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第二梯陽大7A外科-個案報告 10764 2016-10-25 14:09:41
聖母醫護管理專科學校
照護一位退化性關節炎術後病患之護理經驗
實習科目: 外科護理學實習
實習學生: 周采萱
班 級: 五護四己
學 號: 1025101265
實習單位: 國立陽明大學附設醫院 蘭陽
院區 7A外科病房
指導老師: 林秋萍老師
照護一位退化性關節炎術後病患之護理經驗
摘要
膝關節是負荷人體全身重量的重要關節，不管站立或活動都會一直磨損膝關節，所以膝關節是最容易被磨損退化的關節，以老年人退化的情形最為嚴重，也是最常做重建手術的一群。本文是敘述照顧一位74歲的女性個案因右膝嚴重退化性關節炎入院行全膝關節置換術後的護理經驗，照護期間於2016年10月12日至2016年10月17日，運用Gordon十一項功能性健康模式評估，並藉由觀察、會談、身體評估、翻閱病歷等方式收集資料，發現個案主要健康問題有疼痛/與術後傷口有關、活動功能障礙/與右膝手術有關、潛在危險性感染/與術後傷口有關三項健康護理問題。經由遵守無菌換藥原則來護理傷口;為個案安排復健執行CPM物理治療;教導使用冰枕與採舒適臥位來轉移注意力，並與個案共同制定下床計畫及教導個案運用漸進式的復健運動，促使個案能如期出院，了解個案的難處以及無法達成的原因，提供具體的床邊指導，協助個案學習自行在床上復健，提升自我照顧的自信。期望藉由此護理經驗，協助個案及家屬共同學習相關知識及照護，以提升病患在出院後的自我照護能力。
關鍵字：退化性關節炎、全膝關節置換術、活動功能障礙
一、前言
依據內政部戶政司統計，至2015年12月為止，台灣65歲以上老年人口佔全國人口的12.51％（中華民國內政部，2015）。發生退化性關節炎，會導致關節僵硬、疼痛、及變形，使病患執行日常生活上感到困難，在消極治療仍無法改善關節症狀情況下，施行人工膝關節置換術便成為必要的處置。然手術成功與否除須依賴手術技術品質外，亦和術後復健運動息息相關，同時須配合衛教之指導與自我照護學習，將對行動不便老人而言是極大壓力與挑戰(周、陳、劉、蔡，2012)。本個案此次為第二次進行全膝關節置換術，對於手術還是感到焦慮，擔心術後傷口疼痛影響復健運動的成效，接受此手術將面臨到情緒焦慮、疼痛不適及肢體活動不變等問題。筆者在此次照護經驗中學習到，適時提供合適的護理措施，可有效緩解病患情緒焦慮、減緩病患術後傷口疼痛及及早下床執行術後復健運動，可使病患能夠及早出院。希望藉由此篇個案報告可與同學分享，更能提升照護此類病患的護理知識與照護品質。
二、文獻查證
一、 退化性關節炎簡介
退化性關節炎是一種進行性膝關節軟骨退化磨損、變薄、骨刺產生，關
節表面凹凸不平，移動腿時骨端相互輾壓，導致疼痛、慢性僵硬和變形(周、陳、劉、蔡，2012)。
罹患退化性關節炎初期，可先服用非類固醇抗炎藥(NSAID)來止痛，再
以關節腔內注射類固醇(steroid)以降低發炎反應，或者配合復健運動來減輕疼痛(胡、侯，2011)。當服用藥物、注射類固醇或物理治療，已經無法止痛或改善關節的運動功能，使個案在執行日常活動受到影響時，建議個案進行全膝關節置換術治療(周、陳、劉、蔡，2012)。全膝關節置換術除了可緩解疼痛，使病患重或身體活動功能外，亦使的提升病患日後之生活品質(陳、郭，2014)。
二、 全膝關節置換術之護理
焦慮是手術病患常見情緒反應，然過度的焦慮則對病患產生後恢復
造成負面引響 (周、陳、劉、蔡，2012)。Jacobson等的研究指出，接受TKR手術之病患，術前常會擔憂的事有:麻醉之過程是否安全、手術是否成功、術後是否遺留後遺症。故國內外的專家學者均建議對行全關節置換術病患施予完善術前衛教，以減輕術前焦慮，促進較佳之預後(胡、侯，2011)。因此術前鼓勵提出疑問及獲得充分之訊息指導，例如手術過程、麻醉情況、術後預期情況，如管路留置、活動限制、疼痛程度及未來復建計畫與預期成效相關訊息，以強化病患之認知(周、陳、劉、蔡，2012)。臨床專家建議，使用焦慮0-10數字量表最能有效且快速測量病患焦慮程度。另外並建議護理人員面對老人衛教時，應秉持以下原則：應保持在3-6呎的距離內用簡短字句、放大音量放慢速度、發音清楚、並安排明亮且安靜的環境、衛教單張字體要放大且清晰、衛教時間為10-15分鐘及隨時給予澄清問題(胡、侯，2011)。傷口疼痛引響術後急性期下床的活動時間，而術後及早下床活動是減少手術併發症產生。若術後疼痛無法有效緩解，將降低病患執行復健運動 的意願，繼而引響膝關節復原的時間，致使住院天數延長及醫療成本增加。臨床上常利用疼痛10分量法來評估疼痛程度，並直接參與醫療團隊討論，針對病患給予適當處置(周、陳、劉、蔡，2012)。一般來說，術後疼痛控制有兩種方法，(一)依醫囑給予藥物，能給予非麻醉性或麻醉性止痛劑，非麻醉性止痛劑常用於輕度至中度的疼痛，麻醉性止痛劑則用於中度至重度的術後傷口處理；(二)非藥物處理方式有放鬆、冷敷及運動等等，這些方式都是為個案緩解疼痛方常好的方式(胡、侯，2011)。積極處理病患疼痛問題，可以減輕其負面情緒，並適時給予止痛可避免因疼痛而引響活動之意願，以預防因疼痛導致不敢活動而產生的合併症(周、陳、劉、蔡，2012)。
三、 全膝關節置換術術後之復健運動
術後復健運動目的為強化膝關節肌肉力量，盡快恢復膝關節的活動能
