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第二梯陽大7A外科-八大核心總心得 10780 2016-10-25 14:12:14
實習總評值及心得
實習目標之評值：
(一) 一般臨床護理技能(general clinical skills)：
在實習期間，我覺得我能夠做到安全執行護理技術這一點，像是血糖測試、bag加藥、傷口換藥等，或許沒有老師或是學姊來的順手，但在這段時間，我能與個案建立良好的人際關係、能安全執行各項護理活動、評估個案的需求，並執行個別性的護理指導，也能完成各項紀錄和參與交班，唯一不滿意的一點是我覺得自己不夠有自信，總是會緊張或是害怕自己做錯而不敢肯定自己的決定，不論是什麼原因，只希望自己能夠找到方法去克服。
(二) 基礎生物醫學科學(basic biomedical science)：
在實習中，不論臨床與學理的差異，都必須要有充足的學理知識才有在臨床照顧個案，雖然我學理不好，但我只要有不懂的地方，就會立刻抄下並利用單位的書籍去查，例如:藥典、內外科課本、基本護理學…等。適時的補充自己的不足，給個案完整的學理及技術照護。此次的實習中，使我們實習中充分靈活運用我們所學的專業，使病人越來越信任我們，最重要的是我了解到實習應先具備基護、高護、藥物學及解剖生理的基本知識，且有穩紮穩打的基礎為基底，才能學理與技術並用，且以每位病人的差異性做個別性護理。
(三) 批判性思考能力(critical thinking)：
學理真的是實習過程中很重要的一環，因為如果我們沒有把學理學好，就不知道每個疾病的機轉和它的病程發展，也就無法完整的照顧好個案，在這段時間，我學會了運用單位的書籍及手邊的資料，讓我能夠應用一些相關的學理，使用批判性思考的能力，去判別臨床事件的輕重緩急，例如個案吃藥的順序，也能在老師的指導下應用專業知識評估個案，確立個案現存及潛在性的護理問題，並評值病患的個別護理成效，做適當的調整。
(四) 關懷(caring)：
在實習期間，雖然我們雖然都來自不同的班級，也有不同的個性，但我們都能主動的去關心同儕，既然大家一起實習，那我們就是一個團隊，要互相幫忙及合作，才能讓我們在照顧個案的過程中更加的流暢，這段時間，我能察覺個案及家屬的需求，並運用同理心給予適當的回應，也能主動協助個案及其家屬。然而，視病猶親這句話一直都是我們需要努力去達成的，雖然我們只有照顧一個個案而已，不像學姊每天都要照顧好幾個個案，所以我們不只是要付出行動照顧他們之外，也要多付出關懷，隨時去關心和了解他們的需求或心情，讓他們可以獲得更大的舒適，並盡可能發揮自己所了解的去衛教每一個個案。
(五) 倫理素養(ethics)：
每一個病患都是一個完整的個體，即使生病、行動不便，也是自己身體的主人，所以在執行任何技術時都要小心，就算現在只是實習，但也要對病患負責，同時也是對自己負責，在實習這段時間，我能夠維護個案隱私，並於執行照護時，尊重個案及家屬並做解釋，除了在技術及學理上有很多的收穫之外，對於人與人之間的相處和一些基本禮儀我也學到了很多，也會在執行一些會暴露到身體的技術時，隨時去注意有沒有保護好他們的安全及隱私。同時也能在做任何一項技術。
(六) 溝通與合作(communication and team work capability)：
在以前我覺得自己是個很害怕和人分享、對談的人，面對人群、面對上台總是充滿恐懼，但經過這次實習後，慢慢學會與同學互相分享自己所學所看的技術，明明大家都是來自不同的班級、不同的環境，甚至互相不相識，但在這短短的一個月的相處下來，我們都能夠互相指導和幫助，每個組員都是團隊裡重要的一環，在同一個環境裡一起努力一起實習，我能夠適當的表達想法、接納同儕的資訊及意見，並能與組員合作相處融洽，自己會的別人問我，我都會盡我所能的回答，而我不會的地方也會去請教同學或是老師。
(七) 克盡職責性(accountability)：
雖然現在實習要比之前在學校上課的時候還辛苦，但這些都是護理這條路必經的，既然這是我的選擇，就應該要做到最好，希望自己能夠在其中找到人生的目標，期許未來的自己能夠越走越穩，並且在這個領域闖出屬於自己的一片天，在這段時間內，我能夠準時出缺勤、如期完成常規工作、熟悉實習單位的環境，並努力爭取各項技術，因為在醫院有很多是侵入性的技術及治療，該注意的還是要去注意，要很細心很小心執行每一個步驟，並且都要正確不可以有任何失誤，因為個案有可能會因為我們的失誤導致無法挽回的後果，正確的去執行不只是保護病人，同時也是在保護我們自己。
(八)終身學習(life-long learning)：
在實習期間，我能夠主動搜尋相關資訊，雖然沒有很積極，但能經由多元的管道進行自我評值，也能分享學習經驗。實習，說長不長，說短也不短，做過了很多種技術，照顧過各種不同疾病的個案，每個人的情況不同，也有他的個別性，希望自己對各個學理都能熟能生巧，這些都需要我用點心去學習。
二、心得：
現在已經實習的第二站了，我覺得第一站做不好的技術那麼第二站就應該要有進步，在這次的實習還好我遇到了好老師及好學姐，老師和學姐都很有教學熱忱，都很有耐心的教我們臨床上的東西，也都很放心把個案全程交給我們負責，如果我們遇到不熟或是不會的技術都會先示範一次給我們看，同學間也都會互相幫忙，在這邊我也學到了許多東西，不像在基護只能量血壓、測血糖之類的，現在還能幫個案灌腸、鼻胃管餵食等，現在已經是高護實習了，我覺得我們應該要學會自己承擔事情，一切都是要靠自己，然而做任何技術前都要再三確認，因為這是保護病人也是保護自己。
在這次實習中我學到了要勇敢面對自己所遇到的問題，不能畏畏縮縮的去把它逃避掉，不會的問題就要提出來，不然等到時習結束時後悔就來不及了，也讓我知道我們所學到的學理和所做到的技術就會是自己的。希望後面接下來的二站也能像前二站一樣學到很多。
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第二梯陽大7A外科-個案報告 10780 2016-10-25 14:10:42
照顧一位腰椎滑脫術後病患之護理經驗
摘要
本篇個案報告是描寫照顧一位腰椎滑脫病患術後之護理經驗。照護期間為2016年10月11日至10月18日，藉由觀察、會談及病歷查閱等方式收集資料，並運用Gordon十一項健康功能型態進行護理評估，確立個案的護理問題有1.潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關2.潛在危險性不穩定血糖濃度/與飲食攝取不當有關3.便秘/與手術後致動有關4.疼痛/與腰椎術後傷口有關。透過個別性護理的介入，在病房中，協助個案維持傷口乾燥避免感染、給予正確的衛教及依醫囑執行給藥等，這都能讓個案的生活品質提高。藉由此護理經驗及文獻探討的分享，有利於日後照護相同問題的個案，能夠有參考的照護方式，面對時才不會感覺到迷茫，也能從報告中做批判，看哪些方法對個案來說是最好的。
壹、前言
根據脊髓損傷協會在2010年統計顯示，脊髓損傷患者在臺灣地區每年約有1,200名新增病例，經由手術後仍有50%以上患者沒有明顯恢復。腰椎損傷造成的神經傷害，經過醫療處置後，多數人仍會遺留不同程度之感覺與運動功能障礙，將造成生理、心理及生活上的嚴重打擊。個案為一位腰椎滑脫術後患者，對未來感到惶恐無助，加上無法辨別環境中可能帶來的危險，對其身心適應產生重大的影響。為協助個案避開易受傷的環境，此報告在次探討照顧腰椎滑脫術後的評估及需要，給予術後方面的正確認知，以利於病患日後能確實的做好自我照顧，使病患能獲的好的生活品質。
貳、文獻查證
一、腰椎損傷感覺異常的護理:
腰椎損傷後因感覺功能障礙或喪失，為確認病灶與辨別疾病影響度，評估病人若長時間採用同一姿勢的坐姿或臥姿，會造成皮膚或組織的擠壓，導致血液循環功能變差，使得皮膚與組織系統容易產生壓瘡等傷害。護理處置包括：(1)每二小時採圓滾木翻身，並檢視皮膚完整性與顏色變化；(2)翻身時維持正確身體擺位，減少肢體壓迫； (3)肢體之按摩、活動，以促進血液循環；(4)確認水溫合宜，並以溫和肥皂及溫水清潔身體；(5)均衡攝取營養，嚴禁抽菸與含咖啡因飲料；(6)穿著質地柔軟透氣衣物，避免身體受刺激或壓迫；(7)嚴禁赤足行走；(8)使用類固醇藥物減少對神經組織壓力，或視需要補充維生素B群， 以促進神經修復。(陳、方，2012; Walker, 2009)。
二、腰椎損傷運動功能障礙的護理:
腰椎損傷亦會導致運動功能障礙或喪失，造成步態不穩，進而增加跌倒的危險性；護理處置包括：(1)步行穩當緩慢，不可太急促；(2)向照顧者及個案解說預防跌倒之重要性；(3)衛教相關藥物作用與副作用，及服用後身體不適時之處理方法；(4)安排復健活動著重步態、平衡感、肌力等訓練；(5)穿著合身衣褲與平底鞋；(6)活動時需有人全程陪伴；(7)選擇適當輔助工具並指導使用注意事項；(8)在活動前檢視四周環境；(9)營造無障礙空間及安全設施，如設床旁護欄、樓梯扶手、充足照明設備、減少環境之障礙物。(江、李、 李，2011; Pellatt, 2008)。
