良好。若家中有重大事情，家庭成員會一起商量，家庭決策者爸爸與媽媽。個案為病人角色時，與醫師、護理師互動良好、相處融洽、和諧，無衝突並能遵從醫囑來促進健康及傷口復原情形。 第一、 二及三角色之間的關係協調，與家人、朋友、醫護人員互動情形良好。 九、性生殖功能型態 個案未婚，生殖器外觀正常，無腫脹或畸型，無異常分泌物。 分析：根據以上資料此項評估為正向。 十、壓力應付與耐受型態 個案支持系統為家人，遭受壓力或心情不好時，家屬會安撫及支持，住院期間對病程進展表現關心，常藉由不斷詢問護理人尋求保證來建立信心。繞護過程中，個案能正視自己的症狀、面對症狀所帶來的不適，配合醫護處置，按時服用藥物，並與護理人員互動良好，保持雙向溝通模式。 分析：根據以上資料此項評估為正向。 十一、價值信仰型態 個案信奉道教，對神明非常的虔誠，住院期間，案母會到廟裡求神明保佑，祈求個案身體健康，早日復原，予以個案身上配戴護身符。個案於住院期間能積極配合相關治療，期望自己早日康復，回到工作崗位，不要造成家人負擔。 分析：根據以上資料此項評估為正向。 八、確立個案問題/導因 (一) 急性疼痛/與頭部創傷有關─左額顳葉硬腦膜下出血 (二) 皮膚完整性受損/與皮膚表面破損有關─左膝開放性傷口 九、護理計畫 #1 105.10.12急性疼痛/與頭部創傷有關 S (主觀資料) O (客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值 10/12 8：00 S1：我的頭真 的很痛而且感覺脹脹的 ，表情痛苦 、皺眉，手 扶著左邊頭 部。 S2：走路跟坐 起來的時候， 感覺只要是 有活動的時 候都會比較 痛。 S3：我昨晚已經痛到睡不著了，隔壁床的還很吵，我幾乎都沒有睡。 10/12 8：00 O1： V/S： T：37.9OC P：88 R：17 BP：133/77 O2： Pupil size： R2.5(+)L2.5(+) O3： Muscle power：右上肢5分、 左上肢5分、 右下肢5分、 左下肢5分。 O4：以PQRST疼痛評估量表評估 ，個案表示頭部疼痛指數為8分。 10/17 9：00 1.個案 能說出 三種顱內壓上升的徵象。 2.個案 能說出 三種緩 解疼痛 的方法。 3.個案 能報告 每晚的 睡眠超 過6小時 以上。 4.個案 疼痛指 數能由8 分降為3 分。 1.評估與監測生 命徵象、神經系 統功能，有無顱 內壓升高的徵象 ，如意識程度降 低、頭痛、眩暈、噁心、嘔吐、瞳 孔反應改變、運 動功能改變、癲 癇、輕偏癱、行 為改變(燥動不 安、失眠、混亂) 、呼吸型態改變(血壓升高、心跳變慢、呼吸不規則或變慢)，並 告知個案若有不 適或以上這些情 形，應告知醫師 或護理人員。 2.預防顱內壓 升高： ○1抬高床30度，維持頭頸平直、促進靜脈血液回流。 ○2避免摒氣用力或引發Valsalva式活動 ○3勿採集中式護理 ○4避免等長式運動 ○5依醫囑按時服 用降腦壓藥物 GLYcerol 1BAG IV Q12H。 3.提供病人舒適之臥位教導個案疼痛時可採深而慢的呼吸，運用放鬆技巧如：藉由看電視、聽音樂、聊天來轉移注意力。 4.製造安靜休息 環境可增加個案 舒適感。 5.依醫囑給予 PARAMOL TAB 25OML 1顆PO QID 緩解疼痛，降低體溫，緩解發燒症狀 CURAM(口服) TAB 875/125MG 1顆PO Q12H抗生素，預防感染。 1.