班級：護五己   學號：1065101352    學生姓名：何珮瑜  實習日期：110.10.04-10.22

實習單位：新竹馬偕兒科36病房       指導教師：邱郁耘

一、八大核心專業能力之自我評值:

(一) 一般臨床護理技能(general clinical skills):

　　在照護個案的時候每次只要有新的醫囑開立我都會先去思考原因，而不是一昧地遵從醫囑，像是藥物的部分，兒科病人並不像大人可以承受全部的劑量，因此給藥前就必須確定好劑量，準確的抽取藥物還有調整事先估算好的pump速率，避免對病童造成太大的負擔，都是我們要特別去注意的。還有就連基本的生命徵象也有所區別，在兒科出場率最高的工具大概就是聽診器了吧，學習課本內容的時候總會把事情想得太容易，覺得記好聽診部位就一定能聽到想聽的聲音，卻不曾想面對一位活生生躺在病床上的小朋友，就連量生命徵象都成為一種挑戰，畢竟他們無法理解我們在幹嘛，也就無法配合，好在隨著相處時間越多取得信任感後量生命徵象就變得比較快速了，算是三週以來的小小進步。我照顧的個案因為還不會說話，因此在收集資料的過程中大多都是透過和家屬的對話來收集主、客觀資料，學習書寫護理紀錄，但我覺得我不夠細心，經常忽略一些可以參考的資訊，還需要老師在一旁指點，因此關於這點我還需要多加努力，才能更加準確地針對個案的護理問題提供衛教內容給家屬，展現護理的獨特性。

(二) 基礎生物醫學科學(basic biomedical science):

　　換新個案當天回到宿舍我都會翻閱一下兒科課本，複習個案的疾病，再藉由個案表將資料整理好，讓自己對個案有更多的了解，才能針對個案給予個別性的照護。如果個案要做檢查我也會去了解檢查的目的、過程和檢查後的護理，這樣在面對家屬提問的時候我也能給予回應；在住院過程中為了追蹤病情個案也會不斷有新的檢驗報告出現，這時就需要透過之前在學校學的去判讀個案之異常項目，且加以分析，雖然我的功力還不到可以馬上反應過來，但因為有工具書可以使用，在翻閱的過程中也能更加深自己的印象。

(三) 批判性思考能力(critical thinking):

　　每當看到個案有新的醫囑時我都會先去思考醫囑開立的原因，護理的業務雖然有一項是醫療輔助行為，但如果只是盲目的跟著醫囑行事，這樣也就失去了護裡的獨特性。我一直以來都覺得自己在批判性思考這方面有許多的不足，但從基護到現在高護一站一站下來，我想我自己也進步了許多，像是在寫案例分析，需要分析醫囑開立的原因等，準確度有著很顯著的提升，當然我還是有很大的進步空間，像是思考身為護理人員角色的我還能提供什麼措施來幫助個案解決問題，靈活的運用自己所學並隨時保持思考，希望我能在這方面做得越來越好。

(四) 關懷(caring):

　　我認為自己在關懷這點做的蠻好的，在開始一段治療性人際關係前先去病人單位向家屬和個案表明來意，清楚地介紹自己是誰，讓他們先做好心理準備，每天到單位換完衣服後我也會去病人單位讓家屬知道我來上班了，而不是突然參與病人的治療；而且在兒科裡除了病人需要被照護之外，所採取的是以家庭為中心的護理模式，因此除了關心個案的狀況，我也會一併詢問家屬，像是昨晚睡得好不好之類的，透過一些日常問候的句子讓家屬也有一個抒發的出口，也能使治療性人際關係更加緊密，關懷同儕的話因為大家都住在一起，所以都可以方便的互相提醒該完成的作業、該帶什麼，遇到困難時也能伸出援手互相幫助。

(五) 倫理素養(ethics):