三、焦慮評估及護理:
腰椎損傷因疾病帶來生理上功能異常，加上日常生活活動需依賴他人，致影響親密感之建立，隨之產生挫折與焦慮感。若無法妥善處理 焦慮，可能導致負向自我概念，進而出現無力、無望或不確定等心理反應。護理措施包含：1.提供正確資訊，導正其錯誤的觀念；2.鼓勵患者表達內心感受，傾聽並接受其反應；3.鼓勵主動向醫師詢問預後或身體狀況；4.說明照護計劃及護理指導，減少焦慮感；5.告知腰椎損傷原理及影響，鼓勵自我監測復健的進展；6.給予正向鼓勵，以增加信心；7.教導深呼吸及肌肉放鬆技巧；8.必要時依醫囑給予抗焦慮藥物；9.邀請腰椎損傷病友分享經驗，尋求適當調適方式。(陳、方，2012; Chen & Boore, 2007)。
參、個案資料
（一）基本資料：
1、 姓名：簡●華 6.籍貫：台灣省宜蘭縣
2、 床號：7A15-1 7.教育程度：大專
3、 性別：女 8.婚姻狀況：未婚
4、 年齡：70歲 9.宗教信仰：佛
5、 職業：無(退休) 10.經濟狀況：小康
（二）目前病史
1、 診斷：L4-5-S1 Spondylolisthesis
腰椎第四節-五節-薦椎第一節 腰椎滑脫
2、 入院日期：2016.10.10
3、 護理日期：2016.10.11〜2016.10.18
4、 入院經過：腰痛4-5年，至門診追蹤診斷L4-5-S1腰椎滑脫 ，105年8月22日行高頻熱凝療法，自覺症狀未改善且有雙下肢麻木感情形，醫師建議入院手術。
5、 手術日期：2016.10.11
6、 麻醉方式： General anesthesia
全身麻醉
7、 手術名稱：Disceetomy and spinal fusion and TPS fixation
腰椎椎間盤移除減壓及固定手術
（三）過去病史及過敏史
1、 過去病史：
患有第2型糖尿病數十年，目前口服藥物控制，
GLITIS 30MG 1tab PO BID、AMARYL-M 1粒 PO BID
高血壓數十年，目前口服藥物控制，
ATEOL 50MG 1tab PO QD、AMLODIPINE 5MG 1tab PO QD、
RASILEZTA TAB 150MG 1粒 PO QD、NARIX 1.5MG 1tab PO QD
2、 外科手術或住院情形：
①2007年5月4日因right tibia and fibula fraoture 進行ORIF，②2016年8月22因腰椎滑脫進行神經叢阻斷術
3、 藥物或食物過敏情形：無藥物過敏及食物過敏
（四）家庭樹及家族病史：
77歲死於心肌梗塞 94歲
70歲 68歲 68歲 67歲 66歲 65歲 64歲 62歲 58歲
32歲
30歲 28歲 28歲 26歲 28歲 27歲24歲
肆、一般治療
開始日期及
停止日期 治療項目及內容 中 文 給予的原因及目的
10/10 Check vital sign QID 測量生命徵象一天4次 作為評估病人病況的指標
10/10 On IV with care
Q3D 靜脈注射照護每三天一次 預防靜脈注射部位感染及靜脈炎發生
10/10 On NS routine 給予神經外科病房常規 為神經外科病患
10/10 On soft diet 給予軟質飲食
10/10 Check blood sugar
QID 監測血糖一天4次 因為個案本身有糖尿病，需常規監測她的血糖變化
10/11 Wound CD
QD 每天傷口換藥 保持傷口乾燥預防傷口感染
10/11
10/15DC Exudrain care
& record amount
QD 每天引流管護理和紀錄引流量 1.評估引流量多寡，決定拔管時間
2.術後放置引流管引流傷口血水
10/11
10/15DC Foley care
QD 每天給予導尿管護理 預防泌尿道感染
10/11 Change position for Yuangun wooden
Q2H 每2小時給予圓滾木翻身更改姿勢 協助脊椎損傷或脊椎手術後病人於翻身時能保持脊柱平直，預防脊髓神經再度受損
10/12 Check muscle power
QID 測量肌肉張力一天4次 因為個案腰椎開刀怕傷到神經，所以要監測下肢肌肉張力
伍、檢查
（一）檢驗值：
檢驗項目 日 期 檢驗值 正常值 結 果 臨 床 意 義
WBC
白血球 105.10.10 11.34
/cumm 3.59-6.94/cumm 上升 因個案腰椎滑脫，造成炎症反應，故白血球數值上升
Hct
血比容 105.10.10 33.6% 40.4-51.1% 下降 因為個案營養不良，故血比容數值上升
N%
嗜中性球 105.10.10 72.7% 38.3-71.1% 上升 因個案腰椎滑脫，造成炎症反應，故白血球數值上升
BUN
尿素氮 105.10.10 25.0 mg/dl 8-20 mg/dl 上升 因為個案營養不足，導致脫水，故尿素氮數值上升
Cr
肌酸酐 105.10.10 1.61 mg/dl 0.5-1.3 mg/dl 上升 因為個案營養不足，導致脫水，故肌酸酐數值上升
K
鉀離子 105.10.10 2.70 mEq/L 3.3-4.8
mEq/L 下降 因為個案營養不足，導致鉀離子低，故鉀離子數值下降
陸、藥物
開始日期 藥名 劑量 途徑 時間 藥物作用 給藥原因 DC日期
10/10 TRAMACET 1粒 PO Q6H 麻醉鎮痛 因為個案開刀身上有傷口而導致疼痛
10/10 GLITIS 5MG 1tab PO BID 降血糖 因為個案本身有糖尿病 10/14
10/10 AMARYL-M 5MG 1粒 PO BID 降血糖 因為個案本身有糖尿病
10/10 ROTY 5MG 1粒 PO QD 治療高膽固醇血症
、高三酸甘油酯血症 因為個案本身有高血脂
10/10 ATEOL 50MG 1tab PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓
10/10 AMLODIPINE 5MG 1tab PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓
10/10 RASILEZ 150MG 1粒 PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓
10/10 SANCIN 50MG 1tab PO QD 心臟用藥 高血壓預防投藥，促進血循
10/10 NARIX 1.5MG 1tab PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓
10/10 EURODIN 2MG 1粒 PO HS 鎮靜、抗焦慮、導眠、增強睡眠、抗痙攣及肌肉鬆弛 因為個案晚上會失眠
10/11 B-RED 1000MCG 1Amp IVD QD 維他命製劑治療貧血、神經修復用藥 因為個案腰椎開刀所以給予此藥促進神經修復 10/15
10/11 SOD.CHLORIDE INJ 0.9％500ML/BAG 500ML IVD QD 補充細胞外液的喪失 For drug 為了藥物 10/15
10/11 XANAX 0.5MG 1粒 PO QNPRN 抗焦慮 因為個案容易不舒服就引起焦慮
10/11 TRAMTOR 50MG/ML 1瓶 IV Q6HPRN 麻醉鎮痛 因為個案開刀身上有傷口
10/11 CULIN 500/500 MG/VIAL 500MG IV Q12H 抗生素，對革蘭氏陰性菌、陽性菌有效 因為個案腰椎滑脫開刀，給予此藥預防感染 10/14
10/12 PENTOXIFYLLINE 1tab PO BID 促進末梢血管循環 個案有心血管疾病給予抗凝血劑預防性投藥
10/12 BOKEY 100MG 1粒 PO QD 抗凝血 因為個案有高血壓和心臟疾病，所以給予此藥預防血栓
10/12 THROUGH 20MG 2粒 PO HS 治療便秘 因為個案從入院後有三天沒有解大便
10/13 RADI-K595MG 1粒 PO BID 治療鉀缺乏相關症狀 因為個案鉀離子攝取不足，10/10抽血檢驗值2.7 10/17
10/14 GLITIS 5MG 1tab PO QD 降血糖 因為個案本身有糖尿病
柒、整體性護理評估
護理期間為201610.11〜2016.10.18，運用Golden 十一項健康功能型態評估結果如下:
（一）健康認知、健康處理型態：
個案了解自己本身患有高血壓以及糖尿病，長期服用藥物控制，但是從檢驗數值上看，他糖尿病控制的還是很差，這次是因為腰椎滑脫到院求助，一開始是長骨刺沒有治療，等到腰椎滑脫才入院。對此次入院治療很配合。
經評估後，個案有健康認知的護理問題。
（二）營養與代謝：
