書名: 老年病患之急診醫療使用

作者: 周明岳；周上琳；陳亮恭； 顏鴻章； 薛光傑； 顏良羽； 黃信彰； 杜明勳

出處:   台灣老年醫學雜誌 ； 2 卷4期 (2007 / 05 / 01) ， P225 – 233

由於老年病患往往具有多重疾病狀況及各種失能與認知功能障礙，故老年人使用醫療資源的需求急遽上升。老年人被認爲是高度使用急診醫療資源的族群，推估約有40.8%的急診醫療費用是使用在65歲以上的老年病患身上，而急診室也時常是老年病患進入急性醫療的主要管道。然而，與年輕病患相較，老年人在急診醫療資源的使用上有其不同特性與表現。一般來說，老年病患使用急診的比例較高、檢傷分類較偏向重度、使用救護車比率較高、停留時間較久、耗用較多醫療資源、住院率較高、表現較不典型而且預後較差。隨著人口快速老化，台灣已經進入老年社會，未來眾多的老年人口將對急診醫療資源產生很大的衝擊與負擔。然而，曾有國外報告顯示將近一半的急診室醫師認爲他們自己沒有足夠的信心來處理老年病患。藉由了解老年病患在急診室的特殊表現，將可以使急診醫師更瞭解老年病患的特性，以提供更好的醫療服務，並期待研擬出更完整的相關政策以提供所有高齡民眾合宜的急診醫療服務。

老年病患較常在上班日到急診室求診，較少在週末到急診室。可能原因為老年病患較為孤立，所以週末時較少接觸到其他周遭的人或服務，因而較少機會就診。研究指出年輕患者較常在下午4點至凌晨3點間到急診室就診，而相反地，老年病患較常在上午10點到下午2點間到急診室就診，可能是因為老年病患常在訪視者或照護者探視後，決定要送老年患者到急診室，時間才會集中在中午前後，而冬天的月份老年病患也會比較多。這樣的狀況也彰顯出老人照謢上的困境，針對獨居老人而言，假日期間缺乏照顧者的探視可能造成醫療照護的缺口。

老年急診患者病情通常較為複雜與嚴重，對於急診醫療有著不同的需求與使用特性。與年輕急診患者相比較，老年急診患者使用急診比率較高、檢傷分類較為重度、使用救護車比率較高、就診時間不同、停留時間較久、耗用較多醫療資源、住院率較高、表現較不典型、與預後較差。對於一般的老年人，需從公衛角度提供初級預防與次級預防並不排除参級預防的可能性，基層醫師、家庭醫師或是老年醫學專科醫師也可以儘早介入，在病情的早期及早處理，減少其使用急診室的機會，如此應可減少整體醫療成本。針對急診室的高危險群老年病患，老年醫學專家更應積極介入，與急診室醫師合作以提供老年病患更好的醫療照護與協助。

書名:操作技能直接觀察評量一致性之醫事放射教學經驗分享

作者:溫舒瑜； 黃安潔； 成佳憲； 黃國明

出處:台灣應用輻射與同位素雜誌 ； 10 卷 2 期 (2014 / 06 / 01) ， P845 – 849

本研究目的使用操作技能直接觀察評量表訂定標準化評分規範，建立評量表單信效度及評分者一致性訓練，以提升教學成效及學習效果。比較兩者評核題目（面膜製作、鉛合金擋塊製作）之表單信效度，並收集15名臨床教師分別觀看教案標準帶、25名醫事實習學生及4名PGY學員側拍影帶之評分者一致性訓練成果。研究結果顯示：（1）兩者評核題目於紀錄審查表之同意度百分比皆達80%，內容符合正確性及適合性，顯示表單具專家效度；其Cronbach's α係數，分別為0.848 及0.787，達評量表具信度可接受之標準。（2）教案標準帶之前後測成績，其Pearson相關係數分別為：0.83（P ＜ 0.005）、0.87（P ＜ 0.001），顯示15名評分者間有顯著正相關，具良好一致性。（3）醫事實習學生側拍影帶之信度分析：Kappa（K）同意度係數：0.83及0.87、Kendall's W值：0.328（P ＜ 0.01）及0.032（P ＜ 0.01）、ICC（α）組內相關係數：0.83及0.87。（4）PGY學員側拍影帶之信度分析：Kappa（K）同意度係數：0.92及0.86、Kendall's W值：0.45（P = 0.00）及0.39（P = 0.00）、ICC（α）組內相關係數：0.92及0.86，皆顯示評分者間具有良好評分者一致性。

  評量的信度可分為評分者一致性及分數信度，信度意指評量分數的一致性、可信賴及可重覆程度；評分者身分不論是資深臨床教師、技術主管，皆應接受評分者一致性訓練，方能排除個人主觀喜好，客觀有效地評分。將具信效度之評量表應用於評分者一致性訓練，共有15 名臨床教師參與，訓練流程為：未說明評分規範，直接觀看面膜及鉛合金擋塊製作教案標準帶，將第一次評分定為前測，接著開放性討論並依評分規範建立共識，取得共識後始得後測。收集前測與後測之成績進行Pearson 相關分析，檢測Pearson 相關係數，其相關係數越大且p＜0.05，顯示該群教師的評分具有信度。

