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1092精神實習心得-簡妤庭 14198 2021-10-21 21:32:55
一、 前言
科技帶給人們高度的文明，也造成人們在精神方面的疾病大幅增加。世界衛生組織(WHO)指出，西元2020年以前，憂鬱將是心血管疾病之外造成人類失的第二大原因(周，2002)。WHO在2012年推估憂鬱症的盛行率約為5％，全球將有三億五千萬人罹患憂鬱症，女性發生率為男性2倍；台灣則有近115萬人罹患憂鬱症(黃等，2018)。憂鬱症可能對個案造成極大的影響，像是無法稱職扮演原本在家庭中的角色、無法維持原有的社交或人際互動、無法持續原來的工作表現，嚴重者甚至會以自殺的方式結束生命，故引發筆者書寫此篇個案報告之動機。
二、 文獻查證
1.憂鬱症診斷
憂鬱症分為八類，分別是侵擾性情緒失調症、鬱症、持續性憂鬱症(輕
鬱症)、經前情緒低落症、物質/醫藥引起的憂鬱症、另一身體病況引起的
憂鬱症、其他特定的憂鬱症、非特定的憂鬱症。
鬱症:診斷標準持續兩個星期，每天大部分時間內，出現下列至少五項
與憂鬱相關的症狀，包括：(1)憂鬱情緒(2)對活動喪失興趣或無法從中獲
得愉悅感(3)顯著的體重減少或增加(4)失眠或嗜睡(5)精神運動性激動或
遲滯(6)疲倦或沒有力氣(7)覺得自己沒有價值，或有過度或不合理的罪惡
感(8)思考或專注能力的下降，或變得猶豫不決(9)反覆出現輕生的念頭，
或反覆出現沒有具體計劃的自殺意念，或已出現自殺企圖或已有特定的自
殺計劃。
持續性憂鬱症:一天之中大部分時間都覺得心情憂鬱，至少持續2年。當
感到憂鬱時，同時出現下列2項(或更多症狀):(1)食慾變差或吃太多(2)失眠
或嗜眠(3)無精打采或疲勞(4)自卑(5)專注力差或難以決定(6)無望感。
(DSM-5,2013)
2.病因
憂鬱症受到心理層面影響較多。
(1) 家族遺傳因素:直系親屬有憂鬱患病機會較高。
(2) 生物化學因素:兒茶酚胺過低，尤其是norepinephrine及5-HT。血中可
體松濃度較高。鈉離子比一般人高出50％。
(3) 身體疾病或藥物方面、身體節律的改變。
(4) 心理因素:利用內射的防衛機轉。負向思想(災難化思考)、設定不切實際的期望目標、認知歪曲(武斷推論、選擇性的偏差推論、過度類化、誇大與誇張、過度個人化)。
(5) 其他:學得無助、缺乏正向回饋、自我要求高。(黃等，2018)
3.症狀
(1)情感:絕望感、心情憂鬱、對所有活動降低興趣或愉悅感。
(2)姿勢與動作:動作激動或遲緩。
(3)言語表達: 在持續談話或說些新的事情上有困難。
(4)思考過程:思考遲緩、思考或專注力降低、猶豫不決。
(5)思考內容:自殺意念、自卑妄想、過度或不恰當的罪惡感。
(6)知覺障礙:自我感到無價值。
(7)睡眠:失眠或嗜睡、疲倦或無精打采。
(8)體重:顯著的減輕或增加。(黃等，2018)
4.治療
憂鬱症的治療主要以藥物治療及心理治療為主。
(1) 藥物治療:包括單胺再吸收抑制劑(三環/四環抗鬱劑、SNRISs、SSRIs、
NDRIs、NRIs)、單胺氧化酶抑制劑、單胺接受器調整劑(SARIs、NaSSA)三類。
單胺再吸收抑制劑:三環/四環抗鬱劑機轉是抑制NE及5-HT再吸收，常見的副作用包括口乾、視力模糊、便秘、解尿困難、藥疹，三環代表藥tofranil、Anafranil，四環代表藥是Ludiomil；SNRISs機轉是抑制NE及5-HT再吸收，常見的副作用包括噁心、思睡、失眠、血壓升高，代表藥是Ixel、Efexor；SSRIs機轉是選擇性抑制5HT再吸收，常見的副作用包括失眠、思睡、噁心、性慾降低，此類藥使用較多，因副作用少且較容易忍受，此類代表藥是Prozec、Zoloft；NDRIs機轉是抑制NE與DA再吸收，副作用是頭痛、口乾、失眠；NRIs機轉是選擇性抑制NE再吸收，副作用是口乾、便秘、流汗。