入院時，身高147公分、體重61.6公斤、BMI:28.5，理想體重:47.54公斤，屬於輕度肥胖，住院期間都是吃醫院的治療餐，一天所需的熱量1800大卡，是由口進食，食慾佳，無噁心嘔吐的情形，對吃的沒有特別禁忌，最近兩個禮拜的食慾變得比較差，上排為活動式假牙下排為固定，口腔清潔、黏膜完整濕潤，呈粉紅色。她的皮膚外觀白皙，因個案有糖尿病所以每日都需監測血糖，血糖數值為10/17飯前86、10/18飯前76，105年10月11日進行手術，後背上有兩個長4公分寬1公分的傷口和兩個長1.5公分寬1公分的縫線傷口，外觀輕微紅腫，無分泌物，以及2條EXU-DRAIN的引流管，於10/15移除引流管。
經評估後，個案有潛在危險感染及潛在危險性不穩定血糖濃動護理問題。
（三）排便型態：
入院前，個案的排便次數為一天一次，可以自行解便，排便呈黃色軟便，腸蠕動音15次/分，叩診腹部時有明顯鼓音。入院後因三天未解便依醫囑給予THROUGH 20MG 2粒PO HS和小量灌腸，未解便。10/11因開刀所以尿道口放置 一條16號的2-way Foley，於10/15移除Foley，個案尿液可自解，尿液呈清澈黃色中量，無明顯的異常症狀。
經評估後，個案有排便型態的護理問題。
（四）活動與運動型態：
住院前，個案日常生活可自理，無需他人協助，肌肉張力為上肢5分下肢5分，105年10月11日術後肌肉張力為上肢5分下肢4分，下床須靠輪椅代步，關節外觀為正常，活動度也是正常，GCS為E4V5M6，呼吸型態平穩，沒有胸悶的情況，心律也規律正常，沒有心雜音，沒有頸靜脈怒張的情形，足背動脈的強度為左++右++，末梢循環正常，上腹無灼熱感，也沒有暈眩的感覺。
經評估後，個案有活動型態的護理問題。
5分 5分
4分 4分
（五）睡眠及休息型態：
入院前，個案能不服用藥物就能入睡，睡眠狀況良好無中斷，住院時白天精神狀況良好，平時無聊就看看報紙或滑滑手機，晚上會受機器噪音及光線影響，需要靠安眠藥EURODIN 2MG 1粒才能入睡，睡眠時間約7-8小時。
經評估後，個案有睡眠及休息型態的護理問題。
（六）認知及感受型態：
個案眼睛外觀正常，雙眼都有老花及右眼有白內障，瞳孔對光有反應為2.5+，眼球能正常轉動，耳朵外觀正常，左右耳都聽得清楚，口齒佳，能夠用語言來表達，術後主訴傷口只要一動就非常痛。
經評估後，個案有認知及感受型態的護理問題。
（七）自我感受、自我概念型態 ：
個案的個性是屬於外向的，不論我跟她說什麼或者問她什麼，她總是等我把說完話才會回復我，並且能夠完整敘述，個案現在只想減少傷口的疼痛，其他自我感受不願多談。
經評估後，個案無自我感受及自我概念型態的護理問題。
（八）角色關係型態：
住院前個案是與媽媽同住，第一角色為70歲女性，第二角色為女兒、阿姨、姑姑，第三角色為病人，面對身體狀況可接受生病的事實，談及生病能接受且關注返家後日常生活相關注意事項的健康指導。
經評估後，個案無角色關係型態的護理問題。
（九）性功能生殖型態：
個案70歲女性，生殖外觀正常，初經為國二15歲的時候來，月經週期平均為28天，持續7天，更年期約50歲左右，因個案年紀大且未婚，無性對象，也無生育計畫。
經評估後，個案無性功能生殖型態的護理問題。
（十）壓力應付與耐受型態：
個案有抽菸習慣一年，每日1/4包，沒有喝酒，在執行護理技術時，也沒看見她發過脾氣或者有不耐煩的感覺出來，除了術後傷口疼痛希望打止痛或是看報紙滑手機來轉移傷口帶來的疼痛感，沒有什麼煩惱的事。
經評估後，個案無壓力應付與耐受型態的護理問題。
（十一）價值、信念型態：
個案她的宗教信仰為道教，對於現在生活滿意。有空就會跟團到別的廟進香，讓自己過得充實一些，但是因為現在住院所以希望能夠快點出院，因為待在醫院很無聊也什麼都不能做。
經評估後，個案無價值及信念型態的護理問題。
捌、確立個案問題
(1)潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關
(2)疼痛/與腰椎術後傷口有關
玖、護理計畫
(1)潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關
S
(主觀資料) O
(客觀資料) 護理診斷 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值
10/12
S1：個案主訴「我的傷口是不是紅紅腫腫的。」
10/13
S2：個案主訴「我的傷口還有紅紅腫腫的嗎?」 10/12
O1：精神尚可，體溫：38.0℃、
脈搏：75
次/分、呼吸：20次/分、血壓100/42mmHg。
O2：腰椎傷口為兩個長4公分寬1公分和兩個長1.5公分寬1公分，外觀輕微紅腫，無分泌物。
10/13
精神佳，體溫：37.2℃、脈搏：74次/分、呼吸：21次/分、血壓：119/61mmHg
。
O2：腰椎傷口為兩個長4公分寬1公分和兩個長1.5公分寬1公分，外觀輕微紅腫，無分泌物。 潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關 1.10/14個案可以說出兩項照護傷口的注意事項。
2.10/13個案可以說出兩種感染的跡象。
3.10/14傷口能夠結痂，且無紅腫。 1.測量生命徵象。
2.護理照護前後應該要洗手。
3.保持傷口的乾燥清潔，並且確實執行換藥技術。
4.依醫囑注射抗生素CULIN 500MG IV Q12H。
5.紀錄傷口大小及分泌物、性質。
6.教導如何預防感染的方法如:如未拆線之傷口避免碰水。
1.體溫若上升個案可能有感染的問題。
2.洗手是預防病原體擴散的最好方法。
3.乾燥清潔與換藥能避免細菌的滋長。
4.抗生素可以降低傷口的感染率。
5.能作為傷口有無好轉的指標。
6.能夠提升自我照顧的能力。 1.10/14個案能夠說出要維持傷口清潔、乾燥及觀察有無分泌物滲出。
2.10/17個案能夠說出發燒及傷口紅、腫、熱、痛可能為感染的現象。
(2)疼痛/與腰椎術後傷口有關
S
(主觀資料) O
(客觀資料) 護理診斷 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值
10/12
S1：個案主訴「我一動腰 部就酸痛。」
10/12
S2：個案主訴「背部如針刺般疼痛，休息不動時疼痛強度為4-5分
，但翻身時 疼痛強度為7-8分。」
10/14
S3：個案主訴「傷口比昨天還要更痛，為什麼會一天比一天痛，疼痛指數9分。」
10/12
O1：精神尚可，體溫：38.0℃、
脈搏：75
次/分、呼吸：20次/分、血壓100/42mmHg。
O2：表達傷口時表情痛苦、眼
睛緊閉、皺眉。
10/14
精神佳，體溫：37.9℃、脈搏：98次/分、呼吸：20次/分、血壓：113/68mmHg。
O2：腰椎傷口為兩個長4公分寬1公分和兩個長1.5公分寬1公分，Hemovac 引流。 疼痛/與腰椎術後傷口有關 1.10/12 能說出並做出3種可以緩解疼痛的方法。 2.10/14個案能主訴疼痛指數降至4分以下。 1.需要時給予止痛藥。
2.教導個案運用十分法來分析對痛的感覺。
1.減輕個案的疼痛感，滿足個案的需求。
2.讓個案了解疼痛的數值。
10/17個案的傷口疼痛指數可以從9分降至4分。
拾、結論:
本文探討照顧一位腰椎滑脫術後病患之護理經驗，從檢驗數值可以發現個案的血糖控制不佳、有潛在性危險性感染等護理問題之照護經驗。個案長期患有糖尿病，所以傷口會癒合的比較慢。在護理過程中，筆者運用關懷、同理心及接受等方式，建立良好的護病關係，教導個案糖尿病的相關知識及注意事項、衛教個案避免傷口感染的方法及讓個案學習自我控制及血糖監測的方法，以專業知識提供各項正確的護理資訊，以提升個案日後的自我照顧能力。
拾壹、護理心得：
在整個照護過程中，讓我了解到疾病的生理機轉、病因的發展、了解糖尿病的藥物及飲食的限制等等，讓個案了解這個疾病的重要性及注意事項，日後在照顧的時候才能做的正確，把病情控制好。在整個照護過程中要多注意個案的心跳，因為個案本身有心律不整的狀況。在整個護理過程中我認為被限制住的是做事的時間點，因為早上7點30量生命徵象聽交班，9點發藥，但是發到她的時候就已經快10點了，然後10點30分測血糖，雖然做事的時間是對的，但是並沒有集中護理，感覺個案一直被我們打擾，這是我覺得需要改進的地方。個案本身有糖尿病和高血壓，平常就是吃藥控制、傷口換藥這樣，我覺得照護個案的期間很有成就感，因為他的所有護理技術、給藥、換點滴等等都是我來幫她弄的，感覺自己已經像是一位護理師了，在照顧病患中這種感覺真的很棒，因為我有能力做到照顧好一個人，而且還能幫給她做衛教，這跟在基護實習的感覺又很不一樣，加上我們已經上過內外科，對疾病也有一些基本了解，所以不會像基護那樣都聽不懂和不會做，看著個案傷口一天天的在好轉，心理面是開心的，會讓我覺得個案因為我的照顧一天比一天好轉了。這次的外科實習讓我很滿意的，不論是老師、同學還是學姊，都很好也很有教學熱忱，大家都會互相幫忙，氣氛很融洽。
十四、參考文獻：
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程度初探‧職能治療學會雜誌, 30 (2) , 177-197