  從標準清單建立、評分者之評分訓練包括：評分標準講解說明、相互討論、建立評分共識、觀看預先拍攝教案標準帶模擬評量、前後測及再測一致性反覆評量，此從無到有之建立過程並非立竿見影，需評分教師共同努力配合。在此提供幾點看法：(1)標準清單之建立內容需明確易懂，字句敘述具體，讓評分者有效地判斷問題提問所在；(2)初期執行階段，以教學意願且熱忱高之教師為首選，於共識會議時間不宜超過一小時，評分者之間若無法取得共識，建議擇日再開會討論，因冗長無交集之會議會讓教案無法推行；(3)建議兩次評分間隔時間若超過2 至4 週，評分者再測一致性之訓練是必要且重要，因評分者之加強訓練可強化主題構面評分規範，以求更佳的評分者一致性。具信效度之評量工具能明確定訂教學核心目標，評量結果客觀反映整體訓練成效作為日後改善之依據，臨床教師透過嚴謹評分者一致性訓練，熟悉評量技能構面及程序，提供有效回饋給學習者作為指引，進而大幅提升教學成效。

林佳琪、蔡衣帆、楊式辰(2014) ‧失明糖尿病個案接受截肢手術之護理經驗－個案報告‧北市醫學雜誌，11卷(2)，P206 – 218

林亞發、黃如薏、科月桂‧應用高風險家庭評估模式於糖尿病截肢之個案報告‧家庭醫學與基層醫療，26卷(4)，P177 – 185

王怡婷、黃麗娟、蔡新中、陳明澤‧負壓傷口治療模式成功改善複雜糖尿病足潰瘍－個案報告‧醫學與健康期刊，2卷(2)，P89 – 93

心得:我選的這三篇都是有關糖尿病患者所引發的截肢，裡面相關截肢的因素、個案家屬不了解怎樣是感染的情況等…我覺得以後可能會遇到類似的病患，而這三篇對我來說都是一個經驗，我知道護理措施能做什麼，例如:截肢後的病人在手術後的幾天，可教導個案每天俯臥3次並抬高患肢，還要監測殘肢膝膕動脈，每天都必須檢查殘肢的皮膚，注意有無壓痛或是發紅等…我發現這類的個案都會有急性疼痛，一痛起來就是不得了，這時候可以用麻醉止痛針或以病人自控式的止痛(PCA)。糖尿病截肢個案加上失明根本無法自己生活，然後年紀又屬於老年人的那群，他們都會感到自卑還會說這樣死了之後沒有辦法留全屍，就連親朋好友來拜訪時，也會將殘肢用棉被擋住不讓人發覺他們少了一隻腳，他們的心理、身理方面都需要被輔導，其中一篇裡的個案最後正視了她自己身體的缺陷，還會關心自己傷口漂不漂亮阿，皮膚的狀況如何，她還說原來圓圓的地方就是截肢，摸起來不像是截肢阿，我覺得照顧她的護理師很棒，竟然能將她輔導成完全接受自己的缺陷，我應該要好好學習怎麼成為如此厲害的護理師，還有有家人陪在個案身旁這樣比什麼都還要好，其實他們也不需要什麼只要有人願意發自內心的關心他們，不管是誰心情都會是好的。我還順便複習到了Gordon十一項健康功能型態，和在醫院學習到的收集資料，還有跟個案建立良好的護病關係，感覺自己讀了這三篇好像回到在醫院實習的時候，不時覺得肌肉緊繃，還要繃緊皮認真的學習難得可貴的經驗，這個作業讓我學習到該怎麼寫個案報告，還有有關糖尿病患者截肢的護理措施跟護理評估，還會發現原來不只這些原因還有一些是潛在危險因素跟現存因素，而導致原本糖尿病患者的傷口感染細菌，衍變後來的截肢，還有家屬沒有正確觀念也不知道如何的無菌更換傷口，畢竟家屬沒有學習過護理，這時後就要靠護理師的教導。如果以後有機會能遇到類似的病患，我覺得收穫應該會不少吧!

  我所認識的八大核心素養:

不知不覺要升上專四，每一年學到八大核心的深度都不一樣，三年級學到的方面更深，在一般臨床技能這方面，我學習到如何確立護理問題、擬定計劃、執行護理措施和評值，了解我這麼做是否能讓個案得到最好的幫助，並希望能和個案及家屬建立起良好的關係，而在基礎生物醫護科學，我學習到如何判斷個案身體上發生問題的位置和器官，並了解正確的數值能分析及判讀個案的檢查報告。我覺得批判性思考最困難，因為必須要能分辨臨床照護上的輕重緩急，才不會因此錯失救人的機會，及能運用個別性照護計劃，讓個案們能得到好的照顧。在關懷這方面說簡單也不簡單，因為每個人個性和脾氣不同，要先建立良好的護病關係，這樣關懷個案，個案才不會覺得自己是麻煩，我也會關懷個案的心理問題，常和個案聊天，了解個案的問題。在幫個案執行技術時，必須要遵守倫理素養，就是要尊重個案的隱私部分，並充分讓個案家屬了解技術的過程。而溝通與合作這方面，我學習到自己的口才要訓練，因為每做一項技術時，就要和個案解釋目的但如果你解釋的不夠清楚的話，個案可能會害怕，這樣才能達成合作的目的，還有團體合作也很重要，建立好職場人際關係。再來的克盡職責性，我從醫院學習到每天都要準時上班，做好自己份內的事情，認真看待每一件事，有始有終的完成照護個案，按時給藥執行護理措施。八大核心的最後一項是終身學習，我學習到不管是多麼了解護理的觀念或是護理技術，還是要時常複習，不斷的充實自己，認真的求學，讓自己更加的靠近護理師這個困難的職業。我發現八大核心裡面的每一項都有相關，不管是哪一項都是不可或缺的，而且每個技術都有八大核心，要仔細了解八大核心。