心得:
藥物準備處理的過程中有太多的因素會造成錯誤，最常見的錯誤包括以下幾種：醫師開錯處方；醫師不知道或未注意而開出導致病人的過敏的藥物；醫師開的藥物與病人正在服用的藥物產生不良的交互作用；不同的醫師開同樣的藥給某一位病人，使得病人服用過量的藥物；醫師的處方字跡過於潦草，藥囑輸入人員看錯而鍵入錯誤的藥物(包括藥名、劑量、劑型、用法或用藥頻率的錯誤)；藥師看錯處方或拿錯藥物；藥師配錯劑量或劑型；藥師發藥給錯誤的病人；護理人員發錯藥給病人；護理人員發藥給錯誤的病人等等。因為這些問題，臨床上已經發展出許多的手續設法去避免藥物的錯誤，像是在整個藥物核發的過程中會經手的藥師和護理師都必須確實執行給藥的三讀五對，以確保病人所取得的藥物是正確且適切的藥品。雖然如此，給藥的錯誤還是層出不窮，其中一個原因是人難免有疏忽，分神、忙碌、疲倦、經驗不足都會導致給藥核對的疏漏，如果整個流程中的人都疏忽了，一份錯誤的藥物就可能流到病人手上。還有，從上面的錯誤種類來看，如果從一開始醫師就開錯了處方，藥師若不是很仔細判斷出來，或不敢向醫師詢問及確認，即使後面的程序做得完美無缺，還是會一錯到底，讓病人服用到錯誤的藥物。既然人非聖賢或超人，不可能完全無錯，近年來醫界轉向求助電腦資訊系統，希望藉由作業自動化或資訊化，由電腦來輔助臨床作業，減少依賴人為的判斷，來提升臨床服務的正確性與效率，強化病人的安全。