3. 林美華、陳馥萱(2012/10)‧一位椎間盤突出合併脊椎狹窄患者的術後照顧
經驗‧弘光學報 (68)
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第二梯陽大7A外科-個案報告 10764 2016-10-25 14:09:41
聖母醫護管理專科學校
照護一位退化性關節炎術後病患之護理經驗
實習科目: 外科護理學實習
實習學生: 周采萱
班 級: 五護四己
學 號: 1025101265
實習單位: 國立陽明大學附設醫院 蘭陽
院區 7A外科病房
指導老師: 林秋萍老師
照護一位退化性關節炎術後病患之護理經驗
摘要
膝關節是負荷人體全身重量的重要關節，不管站立或活動都會一直磨損膝關節，所以膝關節是最容易被磨損退化的關節，以老年人退化的情形最為嚴重，也是最常做重建手術的一群。本文是敘述照顧一位74歲的女性個案因右膝嚴重退化性關節炎入院行全膝關節置換術後的護理經驗，照護期間於2016年10月12日至2016年10月17日，運用Gordon十一項功能性健康模式評估，並藉由觀察、會談、身體評估、翻閱病歷等方式收集資料，發現個案主要健康問題有疼痛/與術後傷口有關、活動功能障礙/與右膝手術有關、潛在危險性感染/與術後傷口有關三項健康護理問題。經由遵守無菌換藥原則來護理傷口;為個案安排復健執行CPM物理治療;教導使用冰枕與採舒適臥位來轉移注意力，並與個案共同制定下床計畫及教導個案運用漸進式的復健運動，促使個案能如期出院，了解個案的難處以及無法達成的原因，提供具體的床邊指導，協助個案學習自行在床上復健，提升自我照顧的自信。期望藉由此護理經驗，協助個案及家屬共同學習相關知識及照護，以提升病患在出院後的自我照護能力。
關鍵字：退化性關節炎、全膝關節置換術、活動功能障礙
一、前言
依據內政部戶政司統計，至2015年12月為止，台灣65歲以上老年人口佔全國人口的12.51％（中華民國內政部，2015）。發生退化性關節炎，會導致關節僵硬、疼痛、及變形，使病患執行日常生活上感到困難，在消極治療仍無法改善關節症狀情況下，施行人工膝關節置換術便成為必要的處置。然手術成功與否除須依賴手術技術品質外，亦和術後復健運動息息相關，同時須配合衛教之指導與自我照護學習，將對行動不便老人而言是極大壓力與挑戰(周、陳、劉、蔡，2012)。本個案此次為第二次進行全膝關節置換術，對於手術還是感到焦慮，擔心術後傷口疼痛影響復健運動的成效，接受此手術將面臨到情緒焦慮、疼痛不適及肢體活動不變等問題。筆者在此次照護經驗中學習到，適時提供合適的護理措施，可有效緩解病患情緒焦慮、減緩病患術後傷口疼痛及及早下床執行術後復健運動，可使病患能夠及早出院。希望藉由此篇個案報告可與同學分享，更能提升照護此類病患的護理知識與照護品質。
二、文獻查證
一、 退化性關節炎簡介
退化性關節炎是一種進行性膝關節軟骨退化磨損、變薄、骨刺產生，關
節表面凹凸不平，移動腿時骨端相互輾壓，導致疼痛、慢性僵硬和變形(周、陳、劉、蔡，2012)。
罹患退化性關節炎初期，可先服用非類固醇抗炎藥(NSAID)來止痛，再
以關節腔內注射類固醇(steroid)以降低發炎反應，或者配合復健運動來減輕疼痛(胡、侯，2011)。當服用藥物、注射類固醇或物理治療，已經無法止痛或改善關節的運動功能，使個案在執行日常活動受到影響時，建議個案進行全膝關節置換術治療(周、陳、劉、蔡，2012)。全膝關節置換術除了可緩解疼痛，使病患重或身體活動功能外，亦使的提升病患日後之生活品質(陳、郭，2014)。
二、 全膝關節置換術之護理
焦慮是手術病患常見情緒反應，然過度的焦慮則對病患產生後恢復
造成負面引響 (周、陳、劉、蔡，2012)。Jacobson等的研究指出，接受TKR手術之病患，術前常會擔憂的事有:麻醉之過程是否安全、手術是否成功、術後是否遺留後遺症。故國內外的專家學者均建議對行全關節置換術病患施予完善術前衛教，以減輕術前焦慮，促進較佳之預後(胡、侯，2011)。因此術前鼓勵提出疑問及獲得充分之訊息指導，例如手術過程、麻醉情況、術後預期情況，如管路留置、活動限制、疼痛程度及未來復建計畫與預期成效相關訊息，以強化病患之認知(周、陳、劉、蔡，2012)。臨床專家建議，使用焦慮0-10數字量表最能有效且快速測量病患焦慮程度。另外並建議護理人員面對老人衛教時，應秉持以下原則：應保持在3-6呎的距離內用簡短字句、放大音量放慢速度、發音清楚、並安排明亮且安靜的環境、衛教單張字體要放大且清晰、衛教時間為10-15分鐘及隨時給予澄清問題(胡、侯，2011)。傷口疼痛引響術後急性期下床的活動時間，而術後及早下床活動是減少手術併發症產生。若術後疼痛無法有效緩解，將降低病患執行復健運動 的意願，繼而引響膝關節復原的時間，致使住院天數延長及醫療成本增加。臨床上常利用疼痛10分量法來評估疼痛程度，並直接參與醫療團隊討論，針對病患給予適當處置(周、陳、劉、蔡，2012)。一般來說，術後疼痛控制有兩種方法，(一)依醫囑給予藥物，能給予非麻醉性或麻醉性止痛劑，非麻醉性止痛劑常用於輕度至中度的疼痛，麻醉性止痛劑則用於中度至重度的術後傷口處理；(二)非藥物處理方式有放鬆、冷敷及運動等等，這些方式都是為個案緩解疼痛方常好的方式(胡、侯，2011)。積極處理病患疼痛問題，可以減輕其負面情緒，並適時給予止痛可避免因疼痛而引響活動之意願，以預防因疼痛導致不敢活動而產生的合併症(周、陳、劉、蔡，2012)。
三、 全膝關節置換術術後之復健運動
術後復健運動目的為強化膝關節肌肉力量，盡快恢復膝關節的活動能
力，才不會影響活動能力，所以復健運動除了緩解疼痛、使膝關節儘早恢復活動能力還要增加日常活動，才能增加身體活動功能提早適應術後（陳、郭，2013）。而依據美國骨科醫師學會(AAOS)於2007年的建議，接受全膝關節置換術之病患，術後因應立即執行腿部和足踝關節運動，以促腿部血液循環，減少腳部腫脹及血管栓塞風險。方法如下：(一)手術當天執行躺臥姿勢行股四頭肌運動及足踝屈伸運動。(二)術後第一天至出院，除手術當天外，還須執行躺臥姿勢直抬腳運動、膝關節伸展與屈曲運動、坐於床緣做膝關節被動屈曲與加阻力運動、站姿負重及屈膝運動，(三)術後第三天之後，即可在護理人員或家屬協助下，使用拐杖或助行器下床活動，衛教勿使膝關節完全負重，並採漸進式增加行走的距離(四)病患依醫囑連續使用持續被動運動機器(Contineous Passive Motion，CPM) (胡、侯，2011)。在病患執行復健運動過程中，護理人員除了教育、指導外，心理支持也很重要，像是經朝鼓勵病患，對他們進步給予讚美，才能增進學習和執行的動機。此外協助會診復健師，予進行持續性被動運動((Contineous Passive Motion，CPM)，依病患狀況決定CPM開始的角度，一般由40-60度的屈曲開始，每次至少30分鐘，每天至少3-4次，並依病患忍受度增加彎曲度數及使用時數，期望出院前膝關節自彎程度至少可達90度(周、陳、劉、蔡，2012)。此外，隨著病患復原，護理人員將為病患的返家做準備，開始陸續給予返家後注意事項之指導，病患返家後日常照護為:1.六星期內禁止負重、並逐漸增加活動量、避免外傷及劇烈運動。而從事日常活動時膝部要保持舒適姿勢。2.每日使用輔助器行走，且執行患肢關節運動。若膝部腫脹，可冰敷15-20分鐘。3.若膝部及小腿、腳踝或腳部腫脹，可墊高患肢60公分維持半小時，一天可數次。4.在家可使用扶手椅，以支撐及增加病患安全、穩定性等。5.將病患家屬納入衛教對象，鼓勵來協助病患執行上述復健活動，使之提高預後(陳、郭，2014)。
三、個案資料
（一）基本資料
1、 姓名：賴Ｏ江 6.籍貫：臺灣省宜蘭縣
2、 床號：7A152 7.教育程度：小學
3、 性別：女 8.婚姻狀況：已婚
4、 年齡：74 9.宗教信仰：道教
5、 職業：無 10.經濟狀況：小康
（二）目前病史
1、 診斷: Right knee severe osteoarthritis/右膝嚴重退化性關節炎
2、 入院日期：2016/10/11
3、 護理日期：2016/10/12～2016/10/17
4、 入院主訴：因右膝疼痛約20年，陸續復健及吃藥治療仍未改善，門
診追蹤照X光，發現右膝關節退化，醫師才建議入院開刀
5、 手術日期：2016/10/12
6、 麻醉方式：Spine anesthesia/半身麻醉
7、 手術名稱：Total knee replacement/全膝關節置換術
（三）過去病史及過敏史
1、 過去病史：有高血壓病史4年，目前服用NORVASC 5MG 0.5TAB PO QD
2、 外科手術：曾於1990年因子宮肌瘤進行子宮肌瘤切除術;於2010年因
腰椎腫瘤進行脊椎腫瘤切除術;於2016年初因左膝退化性
關節炎進行左側全膝關節置換術
3、 藥物或食物過敏情形：對盤尼西林類藥物過敏，會皮膚癢、呼吸抑制
4、
（四）家庭樹及家族病史