　　我們常常使用工作車查詢和抄寫病人的資料，在這個人人注重隱私的時代，有時候一個疏忽可能都會使自己攤上一些沒必要的糾紛，所以無論是在治療室內查病人資料，或是在走廊上用學姐的車查，結束後我都習慣將畫面縮小或將筆電往下蓋，免得因為自己的不注意而導致病人的隱私外洩。而執行需要觸碰到個案的技術前先向家屬及個案解釋目的跟流程，尊重他們的意願，獲得同意之後才執行。若需要暴露個案私密部位也會先詢問家屬及的意願並記得將圍簾拉上、離開時將病人單位復原、進入單人房之前先敲門、不隨意在公共場合討論病人的病情，這些都是我覺得很基本，而自己也有遵守好的事。

(六) 溝通與合作(communication and team work capability):

　　兒科與成人科最大的不同就是並不是每個病人都可以說話，清楚的表達自己的感受及想法，像我的個案就是一位六個月大的嬰兒，因此溝通的對象就變成跟家屬居多，收集資料的過程中也需要使用很多溝通技巧，才能將話題導在主線上，收集到有用的資料並且給予衛教。這次實習的夥伴恰巧都和我不同班，面對陌生的人該如何去磨合相處是我覺得很重要的事，好在大家都很好相處，也會互相提醒很多事，同學們也會分享自己的經驗提供參考，遇到問題或是寫作 業時也會提出來踴於討論，有時候也會因為當天的情況不同給予幫助，我認為在護理這個行業有許多事情是自己沒有辦法完成，需要三班人力不斷輪替，互相合作、配合才能夠給予更好的照護品質。

(七) 克盡職責性( accountability):

　　在兒科實習的過程中最常遇到的情況就是點滴加藥之後要去計算pump會響的時間，因為是自己的個案所以也必須自己負責，雖然還是有過被學姊提醒的經驗，但大多時候我幾乎都能在家屬按鈴之前算好時間就和老師一起到單位，完成病人的治療，對於平時記憶力不是很好的我來說我認為自己已經做得很好了。守時、負責任是我們的義務，也是最基本要達到的，所以我在上班的時間內都會把自己的事做完後再確認一次，然後與老師交班，並於時間內完成待辦事項，但若只有完成老師或學長姊所交辦的事項是不夠的，現階段的我們必須對自己的學習成效負責，所以實習前的準備、進到臨床實習後的練習、學習都是身為學生的我們必須積極去成長的，主動去發現問題、尋找解答。

(八) 終身學習(life-long learning):

　　知識是一片汪洋大海，沒有極限、沒有邊界，對於不確定、不熟悉的部分要自己去詢問、查閱資料、尋找答案，老師及學姊所指導的技術與學理，我會再去翻課本複習一次，多次地查閱資料可以加深自己的印象，主動且積極的學習，不過我自己在這方面仍要加強，不要因為害怕自己做錯或是被罵而畏縮，而不敢去爭取學習的機會，臨床上有許多事物是在課本上還未更新的學理或技術，可能臨床上已經在使用，也正是因為醫學不停的進步才更需要不斷的更新自己過去所學才不會被新世代打敗。

二、心得感想:

　　我認為我的缺點就是觀察能力需要加強，經常需要老師提醒我才會意識到原來還有許多東西可以做為我評估的參考或者成為我需要收集的資料，我也會將這次的學習經驗銘記在心裡，從日常生活中學習如何提高自己的敏感度，並將其運用在護理這條路上。這一站的兒科是我時隔了六個月才回到臨床實習，一開始真的非常緊張，因為我沒有太多跟小朋友相處的經驗，深怕自己搞砸一切。好在狀況沒有我想像的糟糕，我很幸運地遇到一位可愛又配合度很高的個案，和很好相處的家屬，畢竟我經常進去打擾他們，像是收集資料，或是做技術什麼的，家屬也不會顯露出厭倦的樣子，還反過來安慰我這就是學習的過程，是我實習的所有科別以來給予我最多回饋的一位，著實讓我覺得很溫暖。在兒科我也學到更多和成人科不一樣的溝通技巧，面對每一位不同的小朋友和家屬，要如何向他們解釋我的所學，在藉由和病人相處的過程以及見習學長姐的方式都讓我受益良多。高護已經實習到倒數第二站了，每一個提供我實習機會的場所和每一位願意接受我照顧的個案我都很感謝，也覺得每一次的實習經驗都無比珍貴，在護理的這條路上我雖然還不夠成熟、還有很多需要改進的地方，但我也願意學習、累積自己的經驗，讓自己變得更好，也提供給每一位病人更適切的照顧。

