第二梯陽大7A外科-個案報告
照顧一位腰椎滑脫術後病患之護理經驗
摘要
本篇個案報告是描寫照顧一位腰椎滑脫病患術後之護理經驗。照護期間為2016年10月11日至10月18日，藉由觀察、會談及病歷查閱等方式收集資料，並運用Gordon十一項健康功能型態進行護理評估，確立個案的護理問題有1.潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關2.潛在危險性不穩定血糖濃度/與飲食攝取不當有關3.便秘/與手術後致動有關4.疼痛/與腰椎術後傷口有關。透過個別性護理的介入，在病房中，協助個案維持傷口乾燥避免感染、給予正確的衛教及依醫囑執行給藥等，這都能讓個案的生活品質提高。藉由此護理經驗及文獻探討的分享，有利於日後照護相同問題的個案，能夠有參考的照護方式，面對時才不會感覺到迷茫，也能從報告中做批判，看哪些方法對個案來說是最好的。
壹、前言
根據脊髓損傷協會在2010年統計顯示，脊髓損傷患者在臺灣地區每年約有1,200名新增病例，經由手術後仍有50%以上患者沒有明顯恢復。腰椎損傷造成的神經傷害，經過醫療處置後，多數人仍會遺留不同程度之感覺與運動功能障礙，將造成生理、心理及生活上的嚴重打擊。個案為一位腰椎滑脫術後患者，對未來感到惶恐無助，加上無法辨別環境中可能帶來的危險，對其身心適應產生重大的影響。為協助個案避開易受傷的環境，此報告在次探討照顧腰椎滑脫術後的評估及需要，給予術後方面的正確認知，以利於病患日後能確實的做好自我照顧，使病患能獲的好的生活品質。
貳、文獻查證
一、腰椎損傷感覺異常的護理:
腰椎損傷後因感覺功能障礙或喪失，為確認病灶與辨別疾病影響度，評估病人若長時間採用同一姿勢的坐姿或臥姿，會造成皮膚或組織的擠壓，導致血液循環功能變差，使得皮膚與組織系統容易產生壓瘡等傷害。護理處置包括：(1)每二小時採圓滾木翻身，並檢視皮膚完整性與顏色變化；(2)翻身時維持正確身體擺位，減少肢體壓迫； (3)肢體之按摩、活動，以促進血液循環；(4)確認水溫合宜，並以溫和肥皂及溫水清潔身體；(5)均衡攝取營養，嚴禁抽菸與含咖啡因飲料；(6)穿著質地柔軟透氣衣物，避免身體受刺激或壓迫；(7)嚴禁赤足行走；(8)使用類固醇藥物減少對神經組織壓力，或視需要補充維生素B群， 以促進神經修復。(陳、方，2012; Walker, 2009)。
二、腰椎損傷運動功能障礙的護理:
腰椎損傷亦會導致運動功能障礙或喪失，造成步態不穩，進而增加跌倒的危險性；護理處置包括：(1)步行穩當緩慢，不可太急促；(2)向照顧者及個案解說預防跌倒之重要性；(3)衛教相關藥物作用與副作用，及服用後身體不適時之處理方法；(4)安排復健活動著重步態、平衡感、肌力等訓練；(5)穿著合身衣褲與平底鞋；(6)活動時需有人全程陪伴；(7)選擇適當輔助工具並指導使用注意事項；(8)在活動前檢視四周環境；(9)營造無障礙空間及安全設施，如設床旁護欄、樓梯扶手、充足照明設備、減少環境之障礙物。(江、李、 李，2011; Pellatt, 2008)。
三、焦慮評估及護理:
腰椎損傷因疾病帶來生理上功能異常，加上日常生活活動需依賴他人，致影響親密感之建立，隨之產生挫折與焦慮感。若無法妥善處理 焦慮，可能導致負向自我概念，進而出現無力、無望或不確定等心理反應。護理措施包含：1.提供正確資訊，導正其錯誤的觀念；2.鼓勵患者表達內心感受，傾聽並接受其反應；3.鼓勵主動向醫師詢問預後或身體狀況；4.說明照護計劃及護理指導，減少焦慮感；5.告知腰椎損傷原理及影響，鼓勵自我監測復健的進展；6.給予正向鼓勵，以增加信心；7.教導深呼吸及肌肉放鬆技巧；8.必要時依醫囑給予抗焦慮藥物；9.邀請腰椎損傷病友分享經驗，尋求適當調適方式。(陳、方，2012; Chen & Boore, 2007)。
參、個案資料
（一）基本資料：
1、 姓名：簡●華 6.籍貫：台灣省宜蘭縣