四、一般治療
開始日期及
停止日期 治療項目及內容 中 文 給予的原因及目的
10/11
10/17 On regular diet 常規飲食 常規飲食
10/11
10/17 Take vital signs,
Qid 測量生命徵象，一天四次 作為評估病人病況的指標
10/12
10/17 CPM for Rt.knee,QD 右膝使用持續被動運動機器復健，一天一次 避免術後膝關節僵硬、攣縮、沾黏
10/12
10/17 Elevating lower limb 提高下肢 促進血液回流，預防下肢腫脹
10/12
10/17 Ice packing 20min,
QID 冰敷20分鐘，一天四次 緩解術後傷口紅、腫、熱、痛
10/12
10/17 On hemovac and CD,
QD H/V引流管留置和傷口換藥，一天一次 引流術後傷口的血水，維持傷口清潔
五、檢查
（一）檢查結果
日 期 檢查項目 英文結果 中文結果
10/12 KNEE R’T(AP+LAT) post-op 確定術後位置正確
（二）檢驗值
檢驗項目 日 期 檢驗值 正常值 結 果 臨 床 意 義
WBC
白血球 105/10/13 10,80
X103uL 3.59-6.49
X103uL 上升 數值上升與術後傷口有關
Na
鈉離子 105/10/13 148mmol/L 135-147mmol/L 上升 數值上升與個案脫水有關
六、藥物
開始日期 藥 名 劑 量 途 徑 時 間 藥物作用 給藥原因 DC日期
10/12 PETHIDINE HCL 25MG IVD Q4HPRN 麻醉性止痛劑 止痛 10/13
10/12 D5½S 500ML IVD QD 補充電解質 配合針劑抗生素給藥 10/16
10/12 DYNASTAT 40MG IM Q12H 短期止痛藥 止痛 10/13
10/12 MUACTION 50MG PO QD&HS 麻醉性止痛劑 止痛 10/13
10/12 S-60 1GM IV Q6H 抗生素 預防術後傷口感染，預防性抗生素投藥 10/16
10/12 PANTOLOC 40MG IV Q12H 治療胃潰瘍 預防胃潰瘍 10/13
10/14 TRANSAMIN 50MG IV Q8H 止血劑 術後右膝H/V引流量於術後第一天為517ml，第二天為462ml 10/16
七、整體性護理評估
照護期間於2016年10月12日至2016年10月17日，運用Gordon十一項功能性健康模式評估，並藉由觀察、會談、身體評估、翻閱病歷等方式收集資料，確認個案的護理問題。
（一） 健康認知及健康處理
個案過去曾有4年的高血壓病史，目前有規律在服用NORVASC 5MG 0.5TAB
QD，曾於1990年因子宮肌瘤進行子宮肌瘤切除術，於2010年因腰椎腫瘤進行脊椎腫瘤切除手術，又於2016年初因左膝退化性關節炎進行全膝關節置換術，沒有抽煙、喝酒和吃檳榔的習慣，對盤尼西林類的藥物過敏，會皮膚癢還有呼吸抑制，此次個案因右膝疼痛約20年，陸續復健及吃藥治療仍未改善，門診追蹤照X光，發現右膝關節退化，醫師才建議入院開刀，此次開刀在個案右膝有一個15X0.5公分長的傷口，因疼痛在肢體活動方面上會產生障礙，個案會注意自己的健康狀況主動就醫，配合醫生安排的治療去執行。
（二） 營養代謝型態
個案目前身高為151cm，體重為66.7kg，BMI：29.3，標準體重為50,16，
個案身形屬輕度肥胖，無飲食的限制也無特殊禁忌，術後前兩天食慾減少，個案進食方式為由口進食，住院前後都是採普通飲食，牙齒上下排為活動假牙，口腔黏膜完整無破損。
（三） 排泄型態
皮膚正常無蒼白、脫水、浮腫或黃疸，肛門周圍無壓瘡及傷口，排便型態
正常，頻率為一天解一到兩次黃褐色軟便，排尿狀況也正常無失禁或頻尿，排尿時也無不適感，在術後前兩天剛拔完尿管個案的尿液有點血絲，顏色也較深為深黃色，尿液量也不多，在衛教增加飲水量後情況有改善，另外在個案右膝術後有一道15X0.5cm的縫線傷口，傷口微紅腫，有放置一個hemovac引流管，經過評估確立個案有潛在危險性的傷口感染，在術後前兩天因引流總量都有達到400-500ml，加上個案在手術時有流失約100ml的血，擔心個案血液容積不足有輸血P-RBC2U。
（四） 運動活動型態
入院前個案活動能力很正常，但在蹲下後再站立右膝就非常疼痛，導致無
法行走，在家中日常活動都是自行完成，不需麻煩別人幫忙，在入院術後活動能力稍微減退，步態不穩定下床行走需使用助行器，日常活動都是自行完成，像進食、沐浴、刷牙洗臉、穿脫衣褲或大小便處理，個案活動意願很強，常下床走動運動，第一次使用CPM持續被動運動機器時就能做到90°，因身上有引流管在活動上多少會受到限制，四肢肌力左右上肢為5分、左下肢也5分、右下肢為4分，經過評估確立個案有活動功能障礙的問題，個案由鼻子呼吸，使用胸式呼吸，呼吸型態正常，無呼吸困難、端坐呼吸或使用呼吸輔助肌。
（五） 睡眠休息型態
入院前在家中睡眠型態都很好，能一覺到天亮，睡眠時間大約為每天7-8
小時，入院術後白天狀況都不錯，在術後前兩天睡得不是很好，因術後傷口疼痛導致個案無法好好休息，常常會在半夜因疼痛而清醒，睡眠時間大約每天5小時，偶爾會在白天時小睡，一次大約1小時，一天約小睡1-2次，因為術後傷口疼痛，導致個案睡眠受到影響，目前依醫囑有在服用麻醉性止痛劑MUACTION 100MG 0.5TAB PO HS幫助睡眠。
（六） 認知感受型態
個案雙眼患有白內障，雙耳重聽，語言與溝通能力皆正常，可使用國語與
閩南語溝通，但在與個案說話時必須大聲一點，意識清楚判斷力也正常，短期、中期、長期記憶力都正常，對於人、時、地、物之定向感皆良好，注意力正常，計算能力也正常，右膝疼痛性質為鈍痛、壓痛，右膝開刀位置疼痛，在術後第一天疼痛指數為9分，在彎曲手術傷口時個案臉部表情痛苦，眉頭緊皺、雙眼緊閉、咬緊牙關，從術後麻醉退掉就開始痛，等到吃止痛藥後半個小時疼痛指數就可降到2分。
（七） 自我概念型態
個案認為開完刀後自己在活動上就不會受疼痛限制，也認為積極做復健可
以趕快痊癒，所以非常認真的在運動，護理人員也才在走廊看到個案使用助行器在走路。
（八） 角色關係型態
個案第一角色為一名74歲女性;第二角色為太太、母親、奶奶;第三角色
為病人。現與丈夫同住，兩人生活感情融洽，晚上都是個案的丈夫來照顧她陪她過夜，家屬常常來醫院陪伴照顧她，給予正向支持。
（九） 性生殖功能型態
個案育有兩男一女，現在年事已高所以已沒有性行為，初經約在16歲時
來，經期規律且正常，約在52歲時停經，個案的外陰部正常，無發炎、潰瘍或分泌物，乳房也正常，無硬塊、紅疹或兩邊不對稱，腋窩的部分也正常，無腫脹、變色或淋巴結腫大。
（十） 壓力應付與耐受型態
個案擔心自己住院太久會造成孩子的負擔，大家要排時間輪流來照顧她，
因為孩子都大了有自己的事業還有家庭要顧，還要他們再抽時間來醫院照顧她會很辛苦，所以個案很認真在做復健希望自己可以趕快痊癒出院，不希望自己的子女一直擔心自己的身體，個案有時會和病房內的其他病患聊天紓解壓力，也會與護理師聊天告知自己會認真做復健，希望可以趕緊痊癒出院。
（十一） 價值信仰型態
個案信仰道教，有拜拜的習慣，但不會非常迷信，偶爾會說：「都是佛祖
有保佑．．．」之類的話，也說出院後要去拜拜還願，聽從醫師的建議積極做治療，也很配合護理師的照護，想趕快康復返家。
八、確立個案問題
(一) 疼痛/與術後傷口有關
(二) 活動功能障礙/與右膝手術有關
九、護理計畫
1. 10.14/疼痛/與術後傷口有關
S
(主觀資料) O
(客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值
S1:「膝蓋傷口處非常疼痛。」
S2:「阿怎麼這次開刀會這麼痛，上次開左腳感覺還好啊！」
S3:「早上醫師來查房，幫我復健我的腳，我痛到牙齒一直緊咬著，都不敢叫。」 O1:術後第一天，右膝有一道15X0.5cm的縫線傷口。
O2:生命徵象T:36.3°、P:74mmHg、R:20次/min、BP:117/66mmHg、WBC:10.80X103uL。
O3:在活動膝蓋時個案眉頭緊皺、雙眼緊閉，疼痛指數為9分。 10/14個案疼痛指數可由9分降至4分。 1．依醫囑給予PARAMAL 1TAB TID。
2．依醫囑冰敷加壓右膝術後傷口20min QID。
3．教導個案採舒適臥位。
4.多陪伴個案給予支持與關懷可轉移其對疼痛得注意力。
1-1給予止痛劑減緩個案的疼痛。
2-1緩解術後傷口腫脹。
3-1減緩術後傷口的疼痛不適。
4-1讓個案轉移注意力，不會一直注意自己的傷口疼痛。 10/14在吃完止痛藥、採舒適臥位的姿勢加壓冰敷20min後疼痛指數可由9分降至4分。
2. 10.15/活動功能障礙/與右膝手術有關
S
(主觀資料) O
(客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值