力，才不會影響活動能力，所以復健運動除了緩解疼痛、使膝關節儘早恢復活動能力還要增加日常活動，才能增加身體活動功能提早適應術後（陳、郭，2013）。而依據美國骨科醫師學會(AAOS)於2007年的建議，接受全膝關節置換術之病患，術後因應立即執行腿部和足踝關節運動，以促腿部血液循環，減少腳部腫脹及血管栓塞風險。方法如下：(一)手術當天執行躺臥姿勢行股四頭肌運動及足踝屈伸運動。(二)術後第一天至出院，除手術當天外，還須執行躺臥姿勢直抬腳運動、膝關節伸展與屈曲運動、坐於床緣做膝關節被動屈曲與加阻力運動、站姿負重及屈膝運動，(三)術後第三天之後，即可在護理人員或家屬協助下，使用拐杖或助行器下床活動，衛教勿使膝關節完全負重，並採漸進式增加行走的距離(四)病患依醫囑連續使用持續被動運動機器(Contineous Passive Motion，CPM) (胡、侯，2011)。在病患執行復健運動過程中，護理人員除了教育、指導外，心理支持也很重要，像是經朝鼓勵病患，對他們進步給予讚美，才能增進學習和執行的動機。此外協助會診復健師，予進行持續性被動運動((Contineous Passive Motion，CPM)，依病患狀況決定CPM開始的角度，一般由40-60度的屈曲開始，每次至少30分鐘，每天至少3-4次，並依病患忍受度增加彎曲度數及使用時數，期望出院前膝關節自彎程度至少可達90度(周、陳、劉、蔡，2012)。此外，隨著病患復原，護理人員將為病患的返家做準備，開始陸續給予返家後注意事項之指導，病患返家後日常照護為:1.六星期內禁止負重、並逐漸增加活動量、避免外傷及劇烈運動。而從事日常活動時膝部要保持舒適姿勢。2.每日使用輔助器行走，且執行患肢關節運動。若膝部腫脹，可冰敷15-20分鐘。3.若膝部及小腿、腳踝或腳部腫脹，可墊高患肢60公分維持半小時，一天可數次。4.在家可使用扶手椅，以支撐及增加病患安全、穩定性等。5.將病患家屬納入衛教對象，鼓勵來協助病患執行上述復健活動，使之提高預後(陳、郭，2014)。
三、個案資料
（一）基本資料
1、 姓名：賴Ｏ江 6.籍貫：臺灣省宜蘭縣
2、 床號：7A152 7.教育程度：小學
3、 性別：女 8.婚姻狀況：已婚
4、 年齡：74 9.宗教信仰：道教
5、 職業：無 10.經濟狀況：小康
（二）目前病史
1、 診斷: Right knee severe osteoarthritis/右膝嚴重退化性關節炎
2、 入院日期：2016/10/11
3、 護理日期：2016/10/12～2016/10/17
4、 入院主訴：因右膝疼痛約20年，陸續復健及吃藥治療仍未改善，門
診追蹤照X光，發現右膝關節退化，醫師才建議入院開刀
5、 手術日期：2016/10/12
6、 麻醉方式：Spine anesthesia/半身麻醉
7、 手術名稱：Total knee replacement/全膝關節置換術
（三）過去病史及過敏史
1、 過去病史：有高血壓病史4年，目前服用NORVASC 5MG 0.5TAB PO QD
2、 外科手術：曾於1990年因子宮肌瘤進行子宮肌瘤切除術;於2010年因
腰椎腫瘤進行脊椎腫瘤切除術;於2016年初因左膝退化性
關節炎進行左側全膝關節置換術
3、 藥物或食物過敏情形：對盤尼西林類藥物過敏，會皮膚癢、呼吸抑制
4、
（四）家庭樹及家族病史
四、一般治療
開始日期及
停止日期 治療項目及內容 中 文 給予的原因及目的
10/11
10/17 On regular diet 常規飲食 常規飲食
10/11
10/17 Take vital signs,
Qid 測量生命徵象，一天四次 作為評估病人病況的指標
10/12
10/17 CPM for Rt.knee,QD 右膝使用持續被動運動機器復健，一天一次 避免術後膝關節僵硬、攣縮、沾黏
10/12
10/17 Elevating lower limb 提高下肢 促進血液回流，預防下肢腫脹
10/12
10/17 Ice packing 20min,
QID 冰敷20分鐘，一天四次 緩解術後傷口紅、腫、熱、痛
10/12
10/17 On hemovac and CD,
QD H/V引流管留置和傷口換藥，一天一次 引流術後傷口的血水，維持傷口清潔
五、檢查
（一）檢查結果
日 期 檢查項目 英文結果 中文結果
10/12 KNEE R’T(AP+LAT) post-op 確定術後位置正確
（二）檢驗值
檢驗項目 日 期 檢驗值 正常值 結 果 臨 床 意 義
WBC
白血球 105/10/13 10,80
X103uL 3.59-6.49
X103uL 上升 數值上升與術後傷口有關
Na
鈉離子 105/10/13 148mmol/L 135-147mmol/L 上升 數值上升與個案脫水有關
六、藥物
開始日期 藥 名 劑 量 途 徑 時 間 藥物作用 給藥原因 DC日期
10/12 PETHIDINE HCL 25MG IVD Q4HPRN 麻醉性止痛劑 止痛 10/13
10/12 D5½S 500ML IVD QD 補充電解質 配合針劑抗生素給藥 10/16
10/12 DYNASTAT 40MG IM Q12H 短期止痛藥 止痛 10/13
10/12 MUACTION 50MG PO QD&HS 麻醉性止痛劑 止痛 10/13