2、 床號：7A15-1 7.教育程度：大專
3、 性別：女 8.婚姻狀況：未婚
4、 年齡：70歲 9.宗教信仰：佛
5、 職業：無(退休) 10.經濟狀況：小康
（二）目前病史
1、 診斷：L4-5-S1 Spondylolisthesis
腰椎第四節-五節-薦椎第一節 腰椎滑脫
2、 入院日期：2016.10.10
3、 護理日期：2016.10.11〜2016.10.18
4、 入院經過：腰痛4-5年，至門診追蹤診斷L4-5-S1腰椎滑脫 ，105年8月22日行高頻熱凝療法，自覺症狀未改善且有雙下肢麻木感情形，醫師建議入院手術。
5、 手術日期：2016.10.11
6、 麻醉方式： General anesthesia
全身麻醉
7、 手術名稱：Disceetomy and spinal fusion and TPS fixation
腰椎椎間盤移除減壓及固定手術
（三）過去病史及過敏史
1、 過去病史：
患有第2型糖尿病數十年，目前口服藥物控制，
GLITIS 30MG 1tab PO BID、AMARYL-M 1粒 PO BID
高血壓數十年，目前口服藥物控制，
ATEOL 50MG 1tab PO QD、AMLODIPINE 5MG 1tab PO QD、
RASILEZTA TAB 150MG 1粒 PO QD、NARIX 1.5MG 1tab PO QD
2、 外科手術或住院情形：
①2007年5月4日因right tibia and fibula fraoture 進行ORIF，②2016年8月22因腰椎滑脫進行神經叢阻斷術
3、 藥物或食物過敏情形：無藥物過敏及食物過敏
（四）家庭樹及家族病史：
77歲死於心肌梗塞 94歲
70歲 68歲 68歲 67歲 66歲 65歲 64歲 62歲 58歲
32歲
30歲 28歲 28歲 26歲 28歲 27歲24歲
肆、一般治療
開始日期及
停止日期 治療項目及內容 中 文 給予的原因及目的
10/10 Check vital sign QID 測量生命徵象一天4次 作為評估病人病況的指標
10/10 On IV with care
Q3D 靜脈注射照護每三天一次 預防靜脈注射部位感染及靜脈炎發生
10/10 On NS routine 給予神經外科病房常規 為神經外科病患
10/10 On soft diet 給予軟質飲食
10/10 Check blood sugar
QID 監測血糖一天4次 因為個案本身有糖尿病，需常規監測她的血糖變化
10/11 Wound CD
QD 每天傷口換藥 保持傷口乾燥預防傷口感染
10/11
10/15DC Exudrain care
& record amount
QD 每天引流管護理和紀錄引流量 1.評估引流量多寡，決定拔管時間
2.術後放置引流管引流傷口血水
10/11
10/15DC Foley care
QD 每天給予導尿管護理 預防泌尿道感染
10/11 Change position for Yuangun wooden
Q2H 每2小時給予圓滾木翻身更改姿勢 協助脊椎損傷或脊椎手術後病人於翻身時能保持脊柱平直，預防脊髓神經再度受損
10/12 Check muscle power
QID 測量肌肉張力一天4次 因為個案腰椎開刀怕傷到神經，所以要監測下肢肌肉張力
伍、檢查
（一）檢驗值：
檢驗項目 日 期 檢驗值 正常值 結 果 臨 床 意 義
WBC
白血球 105.10.10 11.34
/cumm 3.59-6.94/cumm 上升 因個案腰椎滑脫，造成炎症反應，故白血球數值上升
Hct
血比容 105.10.10 33.6% 40.4-51.1% 下降 因為個案營養不良，故血比容數值上升
N%
嗜中性球 105.10.10 72.7% 38.3-71.1% 上升 因個案腰椎滑脫，造成炎症反應，故白血球數值上升