S1:「我右膝只要輕輕彎曲或伸直就受不了。」
S2:「我有開刀這隻腳很痛，痛到我都舉不太起來。」 O1:個案使用CPM持續被動運動機器，在術後第一天可做到90°。
O2:個案四肢肌力為左右上肢5分、左下肢5分、右下肢4分 術後第三天使用CPM持續被動運動機器能從90°做到100°。 1.衛教個案自行在床上做床上復健。
2.鼓勵個案多下床行走運動，可使用助行器輔助。 1-1多運動膝關節可防止手術部分關節硬化。
2-1幫助個案能及早下床運動，能增進下肢活動功能。 在術後第三天使用CPM持續被動運動機器能從90°做到100°。
十、結論
術後第一天疼痛指數為9分，移除導尿管在4小時後有自行解尿，hemovac引
流量為517ml，右膝有一道長寬15X0.5cm的傷口，有少量紅色滲物，以Framycin+Y紗＋白紗＋彈繃覆蓋，使用CPM持續被動運動機器可做到90°;第二天疼痛指數為3-4分，hemovac引流量為462ml，傷口微紅腫無分泌物，前一晚和早上有吐淡黃色液體量多，引流量多且頭暈嘔吐，給予NOVAMIN 1支 ST，還有P-RBC2U; 第三天疼痛指數為1-2分，hemovac引流量為87ml，醫師來拔除引流管，使用CPM持續被動運動機器可做到100°。因為是實習的關係中間有碰到假日不用去單位，這樣就少照顧個案兩天，這樣在收集資料上就不是非常齊全，雖然都可以去看學姊的護理紀錄和交班留言，但還是自己照顧最清楚，如果在這兩天發生什麼重要的事情或個案出院，我們也不清楚這樣在照護上就沒有連續性。
十一、護理心得
這算是我第二次照顧外科的個案，與內科相比我真的比較喜歡外科，因為做
事速度要快還較具有挑戰性，我喜歡這種刺激的感覺，也很喜歡挑戰自己。這次接這個個案讓我學到很多，因為我連開刀都有跟進去看，這讓我很清楚我的個案有什麼問題，還有應該注意什麼事情，像是我必須注意個案在開刀時的失血量，還有每天引流管的引流量，還要隨時監測生命徵象看血壓的變化，注意個案是否有吃抗凝血劑類的藥物，還能查看抽血報告結果，確定個案是否有失血過多的問題，必要時必須為她輸血。在臨床上病人是活的，隨時都有可能有突發事件發生，我們必須擁有批判性思考能力，為個案做出最合適的處置，還有在臨床上為病人做的每項檢查都有它的意義，當結果出來就必須去了解，思考個案是否有新的問題，就連最平常的生命徵象都是重要的數據，可作為評估病人病況的指標絕不可忽略它。我喜歡外科，我覺得看每一位病人在入院時因疾病很痛苦的樣子，但在術後於醫師、護理師學姊還有我們實習生的照顧後可以痊癒出院的樣子，那讓我覺得很有成就感。
十二、參考文獻
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第二梯陽大7A外科-實習總評值及心得 10764 2016-10-25 14:07:45
實習總評值及心得 五護四己 周采萱 陽大7A外科
一、八大核心專業能力之自我評值
（一）一般臨床護理技能：
能與個案建立良好的治療性人際關係，在為個案執行安全的護理技術照護時也較為順利，為個案執行意識、肌力和身體評估技巧後，能正確的收集個案的護理問題，並在老師與學姊的指導下，正確並且安全的為個案執行各項護理活動，在學姊指導下能完成各項紀錄，以及參與大交班與查房。
（二）基礎生物醫學科學：
能把在學校所學的相關知識運用於臨床，不管是最基本的解剖學或是再進階的生理學，抑或是複雜的內外科護理學，將所學的基礎醫學知識與技術運用於個案照護上，並在正確的判讀完檢驗結果後，再為個案擬定個別性的護理指導，於臨床每個異常檢驗數值都具有意義，都必須做評估再為個案下個別性護理指導。
（三）批判性思考能力：
在臨床上能判別事情的輕重急緩，能清楚知道在什麼時間該做什麼事情，運用專業的知識評估個案後，確立個案現存以及潛在的照護問題，然後擬定個別性的護理計劃，依照不同的個案下不同的照護問題，並且在評值過個案個別照護的的成效後，能適時的為個案調整照護計畫，在老師與學姊的指導下能處理臨床偶發事件。
（四）關懷：
能主動關心同學的學習狀況且互相鼓勵、扶持，一起實習就應該互相照顧可以一同成長，可察覺到個案以及家屬的需要，並立即給予具同理心的回應，也可主動對個案及家屬展現關懷的行為，例如：聊關於個案目前的身體狀況、家庭狀況或是家屬的心情。
（五）倫理素養：
不管在執行什麼技術維護個案的隱私都是最重要的，例如：在做需要暴露個案的技術時，必須圍上床簾並且給予適當的覆蓋，並且要尊重個案及家屬，在執行護理技術時，充分解釋照護的目的，這樣能得到個案以及其家屬的信任，不可將個案的病情隨意告訴其他人。
（六）溝通與合作：
不管是和老師、學姊或是同學都能建立良好的人際關係，在指導或相處下可適當地表達自己的想法與問題，必須適時地表達自己的意見，接受各項資訊及不同的意見，也要能聽聽不一樣的論點，從多方面學習才會進步，能在指導下與學姊一起進行協同照護個案。
（七）克盡職責性：
不遲到、不早退，重視自己的工作，熟悉單位環境以及常規，在時間內完成自己份內的工作，參與學姊交班與查房、全職照護個案、幫忙學姊執行一些簡單的技術等等，都是份內的工作，能主動積極學習，並具有責任感，學習的態度很重要，要自己積極去爭取學習的機會，在爭取到後好好執行，必須具有責任感將事情完成，同時還要有認同護理專業的態度。
（八）終身學習：
在碰到不懂的事情時能主動查找相關的資訊，老師也很用心的為我們排了一個導讀的課程，目的在於希望我們能去查找外科常見的疾病，可以多學習多認識，以後再遇到此疾病就不會感到陌生，能經由不同的管道自我評值，激發自我潛能，促進個人及專業的成長，能與老師還有同學分享自己學習的經驗和成果，老師也常常不藏私的將他在臨床多年的護理經驗與我們分享，希望對我們未來會有所幫助。
二、心得
時間過得好快，第二梯高護實習就要結束了，在陽大外科學習到很多東西，
這算是我第二次照顧外科的個案，與內科相比我真的比較喜歡外科，因為做事速度要快還較具有挑戰性，我喜歡這種刺激的感覺，也很喜歡挑戰自己。這次接這個個案讓我學到很多，因為我連開刀都有跟進去看，這讓我很清楚我的個案有什麼問題，還有應該注意什麼事情，像是我必須注意個案在開刀時的失血量，還有每天引流管的引流量，還要隨時監測生命徵象看血壓的變化，注意個案是否有吃抗凝血劑類的藥物，還能查看抽血報告結果，確定個案是否有失血過多的問題，必要時必須為她輸血。在臨床上病人是活的，隨時都有可能有突發事件發生，我們必須擁有批判性思考能力，為個案做出最合適的處置，還有在臨床上為病人做的每項檢查都有它的意義，當結果出來就必須去了解，思考個案是否有新的問題，就連最平常的生命徵象都是重要的數據，可作為評估病人病況最基本的指標絕不可忽略。我喜歡外科，我喜歡看病人在入院時因病痛痛苦的樣子，但術後在醫師與護理師還有我們實習生的照顧後可以痊癒出院的樣子，那讓我覺得很有成就感。
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高護實習外科楊大7A 10525 2016-10-25 14:06:19
照顧一位顏面骨骨折病患的護理經驗
摘要
本文在描述一位33歲年輕男性因車禍，造成顏面骨骨折及外傷的護理經驗。護理期間2016年10月10日至2016年10月20日，運用Gordon十一項功能性健康模式評估，並且在旁觀察、與個案及家屬會談等技巧收集主客觀資料，發現個案有右膝蓋皮膚完整性的受損以及顏面部的骨折問題，針對個案護理問題訂定護理計畫目標並給予個別性護理措施﹑於個案住院期間給予衛教使個案有正確的觀念及知識，及加強返家後的自我傷口照顧能力。
一、前言
事故傷害每年造成全球數百萬人死亡和失能，除生命損失，根據歷年來統計，事故傷在104年名列國人十大死因的第六名（衛生福利部，2015），意外事故中以機動車交通事故之死亡率佔第一名,車禍是導致頭部創傷之最大原因。頭部創傷發生時，不僅會造成腦部損傷，且在事件發生後數小時或數天，腦部的二度傷害會加重頭部創傷之嚴重度及範圍。
本個案為一位中年男性發生車禍之病患,造成顏面骨折，顏面骨折會影響到呼吸，和咀嚼的狀態或者有些人對於外貌很在意會進行手術，在護理期間衛教個案對於口換藥的情形以及感染的症狀。
二、文獻查證
1. 顏面骨骨折
顏面外傷會造成軟組織的撕裂傷、顏面骨及顎骨骨折，也常造成牙齒斷裂及位移。常見顏面骨折的原因包括車禍、打架、跌倒、運動傷害，及職業傷害(Afzelius L, Rosen C.Facial fracture: a review of 368 cases.)。顴骨顎骨複合體骨折是最常見的中臉部骨折，若是再合併眼底及眼窩內側壁骨折，需小心傷到視神經或是造成動眼肌無法運動,首先評估顏面區，重在在於外觀是否稱，不對稱處可能就是骨折位置。皮下是否有瘀斑，若眼眶周圍有瘀青可能代表眼眶骨或顴骨顎骨複合體骨折。(James RH, Edward E III, Myron RT. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery (5th) 2008.)