頭部外傷導致顱內出 血的治療依受傷位置而 異，其中最主要的目標為 維持腦部灌流壓 (Cerebral Perfusion Pressure, CPP)及降低 顱內壓(Intracranial Pressure, ICP)。 2.頭部外傷引發顱內出 血維持腦灌流壓作為治 療，可促進病患預後，降 低死亡率。 創傷性腦出血可能會 有腦壓上升症狀，使用 GLYcerol可用來降低腦 壓。所以依醫囑按時服 用降腦壓藥物GLYcero l 1BAG IV Q12H。 3.藉由轉移注意力或放 松技巧來緩解疼痛帶來 的不適感。 4.製造一個安靜的休息 環境，提升病患舒適感及增進睡眠品質。 5.因個案為創傷性腦出 血，有頭痛症狀且個案於 10/12發燒，體溫為 37.9OC。依醫囑給予 PARAMOL TAB 25OML 1顆 PO QID緩解疼痛，降低 體溫，緩解發燒症狀。 依醫囑給予CURAM(口服) TAB 875/125MG 1顆PO Q12H抗生素，預防感染。 10/17 9：00 1.個案能說出如有頭 痛、輕偏癱、血壓升 高、心跳變慢、呼吸不 規則或變慢顱內壓上 升之徵象時要告知護理人員。 2.個案能說出藉由聽 音樂、看電視、聊天等 放鬆技巧來轉移注意 力緩解疼痛。 3.個案主訴每晚睡眠時間約為7小時。 4.使用止痛劑後，疼痛 緩解，個案疼痛指數可 由8分降為3分，個案 表示頭部已經沒那麼 痛了，下床或活動時較不會有疼痛不適感。 #2 105.10.12皮膚完整性受損/與皮膚表面破損有關 S (主觀資料) O (客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值 S1：小姐，我 的傷口好痛 喔。 S2：個案表情皺眉。 O1：評估病人出 現皮膚表面破損 之特徵。 O2：左膝為 7X5X0cm不規則 的外傷傷口，周 圍皮膚正常，少 量淡黃色滲出液 ，無紅腫熱痛感 染徵象，無異味 。 10/17 9：00 1.使病 人於住 院期間 受損皮 膚無擴 大或續 發性感 染。 2.個案 能說出 三種感 染徵象。 3.個案 能正確 說出傷 口照顧 常規及 換藥之 步驟。 1.鼓勵病人每兩 小時翻身，使用 枕頭抬高水腫肢 體，每日執行外 科無菌傷口換藥 ，換藥前先洗手 ，依醫囑使用生 理食鹽水、水溶 性優點消毒，擦 完優點等30秒， 以三消方式，由 傷口中心由內外 往外環行消毒至 直徑5公分，棉 織勿來回擦拭， 塗上Neomycin藥 膏，再以3X3白 紗覆蓋，並教導 個案如何自行換 藥。 2.衛教個案如何觀察有無感染之徵象，觀察傷口 有無紅、腫、熱、痛、異常分泌物 、異味或發燒， 如有這些徵象就 是有感染的狀 況，需告知護理 人員。 3.衛教個案傷口 勿碰水，不要用手抓傷口處，避免皮膚再次損傷及感染。 1.依外科無菌換藥法， 保持傷口清潔，降低感染 、促進傷口癒合。 2.衛教個案如何觀察有 無感染之徵象，並於每日換藥時觀察傷口情形。 3.衛教個案傷口勿碰水 ，不要用手抓傷口處，避 免皮膚再次損傷及感染。 10/17 9：00 1.執行每日傷口換藥 時，觀察個案左膝傷口 ，傷口大小為3.5X2.5 Cm，無感染徵象、無分 泌物，傷口已開始結 痂，傷口癒合情形良 好。 2. 個案可說出紅、 腫、熱、痛、有臭味或 發燒等三種以上之感 染徵象。 3. 個案能正確說出傷 口照顧常規及換藥之 步驟，換藥前先洗手， 先用生理食鹽水再用 水溶性優點等30秒再用生理食鹽水，環形消毒，棉棒不可以來回擦 ，要消毒五分，然後再蓋紗布。 