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1092內科實習-駱俞均 14238 2021-10-21 21:14:41
這次內科的實習是線上實習，本來應該是要去胸腔內科實習，但因為疫情關係，所以只能線上實習，當然線上實習能學習的東西有限，不能讓我們實際操作，但能學習到學理方面的知識，線上實習有好有壞，線上實習也比較輕鬆，但就是技術方面需要自己在家拍片，讓老師指導，雖然輕鬆，但是指導方面可能就不是那麼的完全，但也還是很謝謝老師的指導與教導，雖然技術方面沒有很好，但是學理方面卻讓我們有所學習。
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1092精神實習心得-許哲瑋 14215 2021-10-21 21:10:12
一、前言
主要會以思考障礙問題為主，裡面包含了思考、知覺、情感以及行為
上會出現問題，多數好發在青少年以及成年初期(黃等，2018)。會被視為
一種自我感覺上而出現根本性紊亂的疾病(余、蕭，2019)。通常會發病來
自於生心理健康狀態以及環境上若有所改變等也可能導致發病，而思覺失
調症會影響一個人日常生活有巨大的改變，讓病人在選擇上以及分析或是
在做判斷時，無法做出適當的回應，因此逐漸產生脫離現實、退化以及人
際上的改變，進而導致社會功能受阻(陳，2020)，故引發筆者書寫此疾病
讀書報告之動機。
二、文獻查證
1.流行病學: 思覺失調症臺灣發生的盛行率大約是3%，終身盛行率大約是
3-13%(蔡，2017)
2.診斷
思覺失調症會出現妄想、幻覺、胡言亂語、整體性混亂以及負性症狀
(黃等，2018)。
(1) 妄想:會出現脫離現實，以及不切實際虛無的想法。
(2) 幻覺:在沒有外在干擾時，會出現知覺感受，如當沒有人說話時會聽到謾罵聲等。
(3) 整體性混亂以及僵直現象
(4) 胡言亂語:會時常離題，與無法呼應前後對話。
(5) 負性症狀:會出現情感平淡，以及很少說話，無想法等。
以上症狀若同時有出現兩項，且每項出現時間長達一個月或是若以成功被
治癒病程可少至一個月，就可被診斷為思覺失調症(陳，2020)。
3.病因
思覺失調症與遺傳有關，另外也與腦部功能異常有關，在生心理壓 力過大時也可能進而誘發疾病產生，不過至今尚未確定是甚麼原因誘發 的，但能確定的是與腦內異常放出物質有關，因此出現幻覺等現象
(黃，2021)。
(1)正性症狀是因為多巴胺濃度過高因此造成活化;負性症狀會與正腎上腺素 見少有關。
(2)家庭的高度情緒表達與過度的保護、干擾等，影響到自我發展。家庭過 於僵化會出現缺少自我界限，而個案若出現異常行為則與學習父母的不 平衡行為有關，大部分個案多數為較弱勢者(黃等，2018)。
4.症狀
(1)情感障礙:情感反應不當、淡漠、矛盾情感。
(2)姿勢與動作障礙:奇異行為、蠟屈現象、矛盾傾向。
(3)語言表達障礙:自言自語、重複語言、語無倫次。
(4)思考過程障礙:自閉性思考、思考中斷、思考廣播。
(5)思考內容障礙:關係妄想、被害妄想、宗教妄想。
(6)知覺感受改變:聽、嗅、視幻覺。
(7)正性症狀:為急性，會出現思考、知覺障礙、活動增加，如:妄想、幻覺 等。
(8)負性症狀:為慢性，缺少正常個體會達到的行為表現，如:人際退縮、語 言減少。
(9)原發性症狀:有4A症狀。情感障礙(affective disturbance)、聯想障礙 (association disturbance)、自閉(autism)、矛盾情感(ambivalence)。
若為5A則多一個聽幻覺(auditory hallucination)。
(10)續發性症狀:多樣化，每個人不同。
5.治療
以抗精神病藥作為主要治療，會因不同症狀來使用不同藥物，藥物治 療目的是為了減少疾病對個案思考、行為等的影響。而當疾病控制下來 後，下一步就是以讓個案保持穩定、減少再次復發的機會，但仍需要持 續給予藥物(陳，2020)。