10/12 S-60 1GM IV Q6H 抗生素 預防術後傷口感染，預防性抗生素投藥 10/16
10/12 PANTOLOC 40MG IV Q12H 治療胃潰瘍 預防胃潰瘍 10/13
10/14 TRANSAMIN 50MG IV Q8H 止血劑 術後右膝H/V引流量於術後第一天為517ml，第二天為462ml 10/16
七、整體性護理評估
照護期間於2016年10月12日至2016年10月17日，運用Gordon十一項功能性健康模式評估，並藉由觀察、會談、身體評估、翻閱病歷等方式收集資料，確認個案的護理問題。
（一） 健康認知及健康處理
個案過去曾有4年的高血壓病史，目前有規律在服用NORVASC 5MG 0.5TAB
QD，曾於1990年因子宮肌瘤進行子宮肌瘤切除術，於2010年因腰椎腫瘤進行脊椎腫瘤切除手術，又於2016年初因左膝退化性關節炎進行全膝關節置換術，沒有抽煙、喝酒和吃檳榔的習慣，對盤尼西林類的藥物過敏，會皮膚癢還有呼吸抑制，此次個案因右膝疼痛約20年，陸續復健及吃藥治療仍未改善，門診追蹤照X光，發現右膝關節退化，醫師才建議入院開刀，此次開刀在個案右膝有一個15X0.5公分長的傷口，因疼痛在肢體活動方面上會產生障礙，個案會注意自己的健康狀況主動就醫，配合醫生安排的治療去執行。
（二） 營養代謝型態
個案目前身高為151cm，體重為66.7kg，BMI：29.3，標準體重為50,16，
個案身形屬輕度肥胖，無飲食的限制也無特殊禁忌，術後前兩天食慾減少，個案進食方式為由口進食，住院前後都是採普通飲食，牙齒上下排為活動假牙，口腔黏膜完整無破損。
（三） 排泄型態
皮膚正常無蒼白、脫水、浮腫或黃疸，肛門周圍無壓瘡及傷口，排便型態
正常，頻率為一天解一到兩次黃褐色軟便，排尿狀況也正常無失禁或頻尿，排尿時也無不適感，在術後前兩天剛拔完尿管個案的尿液有點血絲，顏色也較深為深黃色，尿液量也不多，在衛教增加飲水量後情況有改善，另外在個案右膝術後有一道15X0.5cm的縫線傷口，傷口微紅腫，有放置一個hemovac引流管，經過評估確立個案有潛在危險性的傷口感染，在術後前兩天因引流總量都有達到400-500ml，加上個案在手術時有流失約100ml的血，擔心個案血液容積不足有輸血P-RBC2U。
（四） 運動活動型態
入院前個案活動能力很正常，但在蹲下後再站立右膝就非常疼痛，導致無
法行走，在家中日常活動都是自行完成，不需麻煩別人幫忙，在入院術後活動能力稍微減退，步態不穩定下床行走需使用助行器，日常活動都是自行完成，像進食、沐浴、刷牙洗臉、穿脫衣褲或大小便處理，個案活動意願很強，常下床走動運動，第一次使用CPM持續被動運動機器時就能做到90°，因身上有引流管在活動上多少會受到限制，四肢肌力左右上肢為5分、左下肢也5分、右下肢為4分，經過評估確立個案有活動功能障礙的問題，個案由鼻子呼吸，使用胸式呼吸，呼吸型態正常，無呼吸困難、端坐呼吸或使用呼吸輔助肌。
（五） 睡眠休息型態
入院前在家中睡眠型態都很好，能一覺到天亮，睡眠時間大約為每天7-8
小時，入院術後白天狀況都不錯，在術後前兩天睡得不是很好，因術後傷口疼痛導致個案無法好好休息，常常會在半夜因疼痛而清醒，睡眠時間大約每天5小時，偶爾會在白天時小睡，一次大約1小時，一天約小睡1-2次，因為術後傷口疼痛，導致個案睡眠受到影響，目前依醫囑有在服用麻醉性止痛劑MUACTION 100MG 0.5TAB PO HS幫助睡眠。
（六） 認知感受型態
個案雙眼患有白內障，雙耳重聽，語言與溝通能力皆正常，可使用國語與
閩南語溝通，但在與個案說話時必須大聲一點，意識清楚判斷力也正常，短期、中期、長期記憶力都正常，對於人、時、地、物之定向感皆良好，注意力正常，計算能力也正常，右膝疼痛性質為鈍痛、壓痛，右膝開刀位置疼痛，在術後第一天疼痛指數為9分，在彎曲手術傷口時個案臉部表情痛苦，眉頭緊皺、雙眼緊閉、咬緊牙關，從術後麻醉退掉就開始痛，等到吃止痛藥後半個小時疼痛指數就可降到2分。
（七） 自我概念型態
個案認為開完刀後自己在活動上就不會受疼痛限制，也認為積極做復健可
以趕快痊癒，所以非常認真的在運動，護理人員也才在走廊看到個案使用助行器在走路。
（八） 角色關係型態
個案第一角色為一名74歲女性;第二角色為太太、母親、奶奶;第三角色
為病人。現與丈夫同住，兩人生活感情融洽，晚上都是個案的丈夫來照顧她陪她過夜，家屬常常來醫院陪伴照顧她，給予正向支持。
（九） 性生殖功能型態
個案育有兩男一女，現在年事已高所以已沒有性行為，初經約在16歲時
來，經期規律且正常，約在52歲時停經，個案的外陰部正常，無發炎、潰瘍或分泌物，乳房也正常，無硬塊、紅疹或兩邊不對稱，腋窩的部分也正常，無腫脹、變色或淋巴結腫大。
（十） 壓力應付與耐受型態
個案擔心自己住院太久會造成孩子的負擔，大家要排時間輪流來照顧她，
因為孩子都大了有自己的事業還有家庭要顧，還要他們再抽時間來醫院照顧她會很辛苦，所以個案很認真在做復健希望自己可以趕快痊癒出院，不希望自己的子女一直擔心自己的身體，個案有時會和病房內的其他病患聊天紓解壓力，也會與護理師聊天告知自己會認真做復健，希望可以趕緊痊癒出院。
（十一） 價值信仰型態
個案信仰道教，有拜拜的習慣，但不會非常迷信，偶爾會說：「都是佛祖
有保佑．．．」之類的話，也說出院後要去拜拜還願，聽從醫師的建議積極做治療，也很配合護理師的照護，想趕快康復返家。
八、確立個案問題