2. 照顧一位有手術後疼痛
疼痛是一種主觀的感受，會受到年齡、性別、人格、教育、社經地位等因素影響，術後疼痛也是每個接受手術病人的夢魘，根據調查有73%的術後病人會有中等至嚴重程度的急性疼痛，但所獲得的止痛藥卻不敷實際需求。(國立台灣大學醫學院附設醫院麻醉部)，在臨床上疼痛醫療不但未受到醫師重視，連病人都認為疼痛是理所當然，很多人不會在問診時主動要求解決疼痛問題，疼痛期間不僅會干擾病人食慾與睡眠，影響手術後恢復，甚至增加合併症發生機會、延緩傷口癒合、延長住院天數[臺北市立聯合醫院婦幼院區外科醫療部麻醉科]，因此，在疼痛處理過程中，首重準確評估病人的疼痛程度，尤其與手術病人接觸時間最長的外科護理師認為有使用術後自控式止痛的病人會比沒有使用者，有95%以上在術後 能有效控制疼痛，提早下床活動減緩合併症的發生，所以自控式止痛是術後止痛的優良方法。(葉美玲、鍾玉珠：骨科患者術後未使用病患自控式止痛之疼痛經驗)。「疼痛」是臨床的第五個生命徵象，疼痛 護理師對病人疼痛的評估，給予適當的處置和 紀錄是重要的照護行[Mackintosh,C.(2007).Assessment and management of patients with post-operative pain]。由於國人對疼痛的表達較為保守，對於止痛藥的使用多有顧忌，以致於術後疼痛處理效果不佳。然而不適 當的疼痛控制，反而會加劇疼痛甚至造成許多危害，例如：（一）導致身體分泌過量的壓力激素、減緩復原能力。（二）刺激心臟血管，導致血壓上升，心肌缺氧。（三）呼吸系統抑 制、肺擴張不全。（四）腸胃活動變慢，延後排氣時間。（五）精神與心理的壓力及創傷。（六）降低免疫力，增加感染機會，延長出院的時間[何菊修、陳宗鷹：急性術後疼痛。慈濟醫學2005]。
3.顏面骨骨折傷口照護
傷口癒合過程分三階(1)炎性期：組織受傷後，局部有紅、腫、熱、痛現象，會持續至第3天，期間藉由白血球清除外來物而建立乾淨的傷口 床，以利傷口進入第二階段的癒合期(2)增生期：出現於傷口發生後數天至三 週，此時肉芽組織開始於傷口裸露面生長，且肉芽組織內血管也開始新生，傷口 在此期才真正開始癒合；(3)成熟期：約在傷口形成後三週開始，此期傷口已變成疤痕，其持續的時間視癒合情況而定，有時可延至數年(戴志浩，2006；葉碧芳， 2006)。，傷口換藥是外科病房重要且常見的照護行為，而病人出院後仍須持續自行照護傷口，才能避免傷口感染。傷口癒合過程雖採循序漸進，但會因個人的年齡、疾病、營養狀態、吸菸、感染及自我照顧能力不足等因素而影響，(Rainey, 2002/2006；孫宗慧、邱金菊、 林碧莉、曾瑞慧，2007)。檢視病房目前病患傷口換藥情形，依照醫師開立換藥時間與次數的醫囑，再由實習醫師協助執行換藥，護理人員才 開始介入，以口頭教導病人或家屬換藥方式，並告知必須準備哪些敷料用品,針對即將出院病人對執行傷口自我照護的正確性,1.換藥前洗手2.備妥傷口換藥用物3.正確移除舊敷料4.評估傷口狀況5.採無菌技術消毒傷口6.以無菌敷料覆蓋傷口7.換藥完洗手, 提升護理品質及病人傷口照護正確率，以避免短期再入院或反覆回診次數增加。
三、個案資料
(一)基本資料:
1.姓名:李○郎 6.籍貫:台灣省宜蘭縣
2.床號:7A10-5 7.教育程度:國中
3.性別:男 8.婚姻狀況:未婚
4.年齡:33歲 9.宗教信仰:道
5.職業:油漆工 10.經濟狀況:小康
(二)目前病史:
1.診斷:(1)Right orbital floor fracture 右眼眶底骨折
(2)Bilateral maxilla bone fracture 雙側上頷骨骨折
(3)Bilateral orbital rim fracture 雙側眼眶骨折
(4)Frontal bone fracture 額骨骨折
2.入院日期:2016/10/10
3.護理日期:2016/10/10〜2016/10/20
4.入院主訴:個案騎機車與腳踏車，發生車禍致身上右臉右手軸右膝蓋外傷及鼻出血，右眼視力模糊及右眼窩結膜出血腫脹由EMT送入ER brain CT:Right orbital floor fracture，Bilateral maxilla bone fracture，Bilateral orbital rim fracture，Frontal bone fracture，醫生建議入院治療。
5.手術日期:105/10/18
6.手術名稱:ORIF開放性復位併內固定術
(三)過去病史
1.一般健康狀況:平時一個月抽一包菸，酒大約一個月喝3.4罐,平常沒有運動習慣。
2.病史:(1)曾於2011因右大腿撕脫傷進行右大腿縫合
(2) 這一年內曾發生蕁麻疹
3.食物過敏:無
4.藥物過敏:voren
5.皮膚過敏:，在住院期間10/14發生皮膚過敏反應。
(四) 家庭樹及家族病史
72死
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四、一般治療
開始日期及停止日期 治療項目及內容 中文 給予的原因及目的
105/10/10 Brain CT 腦部電腦斷層 因車禍
105/10/10 On IV with care 靜脈注射護理 因外傷傷口，需靜脈注射預防性抗生素。
105/10/11 Vital sign : qid 生命徵象:一天4次 評估病人，病況指標。
105/10/11 ice packing 10min/hr：qid 冰敷10分/小時:一天四次 因右眼眼睛腫脹，已給予冰敷。
105/10/11 On Dental routine 牙科常規 因為牙科患者。
105/10/11 Wound care:qd 傷口換藥:每天 每天執行傷口換藥觀察是否有感染。
105/10/11 On regular diet 一般飲食 補充營養促進傷口癒合。
五、檢查
(一) 檢驗值
檢驗項目 日期 檢驗值 正常值 結果 臨床意義
WBC
白血球 105/10/10 13300/ul 3590〜9640/ul 上升 因車禍造成身上多處傷口，導致白血球上升。
NEUT%
嗜中性球 105/10/10 85.3% 41.2〜74.7% 上升 因車禍造成身上多處傷口，導致嗜中性球上升。
LYMPH%
淋巴球 105/10/10 11.4% 21.2〜51.0% 下降 因住院前睡眠不足而造成免疫力下降。
APTT
活化部分凝血活酶時間 105/10/10 21.6秒 23.9〜35.5秒 下降 因傷口不易癒合
六、藥物
開始日期 藥名 劑量 途徑 時間 藥物作用 給藥原因 DC日期
10/10 PARAMOL TAB 500MG 1TAB PO QID 止痛 因為個案傷口疼痛 10/19
10/10 CEFA＊＊INJ 1G/VIAL 1VIAL IV Q6H 抗生素 因預防傷口感染
10/10 METHASONE INJ 5MG/1ML/AMP 1AMP IV QD 消腫 因個案顏面腫脹 10/13
10/10 TRANSAMIN INJ 50MG/5ML/AMP 1AMP IV Q8H 抗炎症 因個案顏面腫脹 10/13
10/10 PETHIDINE HCL
50MG/1ML/AMP 1AMP IV Q6HPRN 止痛 因右腳傷口疼痛