單胺氧化酶抑制劑:極少用，與乾酪胺食物合用，易造成高血壓危象。乾酪胺食物如起司、乳酪、豆腐乳、蠶豆、醬油、葡萄酒、啤酒等。
單胺接受器調整劑:SARIs機轉是抑制5-HT再吸收、拮抗5-HT2A，副作用是鎮靜、頭暈、姿位性低血壓，代表藥是Mesyrel；NaSSA機轉是阻斷a受體，促進NE與5-HT分泌、拮抗5-HT2A，副作用是鎮靜、口乾、增加食慾，代表藥是Remeron。
(2) 心理治療:又可分為支持性心理治療和認知心理治療兩種，支持性心理治療的就是提供個案心理支持，增加其自我認同；而認知心理治療教導個案改變錯誤的認知，改善負向的思考。
(3) 電氣痙攣療法(ECT):當自殺意念強烈、僵呆、藥物反應不佳、拒絕服藥時可考慮使用。常見的副作用包括頭痛、肌肉痠痛、逆行性失憶。
(4) 其他:飲食療法、放鬆療法、運動療法、藝術療法。(黃等，2018)
三、照護
(1)易缺乏食慾，故選擇高熱量、高蛋白質、富含維生素及易咀嚼、易消化
食物。抗鬱劑會造成口乾，故要補充足夠的水分。
(2)鬱症患者通常伴有行為退化情形，故加強其衛生習慣的建立及維持儀容
整潔。
(3)易有解尿困難和便秘問題，故增加水分和纖維質的攝取、增加活動量。
(4)易有自傷或自殺行為，故須注意環境安全、定期探視、房間盡量安
排在人多的地方。
(5) 若活動過少時，鼓勵其維持規律的生活作息，鼓勵其動起來，如散步。
(6) 有入睡困難及早醒行失眠，通常會使用助眠藥物。若服用抗鬱劑或助
眠藥物，須特別注意個案有無出現頭暈、步態不穩、思睡、姿位性低血壓的情形，以免跌倒。
(7) 在病情好轉的3-6個月內較易發生自殺行為，運用認知行為治療，改善其負向思考模式。
(8) 確實執行給藥及副作用的評估及處理:服用抗鬱劑必須使用2-3週或6週才會有效果。
(9) 漸進式引發患者參與人際互動，可由旁觀者立場開始。
(10)加強對家屬的支持並尋找社區資源的協助。(黃等，2018)
四、結論
當出現壓力或不愉快的事件，可能會造成憂鬱情緒，若出現症狀時依據
嚴重程度看是否是憂鬱症，是否須做藥物或心理治療。個案常因對疾病與治
療缺乏足夠且正確的認識，所以往往會延誤治療的時機，若能適時接受合宜
的治療，有機會將影響降到最小。若之前有憂鬱病史、慢性身體疾病、家族
病史、自殺企圖者、剛生產後、社會支持系統不佳、失業、生活壓力事件，
都是憂鬱症高危險群須多加注意。我覺得最重要的是多關心身邊的家人、朋
友，早期發現早期治療，以免病情更加嚴重。
五、參考資料
周桂如(2002)．兒童與青少年憂鬱症．護理雜誌，49(3)，16-23。
黃宣宜、陳瑞蘭、洪芬芳、張榮珍、李朝雄、湯美霞、…王慈婷(2018)．最新
精神科護理學(10版)．臺北市．永大。
American Psychiatric Association(2014)．DSM-5精神疾病診斷準則手冊(台
灣精神醫學會譯)．臺北市:合記。(原著出版於2013年)
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1101社區實習-駱俞均 14238 2021-10-21 21:17:15
這次的實習雖然是線上實習，但是真的讓我知道團隊的重要，而在作業方面我們都會去詢問、幫助大家不懂的地方，而在這期間也讓我們更加了解疫情期間所有的事物，也會讓我們去了解衛生所的所有事物，讓我們雖然沒去衛生所，也能讓我們知道衛生所的常規，這次的社區實習也很感謝組員共同付出，及老師的指導。
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1092內科實習-駱俞均 14238 2021-10-21 21:14:41
這次內科的實習是線上實習，本來應該是要去胸腔內科實習，但因為疫情關係，所以只能線上實習，當然線上實習能學習的東西有限，不能讓我們實際操作，但能學習到學理方面的知識，線上實習有好有壞，線上實習也比較輕鬆，但就是技術方面需要自己在家拍片，讓老師指導，雖然輕鬆，但是指導方面可能就不是那麼的完全，但也還是很謝謝老師的指導與教導，雖然技術方面沒有很好，但是學理方面卻讓我們有所學習。