(1)通常會使用第一類及第二類抗精神病藥，第一類藥物是用於拮抗多巴胺; 第二類則是用於5-HT的高親和力，減少顫抖、靜坐不能等副作用，但此 藥易出現體重增加及血脂異常(姜，2018)。
(2)心理治療:為一種輔助療法，如:團體、家庭、行為治療等。利用心理治 療可以讓個案更加知道疾病知識、得到支持(張，2020)。
三、護理措施
(1)在思覺失調症者會出現退化現象，會有低自尊現象出現，需先建立護病
關係，可適時給予稱讚，不過若病人出現不當之穿著等現象可先利用會
談方式若無法改變可用團體治療等方式加以協助;而學習方面能力也會
下降，因此可採取分解步驟教導。
(2)因抗精神病藥會使病人出現便秘、尿瀦留等問題，可利用增加飲水、活
動、多用高纖食物。有的病人會有幻覺、妄想等症狀出現，因此不願進
食，所以可以給予完整未開封食物或是給予參觀烹飪過程，促進食物攝
取機會，主要給予易消化以及高熱量食物，維持身體熱量均衡飲食。
(3)當出現妄想或幻覺，可能會有暴力出現，應要隨時注意周圍安全，姜危
險物品移除，可利用關懷立場與個案探討暴力對人對己的影響;而出現症
狀時可能也會與人出現爭執，這時可利用陳述事實技巧進行會談。
(4)當有精神病出現家庭會有巨大的負擔，因此藉由社會資源的幫助，像是
機構等協助，都能降低家庭負擔(黃等，2018)。
四、結論
思覺失調症可能會因為生心理狀態改變或是環境變化觸發疾病產生，過 程中可能會有幻覺及妄想出現，可使用抗精神病藥以及心理治療進行。個 案如有退化現象，需建立良好的護病關係及獲取信任，進而進行治療，若 有用藥物則需注意副作用。須注意要維持個案身體熱量以及飲食攝取，避 免因被害妄想干擾，不願進食，造成身體上機能改變的情形。而不只個案 也需要與家人一同進行治療的部分，尤其要了解是否因個案造成家庭負擔 過大等。
五、參考資料
黃宣宜、陳瑞蘭、洪芬芳、張榮珍、李朝雄、湯美霞、…王慈婷(2018)．最新
精神科護理學(10版)．臺北市．永大。
蔡妍妮(2017)‧思覺失調症病人之個案分析：中高齡患者之社會支持與照護探 討‧身心障礙研究季刊，15(2)，P135–150。
黃三原(2021)‧三軍總醫院精神醫學部。
https://wwwv.tsgh.ndmctsgh.edu.tw/unit/10058/17019
陳秉彥(2020)‧亞東紀念醫院。
https://www.femh.org.tw/epaperadmin/viewarticle.aspx?ID=9491
姜欣榕(2018，1月)‧思覺失調症的藥物治療。
https://epaper.ntuh.gov.tw/health/201801/project_3.html
張志誠(2020，3月)‧奇美醫院精神醫學部。
https://www.chimei.org.tw/main/cmh_department/59012/magazin/vol128/05-5.html
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1092兒科實習-駱俞均 14238 2021-10-21 21:09:54
在這次的兒科實習，雖然在段考週才知道自己段考後就得馬上出來實習，那時候的我覺得壓力很大，因為離上次實習真的是有段時間，也沒有太多時間可以讓我去做準備，但在實習的過程中，老師跟學姊都很願意教，學姊也不會因為我們是實習生而不願意教我們，學姊也很包容我們問出來的蠢問題，也願意回答我們，在過程中我覺得跟學姊相處起來沒有壓力，雖然有時候學姊會笑我們問出來的問題，但是還是會正面的回答我們的問題，也會協助我們完成不會的事情，像是禮拜六有兩個小朋友需要使用氧氣帳，老師先裝一個給我們看，另一個讓我們去弄，但因為有一個地方比較困難，我們也弄很久，學姊在旁邊看我們弄很久，就過來教我們怎麼弄，在A8的實習環境可以讓我們學習到很多，學姐也會關心我們，也會跟我們開玩笑，不會擺一個學姊的架子。老師也會很認真的教我們，我們犯錯也會將我們的錯誤糾正，也會讓我們去反思在做技術的過程中，哪裡做錯哪裡做得不夠好，有時候我們的狀態不好，也會關心我們的狀態。在同學的想處之下，同學們也都很互相包容，雖然有時候會互相傷害，但這就是我們的想處方式，雖然短短的幾天，卻可以讓我們這樣的相處，其實是很開心的，也很謝謝在實習過程中包容我們的老師和學姐們，也很謝謝你們願意教我們一些我們不懂的東西。