10/11 Normal Saline INJ0.9%
500ML/BAG 500ML IVD QD FOR Drug 因要給予抗生素治療
10/12 SINOMIN OPH SOLN 4% 15ML/BOT 2滴 OU QID 消炎 因結膜出血
10/14 ALLEGRA TAB 60MG 1TAB PO BID 治療蕁麻疹 因個案身上有蕁麻疹
10/14 CHLORPHENIRAMINE MALEATE TAB 4MG 1TAB PO BID 止癢 因蕁麻疹，所以會癢
10/18 TRAMACET＃TAB 1TAB PO QID 止痛 因手術後傷口疼痛
七、整體性護理評估
Gordon 十一項健康功能型態
(一) 健康感受、健康處理型態
在住院前平時大約一個月抽一包的菸，酒大約一個月喝3.4罐。對於一般小感冒會自行去藥局買藥來吃，大型感冒才會到醫院來看。
(二) 排泄型態
大約一天解2〜3次的尿，解尿時無排尿困難、灼熱感，解尿順暢無餘尿感
顏色淡黃清澈，無雜質。大便一天解1~3次，顏色為黃褐色，條狀。流汗住院前大約擦2.3張，住院期間因為都沒有在活動，幾乎沒有流汗。在右眼角有手術縫線傷口大約2公分乾燥無分泌物，以及右手軸傷口大小為2＊2乾燥無分泌物，右膝蓋傷口大小3＊3有小量黃色分泌物。主述說右眼角跟膝蓋會痛。
(三) 營養、代謝型態
身高:161公分、體重:79.0公斤，BMI:30.4屬於中度肥胖住院期間常吃流質食物，但個案主訴說鼻子周圍以及嘴巴附近有麻木感，因顏面部出禍撞擊而骨折導致咀嚼有點困難，無脫水及電解質不平衡現象皮膚飽滿無乾燥皺褶情形，四肢無肌肉無力麻痺等現象。
(四) 活動、運動型態
平時沒有運動習慣，因膝蓋受傷在住院期也很少下床走動。無呼吸道疾病，呼吸一分鐘18-19次，無使用呼吸輔助肌，無呼吸音、痰音。無循環方面疾病末梢循環其四肢末端溫暖，外觀顏色為粉紅色，無杵狀指。脈搏一分鐘60次，體溫初期有過高情形36度，血壓持續為129/80-146/107之間。
(五)睡眠、休息型態
不會經常打哈欠，注意力能集中，主訴疲勞，無服用安眠藥，住院期間一天睡眠8小時淺眠，晚上10-11點入睡，早上7-8¬點醒來，住院前一天睡只有5〜6小時淺眠睡眠品質不佳。
(六)認知、感受型態
意識清楚，聽嗅觸味等都無異常情形，視力因車禍受到撞擊而造成右眼腫脹張不開，經藥物與冰敷後眼睛能見度較大，主訴說右半邊鼻子周圍和嘴巴有麻木感現在以藥物治療。主訴手術後縫線會有點麻麻的痛就只有在閉眼時冰敷時可以緩解痛，右膝蓋在擦藥時或者活動時才會刺痛，痛1〜2分鐘。
(七)自我感受、自我概念之型態
個案對自己身體本身及外表沒有特別要求，因為車禍造成身體心像改變如:顏面，膝蓋，手軸。
(八)角色、人際關係之型態
第一角色:男性，第二角色:爸媽的兒子，第三角色:在醫院配合的病人。跟父母同居，未婚，與家人互動良好，氣氛和樂，對於醫護人員態度也良好能配合做事情。
(九)性、生殖型態
能接受本身的性別角色，生殖器外觀正常，陰囊無水腫無潰瘍無壓痛，陰莖無結節無分泌物無壓痛，沒有家庭計畫，沒有想要生小孩。
(十)應對、壓力、耐受型態
此次住院個案無情緒不穩定等情形心情愉快，但會覺得給家裡帶來經濟得負擔，所以希望能趕快出院，繼續賺錢不要讓父母太辛苦，有壓力時會玩一玩手機，聽一聽音樂。
(十一)價值、信念型態
宗教信仰道教，在每個月農曆15號會拜拜祈求平安，也會常常去廟宇祈求神明能讓自己平安順利的度過，在遇到疾病時會到廟宇拜拜祈求能趕快好起來。
八、確立個案問題/導因
(一)淺在危險性感染 /與右膝外傷傷口有關
(二)疼痛/傷口疼痛
九、護理計畫
(一)淺在危險性感染 /與右膝外傷傷口有關
S(主觀資料) O(客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評值
S1:我
的傷口
濕濕的
這樣，
會感染
嗎?
O1:10/12
Vital signs
BT:36.4、p:56次/分、R:17、BP:129/80mmHg
皮膚周圍無紅腫,傷口有分泌物顏色為紅色液 體約中量，傷口大小約4*4公分。
10/14個案傷口能變成3＊3公分大小，分泌物顏色為黃色液體小量。
10/14依醫囑執行每日換要一次，傷口用N/S+B-I+NEOMYCIN¬+石蠟紗布做換藥。告知傷口該注意事項:勿碰水，要保持乾燥，如有發紅，發熱，腫起來，
傷口會痛要告知護理人員。 依無菌原則做換藥，以防止感染。 10/14個案傷口大小為3＊3公分，分泌物顏色為黃色液體。
(二)疼痛/傷口疼痛
主觀資料 客觀資料 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評值
S:10/12我的傷口好痛換藥時更痛。
O:10/12在換藥時發現個案皺眉頭，面目有點猙獰。性質是刺刺的痛的程度最大約6分痛，痛2,3分鐘。 10/14個案疼痛能達到疼痛減輕目標。 10/13依醫囑給予PARAMOL QID，在換藥時用N/S消毒。再給冰敷袋冰敷術後傷口 因冰敷能使血管舒張，讓傷口比較不會疼痛。
10/14個案在換藥時疼痛能由原本6分減輕到3分。
十﹑結論
從個案一開始入院時原本不知道他會不開刀，就先照護他一個禮拜而這一個禮拜也了解了個案的許多基本訊息，也會常常與個案聊天幫個案換藥﹑給藥等的技術到了下禮拜個案決定要開刀我就開始幫忙準備術前的一些資料，以及一些護術前的護理，或許在這些技術我不是那麼的熟悉，但經過這幾天我也慢慢的在學習之前所不會的技術以及學理，也找到了與個案的溝通技巧，讓個案能舒適的在這住院期間，也能順利出院。
十一﹑護理心得
在這次的外科實習中學習到很多，不管是學理還是技術方面的都學習到了不少，而這一梯是我的高護第一次實習也是我選定的第一個案，讓我有點害怕又緊張，剛開始不知道如何與個案溝通，但經過老師與同學的教導對於溝通這一回事就比較沒有那麼怕了。一開始作技術可能只發發藥而到病人單位講話會結巴，做事手都還會抖但經過這幾天與個案的相處做事情能比較穩定也能做到一些比較侵入性的技術如:肌肉注射，皮膚試驗等等的還有些點滴加藥、測血糖之類的技術，期中最讓我映象深刻的是個案開刀時我有跟個案一起進手術房，原本因為自己一個人而怕怕的不想去，但最會覺得是一個難得的機會就進去了，在裡面看到了平常在病房沒辦法看到的一些機器，也看到醫師執行手術而裡面的學姐也好心的跟我解釋個案動這個刀式因為什麼原因，然後要在哪裡架設什麼支架的也讓我更記得了，手術後看到個案傷口越來越好變小，眼睛也消腫了跟當初入院時的情況變很多，自己也覺得開心，雖然只有短短的幾天，但我很感謝個案能讓我這護生執行技術做事情，也能好好的配合我做事情，希望這次的護理經驗能讓我在之後的實習運用到臨床上。
十二﹑參考文獻
張訓誠 、楊智仁(2013) ．顏面骨及顎骨骨折處理：病例報告．中華民國家庭牙
醫學雜誌，8(3)． 20 - 28
林怡君、甘鴻蓉(2011)‧照顧一位有手術後疼痛病史再次手術之護理經驗‧北市
醫學雜誌，8(2)‧ 159-170
許莉宛、朱婉君、林美娟(2013) ‧提升出院病人傷口自我照護正確率之專案‧安泰醫護雜誌，19(1)‧37-52
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