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1092精神實習心得-許哲瑋 14215 2021-10-21 21:10:12
一、前言
主要會以思考障礙問題為主，裡面包含了思考、知覺、情感以及行為
上會出現問題，多數好發在青少年以及成年初期(黃等，2018)。會被視為
一種自我感覺上而出現根本性紊亂的疾病(余、蕭，2019)。通常會發病來
自於生心理健康狀態以及環境上若有所改變等也可能導致發病，而思覺失
調症會影響一個人日常生活有巨大的改變，讓病人在選擇上以及分析或是
在做判斷時，無法做出適當的回應，因此逐漸產生脫離現實、退化以及人
際上的改變，進而導致社會功能受阻(陳，2020)，故引發筆者書寫此疾病
讀書報告之動機。
二、文獻查證
1.流行病學: 思覺失調症臺灣發生的盛行率大約是3%，終身盛行率大約是
3-13%(蔡，2017)
2.診斷
思覺失調症會出現妄想、幻覺、胡言亂語、整體性混亂以及負性症狀
(黃等，2018)。
(1) 妄想:會出現脫離現實，以及不切實際虛無的想法。
(2) 幻覺:在沒有外在干擾時，會出現知覺感受，如當沒有人說話時會聽到謾罵聲等。
(3) 整體性混亂以及僵直現象
(4) 胡言亂語:會時常離題，與無法呼應前後對話。
(5) 負性症狀:會出現情感平淡，以及很少說話，無想法等。
以上症狀若同時有出現兩項，且每項出現時間長達一個月或是若以成功被
治癒病程可少至一個月，就可被診斷為思覺失調症(陳，2020)。
3.病因
思覺失調症與遺傳有關，另外也與腦部功能異常有關，在生心理壓 力過大時也可能進而誘發疾病產生，不過至今尚未確定是甚麼原因誘發 的，但能確定的是與腦內異常放出物質有關，因此出現幻覺等現象
(黃，2021)。
(1)正性症狀是因為多巴胺濃度過高因此造成活化;負性症狀會與正腎上腺素 見少有關。
(2)家庭的高度情緒表達與過度的保護、干擾等，影響到自我發展。家庭過 於僵化會出現缺少自我界限，而個案若出現異常行為則與學習父母的不 平衡行為有關，大部分個案多數為較弱勢者(黃等，2018)。
4.症狀
(1)情感障礙:情感反應不當、淡漠、矛盾情感。
(2)姿勢與動作障礙:奇異行為、蠟屈現象、矛盾傾向。
(3)語言表達障礙:自言自語、重複語言、語無倫次。
(4)思考過程障礙:自閉性思考、思考中斷、思考廣播。
(5)思考內容障礙:關係妄想、被害妄想、宗教妄想。
(6)知覺感受改變:聽、嗅、視幻覺。
(7)正性症狀:為急性，會出現思考、知覺障礙、活動增加，如:妄想、幻覺 等。
(8)負性症狀:為慢性，缺少正常個體會達到的行為表現，如:人際退縮、語 言減少。
(9)原發性症狀:有4A症狀。情感障礙(affective disturbance)、聯想障礙 (association disturbance)、自閉(autism)、矛盾情感(ambivalence)。
若為5A則多一個聽幻覺(auditory hallucination)。
(10)續發性症狀:多樣化，每個人不同。
5.治療
以抗精神病藥作為主要治療，會因不同症狀來使用不同藥物，藥物治 療目的是為了減少疾病對個案思考、行為等的影響。而當疾病控制下來 後，下一步就是以讓個案保持穩定、減少再次復發的機會，但仍需要持 續給予藥物(陳，2020)。
(1)通常會使用第一類及第二類抗精神病藥，第一類藥物是用於拮抗多巴胺; 第二類則是用於5-HT的高親和力，減少顫抖、靜坐不能等副作用，但此 藥易出現體重增加及血脂異常(姜，2018)。
(2)心理治療:為一種輔助療法，如:團體、家庭、行為治療等。利用心理治 療可以讓個案更加知道疾病知識、得到支持(張，2020)。
三、護理措施
(1)在思覺失調症者會出現退化現象，會有低自尊現象出現，需先建立護病
關係，可適時給予稱讚，不過若病人出現不當之穿著等現象可先利用會