(一) 疼痛/與術後傷口有關
(二) 活動功能障礙/與右膝手術有關
九、護理計畫
1. 10.14/疼痛/與術後傷口有關
S
(主觀資料) O
(客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值
S1:「膝蓋傷口處非常疼痛。」
S2:「阿怎麼這次開刀會這麼痛，上次開左腳感覺還好啊！」
S3:「早上醫師來查房，幫我復健我的腳，我痛到牙齒一直緊咬著，都不敢叫。」 O1:術後第一天，右膝有一道15X0.5cm的縫線傷口。
O2:生命徵象T:36.3°、P:74mmHg、R:20次/min、BP:117/66mmHg、WBC:10.80X103uL。
O3:在活動膝蓋時個案眉頭緊皺、雙眼緊閉，疼痛指數為9分。 10/14個案疼痛指數可由9分降至4分。 1．依醫囑給予PARAMAL 1TAB TID。
2．依醫囑冰敷加壓右膝術後傷口20min QID。
3．教導個案採舒適臥位。
4.多陪伴個案給予支持與關懷可轉移其對疼痛得注意力。
1-1給予止痛劑減緩個案的疼痛。
2-1緩解術後傷口腫脹。
3-1減緩術後傷口的疼痛不適。
4-1讓個案轉移注意力，不會一直注意自己的傷口疼痛。 10/14在吃完止痛藥、採舒適臥位的姿勢加壓冰敷20min後疼痛指數可由9分降至4分。
2. 10.15/活動功能障礙/與右膝手術有關
S
(主觀資料) O
(客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值
S1:「我右膝只要輕輕彎曲或伸直就受不了。」
S2:「我有開刀這隻腳很痛，痛到我都舉不太起來。」 O1:個案使用CPM持續被動運動機器，在術後第一天可做到90°。
O2:個案四肢肌力為左右上肢5分、左下肢5分、右下肢4分 術後第三天使用CPM持續被動運動機器能從90°做到100°。 1.衛教個案自行在床上做床上復健。
2.鼓勵個案多下床行走運動，可使用助行器輔助。 1-1多運動膝關節可防止手術部分關節硬化。
2-1幫助個案能及早下床運動，能增進下肢活動功能。 在術後第三天使用CPM持續被動運動機器能從90°做到100°。
十、結論
術後第一天疼痛指數為9分，移除導尿管在4小時後有自行解尿，hemovac引
流量為517ml，右膝有一道長寬15X0.5cm的傷口，有少量紅色滲物，以Framycin+Y紗＋白紗＋彈繃覆蓋，使用CPM持續被動運動機器可做到90°;第二天疼痛指數為3-4分，hemovac引流量為462ml，傷口微紅腫無分泌物，前一晚和早上有吐淡黃色液體量多，引流量多且頭暈嘔吐，給予NOVAMIN 1支 ST，還有P-RBC2U; 第三天疼痛指數為1-2分，hemovac引流量為87ml，醫師來拔除引流管，使用CPM持續被動運動機器可做到100°。因為是實習的關係中間有碰到假日不用去單位，這樣就少照顧個案兩天，這樣在收集資料上就不是非常齊全，雖然都可以去看學姊的護理紀錄和交班留言，但還是自己照顧最清楚，如果在這兩天發生什麼重要的事情或個案出院，我們也不清楚這樣在照護上就沒有連續性。
十一、護理心得
這算是我第二次照顧外科的個案，與內科相比我真的比較喜歡外科，因為做
事速度要快還較具有挑戰性，我喜歡這種刺激的感覺，也很喜歡挑戰自己。這次接這個個案讓我學到很多，因為我連開刀都有跟進去看，這讓我很清楚我的個案有什麼問題，還有應該注意什麼事情，像是我必須注意個案在開刀時的失血量，還有每天引流管的引流量，還要隨時監測生命徵象看血壓的變化，注意個案是否有吃抗凝血劑類的藥物，還能查看抽血報告結果，確定個案是否有失血過多的問題，必要時必須為她輸血。在臨床上病人是活的，隨時都有可能有突發事件發生，我們必須擁有批判性思考能力，為個案做出最合適的處置，還有在臨床上為病人做的每項檢查都有它的意義，當結果出來就必須去了解，思考個案是否有新的問題，就連最平常的生命徵象都是重要的數據，可作為評估病人病況的指標絕不可忽略它。我喜歡外科，我覺得看每一位病人在入院時因疾病很痛苦的樣子，但在術後於醫師、護理師學姊還有我們實習生的照顧後可以痊癒出院的樣子，那讓我覺得很有成就感。
十二、參考文獻
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6、黃靜微等（2014）．最新護理診斷手冊:護理計畫與措施（二版，二刷）．台北市：華杏。
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第二梯陽大7A外科-實習總評值及心得 10764 2016-10-25 14:07:45
實習總評值及心得 五護四己 周采萱 陽大7A外科
一、八大核心專業能力之自我評值
（一）一般臨床護理技能：
能與個案建立良好的治療性人際關係，在為個案執行安全的護理技術照護時也較為順利，為個案執行意識、肌力和身體評估技巧後，能正確的收集個案的護理問題，並在老師與學姊的指導下，正確並且安全的為個案執行各項護理活動，在學姊指導下能完成各項紀錄，以及參與大交班與查房。
（二）基礎生物醫學科學：
能把在學校所學的相關知識運用於臨床，不管是最基本的解剖學或是再進階的生理學，抑或是複雜的內外科護理學，將所學的基礎醫學知識與技術運用於個案照護上，並在正確的判讀完檢驗結果後，再為個案擬定個別性的護理指導，於臨床每個異常檢驗數值都具有意義，都必須做評估再為個案下個別性護理指導。