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1092產科實習心得 14229 2021-10-21 21:07:17
在還沒線上實習時，就有聽過給老師帶過實習的同學講說在產科實習可以學到很多東西跟其他科很不一樣，尤其是可以進產房幫忙生產完幫忙量血壓和做新生兒護理評估並對生產過程有更進一步的了解，同學在實習期間好像有個叫孫子兵法的筆記，她那個時候還笑著說等我去產科實習時要把這份寶典給我一定會很有幫助，結果因為疫情的關係實習全部都改成線上實習，不然還蠻期待可以進產房的，因為實際去臨床實習對我來說會更有印象。第一天實習時其實還蠻緊張的，因為不了解老師的上課方式，而且第一天上課就快上到晚上九點其實有點被榨乾的感覺，但第二天之後就習慣了老師的上課方式，學理收穫蠻多的老師會一直提問要我們回答，我們就要翻書找答案其實就像老師說的自己找答案真的會印象加深，雖然有時候在問第二遍還會忘記或者是換個方式問就不知道怎麼回答，這時候就是批判性思考的能力要加強不然在臨床上媽媽在問問題時會不知道怎麼回答。在每一次下午的案例分析作業都能更進一步的對學理更加熟悉及醫囑的用藥目的跟原因，雖然有時候找的答案和資料會有錯誤但老師都會仔細地跟我們講解作業該怎麼修正或是該用什麼方法去衛教會比較好。還有在護記書寫的地方，跟其他老師很不同，其他老師都是要我們每一個內容步驟都要寫清楚，而老師要得是精簡扼要，因為臨床上不會只照顧一個個案沒有那麼多時間在寫護記，但寫的內容為什麼是這要自己要知道原因。老師還會提供一些補充資料給我們看，還有找一些衛教、母乳哺乳、新生兒沐浴、寶寶安撫技巧、助產等等的影片，有的影片還是講英文老師會慢慢講解並翻譯影片內容讓我們了解，影片看完之後老師會問影片重點並反問我們一些影片當中有提到的內容要我們回答有點類似示教回示教的方法，這樣讓我們更了解清楚並不是只有看影片畫面聽聽帶過而已。在每一次的作業或課程討論老師都能不斷的從題目當中衍伸出相關的問題及類似的問題來問我們，而這些提到的問題或是上課上到的內容都可以寫進筆記裡面，這樣我們的筆記就好像前面提到的孫子兵法一樣。還有希望實習課程能在六點半晚餐時間前結束，因為通常下午上課時間剛好都是我家吃晚餐的時候，不然上完課洗好澡吃飽飯差不多就十點多了還有報告要做，雖然下午案析跟護記進度快一點完成的話會有一些時間可以做一點報告，但還是少數服從多數大家都能配合的話那就只能配合了。總而言之還是希望自己在學理上的部份能在加強一點，雖然有時候會回答錯誤但也不能因為怕回答錯就不敢回答，畢竟線上實習就已經少了技術可以做只能靠回答和作業報告來爭取分數了!
在這兩週以來時間過得既漫長又很快的感覺，早上的課程報告每天都在學習學理知識，了解產科病房的常見問題及當遇到問題時處理的優先順序該怎麼排，第一時間該評估什麼以及該做什麼處置較為適當，在事情發生的情況下又要如確保媽媽及寶寶的安全。還有在案例分析及醫囑的地方可以讓我們了解到依情境模擬制定出個別性的護理計畫，並依照護理問題排出優先順序，再以護理問題提出護理目標，該怎麼照顧個案及幫助個案解決問題，並能在給予衛教和措施時了解到原因及目的，有些護理措施會跟目標搭不上，目標有時會寫得很不夠具體，一個目標裡面寫出超過一個期望值，而我們在書寫時都不會察覺這種錯誤的問題發生，在認知上可能要再多加強。還有透過一些真實版的影片加以了解產房的生產過程，老師會介紹影片中生產過程中會使用到的器具，還有使用紗布時都要做數紗的動作，在羊水破之前要先塞好紗布及使用抽吸管把羊水抽出來不然會留一大灘水出來。在下午的作業討論課程，我們都會分配好工作並詢問大家對分配的內容有無問題，如遇上不會的或是找不到答案時組員間會互相幫忙並提供意見和想法。再來就是作業的討論和訂正，在老師的講解下更能了解出我們問題出在哪裡，依照不同情境給的護理措施就會不同，講解完之後組員間就會互相訂正檢查作業哪裡還有需要做修正，並再把修正過的作業回傳給老師。