談方式若無法改變可用團體治療等方式加以協助;而學習方面能力也會
下降，因此可採取分解步驟教導。
(2)因抗精神病藥會使病人出現便秘、尿瀦留等問題，可利用增加飲水、活
動、多用高纖食物。有的病人會有幻覺、妄想等症狀出現，因此不願進
食，所以可以給予完整未開封食物或是給予參觀烹飪過程，促進食物攝
取機會，主要給予易消化以及高熱量食物，維持身體熱量均衡飲食。
(3)當出現妄想或幻覺，可能會有暴力出現，應要隨時注意周圍安全，姜危
險物品移除，可利用關懷立場與個案探討暴力對人對己的影響;而出現症
狀時可能也會與人出現爭執，這時可利用陳述事實技巧進行會談。
(4)當有精神病出現家庭會有巨大的負擔，因此藉由社會資源的幫助，像是
機構等協助，都能降低家庭負擔(黃等，2018)。
四、結論
思覺失調症可能會因為生心理狀態改變或是環境變化觸發疾病產生，過 程中可能會有幻覺及妄想出現，可使用抗精神病藥以及心理治療進行。個 案如有退化現象，需建立良好的護病關係及獲取信任，進而進行治療，若 有用藥物則需注意副作用。須注意要維持個案身體熱量以及飲食攝取，避 免因被害妄想干擾，不願進食，造成身體上機能改變的情形。而不只個案 也需要與家人一同進行治療的部分，尤其要了解是否因個案造成家庭負擔 過大等。
五、參考資料
黃宣宜、陳瑞蘭、洪芬芳、張榮珍、李朝雄、湯美霞、…王慈婷(2018)．最新
精神科護理學(10版)．臺北市．永大。
蔡妍妮(2017)‧思覺失調症病人之個案分析：中高齡患者之社會支持與照護探 討‧身心障礙研究季刊，15(2)，P135–150。
黃三原(2021)‧三軍總醫院精神醫學部。
https://wwwv.tsgh.ndmctsgh.edu.tw/unit/10058/17019
陳秉彥(2020)‧亞東紀念醫院。
https://www.femh.org.tw/epaperadmin/viewarticle.aspx?ID=9491
姜欣榕(2018，1月)‧思覺失調症的藥物治療。
https://epaper.ntuh.gov.tw/health/201801/project_3.html
張志誠(2020，3月)‧奇美醫院精神醫學部。
https://www.chimei.org.tw/main/cmh_department/59012/magazin/vol128/05-5.html
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1092兒科實習-駱俞均 14238 2021-10-21 21:09:54
在這次的兒科實習，雖然在段考週才知道自己段考後就得馬上出來實習，那時候的我覺得壓力很大，因為離上次實習真的是有段時間，也沒有太多時間可以讓我去做準備，但在實習的過程中，老師跟學姊都很願意教，學姊也不會因為我們是實習生而不願意教我們，學姊也很包容我們問出來的蠢問題，也願意回答我們，在過程中我覺得跟學姊相處起來沒有壓力，雖然有時候學姊會笑我們問出來的問題，但是還是會正面的回答我們的問題，也會協助我們完成不會的事情，像是禮拜六有兩個小朋友需要使用氧氣帳，老師先裝一個給我們看，另一個讓我們去弄，但因為有一個地方比較困難，我們也弄很久，學姊在旁邊看我們弄很久，就過來教我們怎麼弄，在A8的實習環境可以讓我們學習到很多，學姐也會關心我們，也會跟我們開玩笑，不會擺一個學姊的架子。老師也會很認真的教我們，我們犯錯也會將我們的錯誤糾正，也會讓我們去反思在做技術的過程中，哪裡做錯哪裡做得不夠好，有時候我們的狀態不好，也會關心我們的狀態。在同學的想處之下，同學們也都很互相包容，雖然有時候會互相傷害，但這就是我們的想處方式，雖然短短的幾天，卻可以讓我們這樣的相處，其實是很開心的，也很謝謝在實習過程中包容我們的老師和學姐們，也很謝謝你們願意教我們一些我們不懂的東西。
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