（三）批判性思考能力：
在臨床上能判別事情的輕重急緩，能清楚知道在什麼時間該做什麼事情，運用專業的知識評估個案後，確立個案現存以及潛在的照護問題，然後擬定個別性的護理計劃，依照不同的個案下不同的照護問題，並且在評值過個案個別照護的的成效後，能適時的為個案調整照護計畫，在老師與學姊的指導下能處理臨床偶發事件。
（四）關懷：
能主動關心同學的學習狀況且互相鼓勵、扶持，一起實習就應該互相照顧可以一同成長，可察覺到個案以及家屬的需要，並立即給予具同理心的回應，也可主動對個案及家屬展現關懷的行為，例如：聊關於個案目前的身體狀況、家庭狀況或是家屬的心情。
（五）倫理素養：
不管在執行什麼技術維護個案的隱私都是最重要的，例如：在做需要暴露個案的技術時，必須圍上床簾並且給予適當的覆蓋，並且要尊重個案及家屬，在執行護理技術時，充分解釋照護的目的，這樣能得到個案以及其家屬的信任，不可將個案的病情隨意告訴其他人。
（六）溝通與合作：
不管是和老師、學姊或是同學都能建立良好的人際關係，在指導或相處下可適當地表達自己的想法與問題，必須適時地表達自己的意見，接受各項資訊及不同的意見，也要能聽聽不一樣的論點，從多方面學習才會進步，能在指導下與學姊一起進行協同照護個案。
（七）克盡職責性：
不遲到、不早退，重視自己的工作，熟悉單位環境以及常規，在時間內完成自己份內的工作，參與學姊交班與查房、全職照護個案、幫忙學姊執行一些簡單的技術等等，都是份內的工作，能主動積極學習，並具有責任感，學習的態度很重要，要自己積極去爭取學習的機會，在爭取到後好好執行，必須具有責任感將事情完成，同時還要有認同護理專業的態度。
（八）終身學習：
在碰到不懂的事情時能主動查找相關的資訊，老師也很用心的為我們排了一個導讀的課程，目的在於希望我們能去查找外科常見的疾病，可以多學習多認識，以後再遇到此疾病就不會感到陌生，能經由不同的管道自我評值，激發自我潛能，促進個人及專業的成長，能與老師還有同學分享自己學習的經驗和成果，老師也常常不藏私的將他在臨床多年的護理經驗與我們分享，希望對我們未來會有所幫助。
二、心得
時間過得好快，第二梯高護實習就要結束了，在陽大外科學習到很多東西，
這算是我第二次照顧外科的個案，與內科相比我真的比較喜歡外科，因為做事速度要快還較具有挑戰性，我喜歡這種刺激的感覺，也很喜歡挑戰自己。這次接這個個案讓我學到很多，因為我連開刀都有跟進去看，這讓我很清楚我的個案有什麼問題，還有應該注意什麼事情，像是我必須注意個案在開刀時的失血量，還有每天引流管的引流量，還要隨時監測生命徵象看血壓的變化，注意個案是否有吃抗凝血劑類的藥物，還能查看抽血報告結果，確定個案是否有失血過多的問題，必要時必須為她輸血。在臨床上病人是活的，隨時都有可能有突發事件發生，我們必須擁有批判性思考能力，為個案做出最合適的處置，還有在臨床上為病人做的每項檢查都有它的意義，當結果出來就必須去了解，思考個案是否有新的問題，就連最平常的生命徵象都是重要的數據，可作為評估病人病況最基本的指標絕不可忽略。我喜歡外科，我喜歡看病人在入院時因病痛痛苦的樣子，但術後在醫師與護理師還有我們實習生的照顧後可以痊癒出院的樣子，那讓我覺得很有成就感。
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高護實習外科楊大7A 10525 2016-10-25 14:06:19
照顧一位顏面骨骨折病患的護理經驗
摘要
本文在描述一位33歲年輕男性因車禍，造成顏面骨骨折及外傷的護理經驗。護理期間2016年10月10日至2016年10月20日，運用Gordon十一項功能性健康模式評估，並且在旁觀察、與個案及家屬會談等技巧收集主客觀資料，發現個案有右膝蓋皮膚完整性的受損以及顏面部的骨折問題，針對個案護理問題訂定護理計畫目標並給予個別性護理措施﹑於個案住院期間給予衛教使個案有正確的觀念及知識，及加強返家後的自我傷口照顧能力。
一、前言
事故傷害每年造成全球數百萬人死亡和失能，除生命損失，根據歷年來統計，事故傷在104年名列國人十大死因的第六名（衛生福利部，2015），意外事故中以機動車交通事故之死亡率佔第一名,車禍是導致頭部創傷之最大原因。頭部創傷發生時，不僅會造成腦部損傷，且在事件發生後數小時或數天，腦部的二度傷害會加重頭部創傷之嚴重度及範圍。
本個案為一位中年男性發生車禍之病患,造成顏面骨折，顏面骨折會影響到呼吸，和咀嚼的狀態或者有些人對於外貌很在意會進行手術，在護理期間衛教個案對於口換藥的情形以及感染的症狀。
二、文獻查證
1. 顏面骨骨折
顏面外傷會造成軟組織的撕裂傷、顏面骨及顎骨骨折，也常造成牙齒斷裂及位移。常見顏面骨折的原因包括車禍、打架、跌倒、運動傷害，及職業傷害(Afzelius L, Rosen C.Facial fracture: a review of 368 cases.)。顴骨顎骨複合體骨折是最常見的中臉部骨折，若是再合併眼底及眼窩內側壁骨折，需小心傷到視神經或是造成動眼肌無法運動,首先評估顏面區，重在在於外觀是否稱，不對稱處可能就是骨折位置。皮下是否有瘀斑，若眼眶周圍有瘀青可能代表眼眶骨或顴骨顎骨複合體骨折。(James RH, Edward E III, Myron RT. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery (5th) 2008.)