印象最深刻的就是我們會有依照不同情境給予衛教的劇本，把同學當作產婦給予衛教，而被衛教的人就要問一些突發情況，這樣可以讓劇本不再是死板會有彈性一點，而衛教者就要臨機應變回答出媽媽的問題，這樣不僅可以讓我們學習到臨床上會遇到的問題而不會像劇本一樣，當媽媽有問題時不可以不知道怎麼回答，這種的衛教劇本讓我覺得很像真的再對媽媽衛教一樣，雖然在衛教的過程中，對媽媽提出的問題回答的不是很順暢且有些不知道該怎麼回答，例如生產完想出國坐月子這題，我以為生完小孩就可以出國結果是不行的，透過這次衛教我才發先原來在懷孕時不可以搭飛機及在產後也不能馬上搭飛機。還有在衛教手擠乳時才發現自己對手擠乳的步驟和方式根本不熟悉，在看老師傳的手擠乳步驟和方法並經過練習後有比較熟悉，並叫媽媽跟我一起做動作，不僅可以觀察到媽媽動作有沒有做錯誤或使用錯誤的方法，可以直接幫她做更正，這樣在對媽媽衛教時也會讓她比較好懂，而不是都是文字敘述這樣她才不會聽過一次就忘記，配合動作才能加深印象。
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1092兒科實習心得-許哲瑋 14215 2021-10-21 21:06:21
這三週線上實習下來，說真的在學理方面覺得理解了非常多，可能是在寫回饋單，還有在情境之類加上討論後，會一直重複的聽，還有修正，不知不覺就把學理部分都記起來了，雖然不知道有沒有辦法全部記對，但是至少對每個疾病上都有一定的認知，包括症狀、注意事項之類的，都能更詳細了解，還有在情境家長跟小孩的部分，畢竟是小孩生病，所以其實每個家長的反應，應該也是都差不多的，我想在臨床上我想應該也會是差不多的情況是，只是差在家長的個性以及理念不同，所以在臨床上比較很難像情境一樣順利照著自己的劇本走，還是在臨床上必須花很多時間在家長及小孩身上，要讓家長了解小孩的狀況及處理方式，而小孩方面則是需要更多時間去與他們培養護病關係那相對來講小孩基本上也是不按牌理出牌的，所以臨床世事難料，至少在情境裡面，家長的部分感覺算是還蠻臨床的。也在小組討論上，除了更了解同學的想法，也更認識同學，雖然剛開始寫到一半兩個人也會有很想放棄的打算，因為覺得功課很趕，但是習慣後雖然還是有點趕，但是也不會覺得一定寫不完，只是需要花一點時間而已，但是覺得時間花得值得，少了臨床的技術方面，但至少能把部分的學理補足，有時也會想如果有時間把整本像這樣寫完的話，或許對之後的複習考之類的就不會覺得壓力很大，甚至只需要大略翻過應該就能想起了，小組間兩人互相幫助真的很方便，不會的可以問且一起討論，就不會覺得孤獨無助，但畢竟是兩個人，還是會有爭執，不過都是小事就算了。在功課上也沒有想到需要做PPT，好巧不巧，而我們同組兩個人平常沒有做PPT的部分，而且兩個人也都是不會抓重點的類型，平時一個人平時負責講解，一個負責抓資料，而藉由這次真的是很大的突破，把不擅長PPT技能也學會了。還有在拍影片也是，雖然而影片方面雖然平時有拍影片的習慣，但是因為沒有拍過露臉的影片，所以在拍影片的開始非常尷尬，而且也需要先背一下講稿不然就會一直卡掉重拍，也沒有試過這種從頭到尾要自己要準備道具準備鏡位的部分。線上實習真的自我突破很多，沒有想過會因為線上學習，讓自己的學理能增加的那麼快，平時怎麼讀就是記不起來，這種討論分組的報告竟然如此有用，可能也有部分是因為要訂正，所以要認真聽到底錯哪裡，拼命抄錯誤的地方，所以記起來的吧。最後在護記方面呢，寫的其實很習慣，但是就是會出現寫完目標，寫成奇怪的措施;寫完措施，找不到完全符合的目標，所以會鬼打牆的狀況。最後面來澄清一點事情，我不知道老師有沒有覺得我上課會不看鏡頭之類的，因為我鏡頭在右上角抬頭有點累，還有就是我有兩個電腦螢幕，所以有時候會看左邊有時候看右邊，我不是在恍神也不是在做自己的事情，只是兩邊螢幕找資料、看檔案而已，還有就是我上課有時候會有點昏沉，是因為我在睡眠上有障礙，所以半夜只要睡不著有時候就會吃安眠藥，早上起來就會很昏。
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