十、結論 本文個案是一位26歲年輕男性病患因車禍導致創傷性腦出血而入院，護理期 間於105年10月12日至105年10月17日，筆者藉由與個案互動、觀察、會談、傾聽 、身體評估及查閱病歷等護理的方式來收集個案主客觀資料，運用Gordon十一 項健康功能型態進行護理評估後，加以分析整理而成，確立個案主要護理問題。 文獻中提及顱腔容積是固定的，顱內任一成分增加便會造成顱內壓上升，也與個 案面臨事故顱內出血而產生的臨床症狀，如頭痛、噁心嘔吐、庫辛三病症(cushing triad)等相同，且若未在急性期提供完善之醫療及護理處置也會引發頭部創傷之 種種併發症。因此護理重點除了預防顱內壓上升，維持呼道通暢及良好氧合，也 要持續監測生命徵象、神經系統功能，有無顱內壓升高的徵象，更藉由與個案會 談、傾聽、陪伴、主動關懷及提供資訊及支持系統，增進身體肢體活動力來促進 控制感及自信心，使個案揮別負面情緒積極參於治療。經由此次護理過程省思， 認為在照護疾病之患者前，我們就都應當了解疾病或症狀會導致的結果，或是應 該要了解疾病或症狀會導致的徵象或處置等等，而不是指使依醫囑做事，對於病 患的症狀或處置都不清楚，且臨床上會有很多不一樣的狀況會發生，即使是同一 個疾病也會有不一樣的處置，身為護理人員的我們必須要提升批判性思考的能 力，才能在照護病人上能夠更加順利。 十一、護理心得 在這次的創傷性腦出血之照顧過程中我真的學到了很多，這是我第一次接觸到創 傷性腦出血的個案，在剛開始照護時我對於這個個案並不了解，也不了解要如照 護及注意的事項，但經過老師的協助及查閱文獻、課本，讓我對創傷性腦出血的 種種更加了解，在照護個案前要先了解個案的入院經過、疾病史、抽血數值，也 要知道個案的過敏史，這樣在給藥過程中也能更加安全，避免藥物過敏情形， 了解醫囑每一樣藥物作用及診斷，及創傷性腦出血會引發的症狀，最重要的是護 理措施，其中最主要的目標為維持腦部灌流壓及降低顱內壓，評估與監測神經系 統的功能包括意識狀態、肢體肌肉力量、瞳孔大小、瞳孔對光反射、角膜反射、 咳嗽反射等，因為這些徵象都是顱內壓上升的表徵，對於病患若發生這些情形 時，我們要更加的謹慎、注意且細心，在照護及臨床方面也知道自己還有不足的 地方，要再更充實的學習。 十二、參考文獻 (請參考APA第六版格式)。 王桂芸等(2015)‧神經系統疾病與護理‧新編內外科護理學下冊(五版， 16-60~16-76)‧台北市：永大。 柯亦芳、游顯妹(2011)‧照顧一位頭部外傷導致顱內出血患者之護理經驗‧ 中山醫學雜誌，22(2)，253-262。 許育弘(2013)‧外傷性顱內出血‧亞東紀念醫院，取自： http://www.femh.org.tw/epaperadmin/viewarticle.aspx?ID=977。 陳宜貞、鄭瓊琪、龔瑞琛、王荔雲、蔡忠榮、許端容(2012)‧一頭部外傷病患使 用低體溫治療之呼吸照護經驗‧呼吸治療，11(1)，37-43。doi:10.6269/ JRT.2012.11.1.04 陳敏雄、劉康度、劉淑惠(2013)‧頭部外傷‧取自： http://homepage.vghtpe.gov.tw/~nc/contents/2-3-2.htm。 楊文琪等(2011)‧血液篩檢‧於陳昌裕總校閱，醫護檢驗手冊(二版，34-48頁)‧ 臺北市：華杏。 行政院衛生署（無日期）‧九十七年度死因統計摘要‧衛生統計系列(一)死 因統計上卷，2(97)‧取自：http://www.doh.gov.tw/statistic/data。