2. 照顧一位有手術後疼痛
疼痛是一種主觀的感受，會受到年齡、性別、人格、教育、社經地位等因素影響，術後疼痛也是每個接受手術病人的夢魘，根據調查有73%的術後病人會有中等至嚴重程度的急性疼痛，但所獲得的止痛藥卻不敷實際需求。(國立台灣大學醫學院附設醫院麻醉部)，在臨床上疼痛醫療不但未受到醫師重視，連病人都認為疼痛是理所當然，很多人不會在問診時主動要求解決疼痛問題，疼痛期間不僅會干擾病人食慾與睡眠，影響手術後恢復，甚至增加合併症發生機會、延緩傷口癒合、延長住院天數[臺北市立聯合醫院婦幼院區外科醫療部麻醉科]，因此，在疼痛處理過程中，首重準確評估病人的疼痛程度，尤其與手術病人接觸時間最長的外科護理師認為有使用術後自控式止痛的病人會比沒有使用者，有95%以上在術後 能有效控制疼痛，提早下床活動減緩合併症的發生，所以自控式止痛是術後止痛的優良方法。(葉美玲、鍾玉珠：骨科患者術後未使用病患自控式止痛之疼痛經驗)。「疼痛」是臨床的第五個生命徵象，疼痛 護理師對病人疼痛的評估，給予適當的處置和 紀錄是重要的照護行[Mackintosh,C.(2007).Assessment and management of patients with post-operative pain]。由於國人對疼痛的表達較為保守，對於止痛藥的使用多有顧忌，以致於術後疼痛處理效果不佳。然而不適 當的疼痛控制，反而會加劇疼痛甚至造成許多危害，例如：（一）導致身體分泌過量的壓力激素、減緩復原能力。（二）刺激心臟血管，導致血壓上升，心肌缺氧。（三）呼吸系統抑 制、肺擴張不全。（四）腸胃活動變慢，延後排氣時間。（五）精神與心理的壓力及創傷。（六）降低免疫力，增加感染機會，延長出院的時間[何菊修、陳宗鷹：急性術後疼痛。慈濟醫學2005]。
3.顏面骨骨折傷口照護
傷口癒合過程分三階(1)炎性期：組織受傷後，局部有紅、腫、熱、痛現象，會持續至第3天，期間藉由白血球清除外來物而建立乾淨的傷口 床，以利傷口進入第二階段的癒合期(2)增生期：出現於傷口發生後數天至三 週，此時肉芽組織開始於傷口裸露面生長，且肉芽組織內血管也開始新生，傷口 在此期才真正開始癒合；(3)成熟期：約在傷口形成後三週開始，此期傷口已變成疤痕，其持續的時間視癒合情況而定，有時可延至數年(戴志浩，2006；葉碧芳， 2006)。，傷口換藥是外科病房重要且常見的照護行為，而病人出院後仍須持續自行照護傷口，才能避免傷口感染。傷口癒合過程雖採循序漸進，但會因個人的年齡、疾病、營養狀態、吸菸、感染及自我照顧能力不足等因素而影響，(Rainey, 2002/2006；孫宗慧、邱金菊、 林碧莉、曾瑞慧，2007)。檢視病房目前病患傷口換藥情形，依照醫師開立換藥時間與次數的醫囑，再由實習醫師協助執行換藥，護理人員才 開始介入，以口頭教導病人或家屬換藥方式，並告知必須準備哪些敷料用品,針對即將出院病人對執行傷口自我照護的正確性,1.換藥前洗手2.備妥傷口換藥用物3.正確移除舊敷料4.評估傷口狀況5.採無菌技術消毒傷口6.以無菌敷料覆蓋傷口7.換藥完洗手, 提升護理品質及病人傷口照護正確率，以避免短期再入院或反覆回診次數增加。
三、個案資料
(一)基本資料:
1.姓名:李○郎 6.籍貫:台灣省宜蘭縣
2.床號:7A10-5 7.教育程度:國中
3.性別:男 8.婚姻狀況:未婚
4.年齡:33歲 9.宗教信仰:道
5.職業:油漆工 10.經濟狀況:小康
(二)目前病史:
1.診斷:(1)Right orbital floor fracture 右眼眶底骨折
(2)Bilateral maxilla bone fracture 雙側上頷骨骨折
(3)Bilateral orbital rim fracture 雙側眼眶骨折
(4)Frontal bone fracture 額骨骨折
2.入院日期:2016/10/10
3.護理日期:2016/10/10〜2016/10/20
4.入院主訴:個案騎機車與腳踏車，發生車禍致身上右臉右手軸右膝蓋外傷及鼻出血，右眼視力模糊及右眼窩結膜出血腫脹由EMT送入ER brain CT:Right orbital floor fracture，Bilateral maxilla bone fracture，Bilateral orbital rim fracture，Frontal bone fracture，醫生建議入院治療。
5.手術日期:105/10/18
6.手術名稱:ORIF開放性復位併內固定術
(三)過去病史
1.一般健康狀況:平時一個月抽一包菸，酒大約一個月喝3.4罐,平常沒有運動習慣。
2.病史:(1)曾於2011因右大腿撕脫傷進行右大腿縫合
(2) 這一年內曾發生蕁麻疹
3.食物過敏:無
4.藥物過敏:voren
5.皮膚過敏:，在住院期間10/14發生皮膚過敏反應。
(四) 家庭樹及家族病史
72死
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四、一般治療
開始日期及停止日期 治療項目及內容 中文 給予的原因及目的