外科護理學實習讀書報告——退化性關節炎

一、前言：

根據國家發展委員會的統計資料顯示（2021），台灣已於2018年就進入高齡化社會，意即在社會結構當中，65歲以上的長者佔總人口數已經達到14%以上。邁入老年後，隨著身體與器官的老化，許多慢性疾病也隨之而來（曾、涂，2016），而退化性關節炎在老年人中是常見疾病，其中部位又以膝、髖關節最常發生（簡等，2018）。退化性關節炎是因正常關節內的軟骨受破壞及磨損，使關節兩端失去平衡導致骨頭與骨頭互相摩擦帶來關節疼痛、變形、僵硬，使活動範圍受限制，甚至會嚴重影響生活品質（曾、涂，2016）。

二、病因：可分為原發性和續發性兩種（王，2019）：

ž   原發性：通常無誘因，可能與遺傳有關，好發於停經後婦女。

ž   續發性：姿勢不良、外傷、肥胖、先天性畸形、內分泌紊亂、飲食缺乏維生素Ｃ、Ｄ等因素所造成。

三、臨床表徵（王，2019）：

1.疼痛：初期患部會有鈍痛感，但無明確痛點，休息後可緩解；但隨病情進展，休息逐漸無法緩解疼痛，最後連夜間都會痛，進而影響睡眠。

2.僵硬：通常在清晨及休息一段時間後發生，可輕微活動三十分鐘或熱敷後緩解，當病情逐漸嚴重，關節活動度會大幅受限，活動也無法緩解。

3.關節活動時會出現捻髮音，受影響的關節會有積液的現象。

4.關節腫脹：在遠端指關節稱為希伯登氏結節；近端指關節稱作蒲夏氏結節。

5.肌肉萎縮，皮膚溫暖但未發紅。

6.肢體無力：特別是侵犯髖關節及腿部，若侵犯手部則手的抓握力量減少。

四、診斷檢查（王，2019）：

1.X光：當關節腔變窄、骨贅增生、軟骨下骨硬化、畸形等現象，表示病情較嚴重。

2.骨掃描：退化性關節炎不會增加骨吸收放射性同位素的現象，有助排除炎症性關節炎的可能。

3.關節穿刺術：做滑液分析有助排除炎症性關節炎的可能。

4.關節腔鏡檢：瞭解關節內部構造、關節軟骨磨損情形及鄰近軟組織是否腫脹。

5.電腦斷層：確定脊椎是否受到侵犯。

五、醫療處置：

ž   物理治療（王，2019）：

1.活動與休息：鼓勵病人活動時盡量使用大關節，保存能量及延緩病情惡化。

2.減少關節承受的壓力：協助選擇大小及高度適合的家具、體重過重者須減重。

3.熱敷：可緩解疼痛、肌肉僵硬、與痙攣。時間為一次10~30分鐘為宜，一天可重複3~4次。

4.適度運動：負重關節受侵犯時，等張運動（如游泳、騎腳踏車等）可增加肌肉強度但不會增加關節壓力。

ž   藥物治療（張等，2012）：

1.非類固醇抗炎藥：抑制前列腺素的合成，達到消炎止痛效果，但無法改善退化性變化。

2.葡萄糖胺：提供軟骨所需的營養，保護尚未被磨損的軟骨，緩解衰退速度。

3.玻尿酸：維持滑膜與軟骨的彈性與潤滑，減少疼痛、促進關節活動度。注射後24~36小時不宜做劇烈運動與泡澡。

4.高濃度血小板血漿注射療法：血小板在經過擠壓後會釋放生長因子，期可促進細胞增生、膠原蛋白合成及血管新生作用，使組織修復（謝，2014）。