105/10/10 Brain CT 腦部電腦斷層 因車禍
105/10/10 On IV with care 靜脈注射護理 因外傷傷口，需靜脈注射預防性抗生素。
105/10/11 Vital sign : qid 生命徵象:一天4次 評估病人，病況指標。
105/10/11 ice packing 10min/hr：qid 冰敷10分/小時:一天四次 因右眼眼睛腫脹，已給予冰敷。
105/10/11 On Dental routine 牙科常規 因為牙科患者。
105/10/11 Wound care:qd 傷口換藥:每天 每天執行傷口換藥觀察是否有感染。
105/10/11 On regular diet 一般飲食 補充營養促進傷口癒合。
五、檢查
(一) 檢驗值
檢驗項目 日期 檢驗值 正常值 結果 臨床意義
WBC
白血球 105/10/10 13300/ul 3590〜9640/ul 上升 因車禍造成身上多處傷口，導致白血球上升。
NEUT%
嗜中性球 105/10/10 85.3% 41.2〜74.7% 上升 因車禍造成身上多處傷口，導致嗜中性球上升。
LYMPH%
淋巴球 105/10/10 11.4% 21.2〜51.0% 下降 因住院前睡眠不足而造成免疫力下降。
APTT
活化部分凝血活酶時間 105/10/10 21.6秒 23.9〜35.5秒 下降 因傷口不易癒合
六、藥物
開始日期 藥名 劑量 途徑 時間 藥物作用 給藥原因 DC日期
10/10 PARAMOL TAB 500MG 1TAB PO QID 止痛 因為個案傷口疼痛 10/19
10/10 CEFA＊＊INJ 1G/VIAL 1VIAL IV Q6H 抗生素 因預防傷口感染
10/10 METHASONE INJ 5MG/1ML/AMP 1AMP IV QD 消腫 因個案顏面腫脹 10/13
10/10 TRANSAMIN INJ 50MG/5ML/AMP 1AMP IV Q8H 抗炎症 因個案顏面腫脹 10/13
10/10 PETHIDINE HCL
50MG/1ML/AMP 1AMP IV Q6HPRN 止痛 因右腳傷口疼痛
10/11 Normal Saline INJ0.9%
500ML/BAG 500ML IVD QD FOR Drug 因要給予抗生素治療
10/12 SINOMIN OPH SOLN 4% 15ML/BOT 2滴 OU QID 消炎 因結膜出血
10/14 ALLEGRA TAB 60MG 1TAB PO BID 治療蕁麻疹 因個案身上有蕁麻疹
10/14 CHLORPHENIRAMINE MALEATE TAB 4MG 1TAB PO BID 止癢 因蕁麻疹，所以會癢
10/18 TRAMACET＃TAB 1TAB PO QID 止痛 因手術後傷口疼痛
七、整體性護理評估
Gordon 十一項健康功能型態
(一) 健康感受、健康處理型態
在住院前平時大約一個月抽一包的菸，酒大約一個月喝3.4罐。對於一般小感冒會自行去藥局買藥來吃，大型感冒才會到醫院來看。
(二) 排泄型態
大約一天解2〜3次的尿，解尿時無排尿困難、灼熱感，解尿順暢無餘尿感
顏色淡黃清澈，無雜質。大便一天解1~3次，顏色為黃褐色，條狀。流汗住院前大約擦2.3張，住院期間因為都沒有在活動，幾乎沒有流汗。在右眼角有手術縫線傷口大約2公分乾燥無分泌物，以及右手軸傷口大小為2＊2乾燥無分泌物，右膝蓋傷口大小3＊3有小量黃色分泌物。主述說右眼角跟膝蓋會痛。
(三) 營養、代謝型態
身高:161公分、體重:79.0公斤，BMI:30.4屬於中度肥胖住院期間常吃流質食物，但個案主訴說鼻子周圍以及嘴巴附近有麻木感，因顏面部出禍撞擊而骨折導致咀嚼有點困難，無脫水及電解質不平衡現象皮膚飽滿無乾燥皺褶情形，四肢無肌肉無力麻痺等現象。
(四) 活動、運動型態
平時沒有運動習慣，因膝蓋受傷在住院期也很少下床走動。無呼吸道疾病，呼吸一分鐘18-19次，無使用呼吸輔助肌，無呼吸音、痰音。無循環方面疾病末梢循環其四肢末端溫暖，外觀顏色為粉紅色，無杵狀指。脈搏一分鐘60次，體溫初期有過高情形36度，血壓持續為129/80-146/107之間。
(五)睡眠、休息型態
不會經常打哈欠，注意力能集中，主訴疲勞，無服用安眠藥，住院期間一天睡眠8小時淺眠，晚上10-11點入睡，早上7-8¬點醒來，住院前一天睡只有5〜6小時淺眠睡眠品質不佳。
(六)認知、感受型態
意識清楚，聽嗅觸味等都無異常情形，視力因車禍受到撞擊而造成右眼腫脹張不開，經藥物與冰敷後眼睛能見度較大，主訴說右半邊鼻子周圍和嘴巴有麻木感現在以藥物治療。主訴手術後縫線會有點麻麻的痛就只有在閉眼時冰敷時可以緩解痛，右膝蓋在擦藥時或者活動時才會刺痛，痛1〜2分鐘。
(七)自我感受、自我概念之型態
個案對自己身體本身及外表沒有特別要求，因為車禍造成身體心像改變如:顏面，膝蓋，手軸。
(八)角色、人際關係之型態
第一角色:男性，第二角色:爸媽的兒子，第三角色:在醫院配合的病人。跟父母同居，未婚，與家人互動良好，氣氛和樂，對於醫護人員態度也良好能配合做事情。
(九)性、生殖型態
能接受本身的性別角色，生殖器外觀正常，陰囊無水腫無潰瘍無壓痛，陰莖無結節無分泌物無壓痛，沒有家庭計畫，沒有想要生小孩。
(十)應對、壓力、耐受型態
此次住院個案無情緒不穩定等情形心情愉快，但會覺得給家裡帶來經濟得負擔，所以希望能趕快出院，繼續賺錢不要讓父母太辛苦，有壓力時會玩一玩手機，聽一聽音樂。
(十一)價值、信念型態
宗教信仰道教，在每個月農曆15號會拜拜祈求平安，也會常常去廟宇祈求神明能讓自己平安順利的度過，在遇到疾病時會到廟宇拜拜祈求能趕快好起來。
八、確立個案問題/導因
(一)淺在危險性感染 /與右膝外傷傷口有關
(二)疼痛/傷口疼痛
九、護理計畫
(一)淺在危險性感染 /與右膝外傷傷口有關
S(主觀資料) O(客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評值
S1:我
的傷口
濕濕的
這樣，
會感染
嗎?
O1:10/12
Vital signs
BT:36.4、p:56次/分、R:17、BP:129/80mmHg
皮膚周圍無紅腫,傷口有分泌物顏色為紅色液 體約中量，傷口大小約4*4公分。
10/14個案傷口能變成3＊3公分大小，分泌物顏色為黃色液體小量。
10/14依醫囑執行每日換要一次，傷口用N/S+B-I+NEOMYCIN¬+石蠟紗布做換藥。告知傷口該注意事項:勿碰水，要保持乾燥，如有發紅，發熱，腫起來，
傷口會痛要告知護理人員。 依無菌原則做換藥，以防止感染。 10/14個案傷口大小為3＊3公分，分泌物顏色為黃色液體。
(二)疼痛/傷口疼痛
主觀資料 客觀資料 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評值
S:10/12我的傷口好痛換藥時更痛。
O:10/12在換藥時發現個案皺眉頭，面目有點猙獰。性質是刺刺的痛的程度最大約6分痛，痛2,3分鐘。 10/14個案疼痛能達到疼痛減輕目標。 10/13依醫囑給予PARAMOL QID，在換藥時用N/S消毒。再給冰敷袋冰敷術後傷口 因冰敷能使血管舒張，讓傷口比較不會疼痛。
10/14個案在換藥時疼痛能由原本6分減輕到3分。
十﹑結論
從個案一開始入院時原本不知道他會不開刀，就先照護他一個禮拜而這一個禮拜也了解了個案的許多基本訊息，也會常常與個案聊天幫個案換藥﹑給藥等的技術到了下禮拜個案決定要開刀我就開始幫忙準備術前的一些資料，以及一些護術前的護理，或許在這些技術我不是那麼的熟悉，但經過這幾天我也慢慢的在學習之前所不會的技術以及學理，也找到了與個案的溝通技巧，讓個案能舒適的在這住院期間，也能順利出院。
十一﹑護理心得
在這次的外科實習中學習到很多，不管是學理還是技術方面的都學習到了不少，而這一梯是我的高護第一次實習也是我選定的第一個案，讓我有點害怕又緊張，剛開始不知道如何與個案溝通，但經過老師與同學的教導對於溝通這一回事就比較沒有那麼怕了。一開始作技術可能只發發藥而到病人單位講話會結巴，做事手都還會抖但經過這幾天與個案的相處做事情能比較穩定也能做到一些比較侵入性的技術如:肌肉注射，皮膚試驗等等的還有些點滴加藥、測血糖之類的技術，期中最讓我映象深刻的是個案開刀時我有跟個案一起進手術房，原本因為自己一個人而怕怕的不想去，但最會覺得是一個難得的機會就進去了，在裡面看到了平常在病房沒辦法看到的一些機器，也看到醫師執行手術而裡面的學姐也好心的跟我解釋個案動這個刀式因為什麼原因，然後要在哪裡架設什麼支架的也讓我更記得了，手術後看到個案傷口越來越好變小，眼睛也消腫了跟當初入院時的情況變很多，自己也覺得開心，雖然只有短短的幾天，但我很感謝個案能讓我這護生執行技術做事情，也能好好的配合我做事情，希望這次的護理經驗能讓我在之後的實習運用到臨床上。
十二﹑參考文獻
張訓誠 、楊智仁(2013) ．顏面骨及顎骨骨折處理：病例報告．中華民國家庭牙
醫學雜誌，8(3)． 20 - 28
林怡君、甘鴻蓉(2011)‧照顧一位有手術後疼痛病史再次手術之護理經驗‧北市
醫學雜誌，8(2)‧ 159-170
許莉宛、朱婉君、林美娟(2013) ‧提升出院病人傷口自我照護正確率之專案‧安泰醫護雜誌，19(1)‧37-52
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服務學習企劃書 10726 2016-10-24 21:54:51
https://drive.google.com/file/d/0Bxp0NdW65yyuMDNmTDd0dWpIckk/view?usp=sharing
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服務學習活動企劃書 10752 2016-10-24 21:39:41
服務學習活動企劃書
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