ž   手術治療（王，2019）：

1.滑膜切除術：主要是清除骨贅、軟骨不平滑面及碎屑，為有效的姑息療法。

2.骨切開術：退化性關節炎會造成骨畸形，此手術可切除多餘的部分，缺損部分填入字體骨骼或骨泥，最後裝上鋼片並以螺絲固定，較常用於膝關節與髖關節部位。

3.關節固定術：藉由使關節完全失去動作，減緩來自於關節和關節周圍組織牽動時產生的疼痛，會造成功能障礙，但也能承受較多的壓力。

4.關節置換術：藉人工置換物取代原有關節，以恢復關節功能，常見的有髖或膝的全關節置換術。

　　　　　　　　p滑膜切除術　　　　　　　　　　　　　　　　　p骨切開術

　　　　　　　p關節置換術

六、護理措施：

ž   緩解疼痛，促進休息：

1.維持肢體在功能性位置：每天俯臥兩次，平躺時可在頭或頸下置一小枕頭並使用護架預防患部受壓。避免在膝下或頭下置大枕頭，以免造成關節屈曲攣縮。

2.熱敷：緩解疼痛、痙攣、僵硬，溫度高於體溫即可，勿使用太厚重的用物，以免造成額外壓力。

3.體重過重者要注意飲食控制，維持理想體重可減輕關節負重。

ž   維護身體活動功能：

1.衛教個案經常使用大關節執行活動（如使用肩背包而避免拿手拿包）。

2.右手應逆時針轉動門把，左手順時針轉動門把。

3.髖和膝關節受侵犯時，椅子的選擇椅背宜平直，有扶手且有一般椅子高些，如此會令病患感到舒適；洗手間內也應有扶手。

4.不要彎腰取物，以屈膝及保持背部平直為主。

5.使用長柄物(如長柄的牙刷)或輔具，可增加獨立性。

七、結論：

退化性關節炎會隨著年齡增長而增加其發生率，故預防勝於治療，在日常生活中就應該做起。如適當減緩關節負荷，勿久坐或維持同一姿勢過久；適當運動並維持正常體重；補充維生素C、D，延緩及舒緩關節退化。活動限制同時也會造成患者心理上的不適感，因此在給予醫療處置的同時也應該一併照顧患者的心理狀態，鼓勵他們表達對於病情的看法，並給予支持，增加患者對於病情的信念，在病患與醫護人員的相互配合下，如此一來才能提升照護成效。

八、參考文獻：

國家發展委員會（2021）．高齡化指標。https://pop-proj.ndc.gov.tw/chart.aspx?c=10&uid=66&pid=60

王桂芸（2019）．肌肉骨骼系統疾病與護理．於王桂芸、劉雪娥、馮容芬總校訂，內外科護理學（六版，15.95-15.101頁）．永大。

張富勝、張倩淇、簡郁芬（2012）．退化性關節炎．家庭醫學與基層醫療，27 (9)，324-329。

曾淑怡、涂淑玲（2016）．退化性關節炎照護及經驗分享．彰化護理，23（3），5-7。

謝承樸（2014）．PRP高濃度血小板血漿，治療退化性關節炎．彰基院訊，31（8），8-9。

簡羚芸、黃麗娟、歐羽珊（2018）．一位老年退化性關節炎患者術後之護理經驗．高雄護理雜誌，35（3），118-120。

　　DOI：10.6692/KJN.201812_35(3).0011