BUN
尿素氮 105.10.10 25.0 mg/dl 8-20 mg/dl 上升 因為個案營養不足，導致脫水，故尿素氮數值上升
Cr
肌酸酐 105.10.10 1.61 mg/dl 0.5-1.3 mg/dl 上升 因為個案營養不足，導致脫水，故肌酸酐數值上升
K
鉀離子 105.10.10 2.70 mEq/L 3.3-4.8
mEq/L 下降 因為個案營養不足，導致鉀離子低，故鉀離子數值下降
陸、藥物
開始日期 藥名 劑量 途徑 時間 藥物作用 給藥原因 DC日期
10/10 TRAMACET 1粒 PO Q6H 麻醉鎮痛 因為個案開刀身上有傷口而導致疼痛
10/10 GLITIS 5MG 1tab PO BID 降血糖 因為個案本身有糖尿病 10/14
10/10 AMARYL-M 5MG 1粒 PO BID 降血糖 因為個案本身有糖尿病
10/10 ROTY 5MG 1粒 PO QD 治療高膽固醇血症
、高三酸甘油酯血症 因為個案本身有高血脂
10/10 ATEOL 50MG 1tab PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓
10/10 AMLODIPINE 5MG 1tab PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓
10/10 RASILEZ 150MG 1粒 PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓
10/10 SANCIN 50MG 1tab PO QD 心臟用藥 高血壓預防投藥，促進血循
10/10 NARIX 1.5MG 1tab PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓
10/10 EURODIN 2MG 1粒 PO HS 鎮靜、抗焦慮、導眠、增強睡眠、抗痙攣及肌肉鬆弛 因為個案晚上會失眠
10/11 B-RED 1000MCG 1Amp IVD QD 維他命製劑治療貧血、神經修復用藥 因為個案腰椎開刀所以給予此藥促進神經修復 10/15
10/11 SOD.CHLORIDE INJ 0.9％500ML/BAG 500ML IVD QD 補充細胞外液的喪失 For drug 為了藥物 10/15
10/11 XANAX 0.5MG 1粒 PO QNPRN 抗焦慮 因為個案容易不舒服就引起焦慮
10/11 TRAMTOR 50MG/ML 1瓶 IV Q6HPRN 麻醉鎮痛 因為個案開刀身上有傷口
10/11 CULIN 500/500 MG/VIAL 500MG IV Q12H 抗生素，對革蘭氏陰性菌、陽性菌有效 因為個案腰椎滑脫開刀，給予此藥預防感染 10/14
10/12 PENTOXIFYLLINE 1tab PO BID 促進末梢血管循環 個案有心血管疾病給予抗凝血劑預防性投藥
10/12 BOKEY 100MG 1粒 PO QD 抗凝血 因為個案有高血壓和心臟疾病，所以給予此藥預防血栓
10/12 THROUGH 20MG 2粒 PO HS 治療便秘 因為個案從入院後有三天沒有解大便
10/13 RADI-K595MG 1粒 PO BID 治療鉀缺乏相關症狀 因為個案鉀離子攝取不足，10/10抽血檢驗值2.7 10/17
10/14 GLITIS 5MG 1tab PO QD 降血糖 因為個案本身有糖尿病
柒、整體性護理評估
護理期間為201610.11〜2016.10.18，運用Golden 十一項健康功能型態評估結果如下:
（一）健康認知、健康處理型態：
個案了解自己本身患有高血壓以及糖尿病，長期服用藥物控制，但是從檢驗數值上看，他糖尿病控制的還是很差，這次是因為腰椎滑脫到院求助，一開始是長骨刺沒有治療，等到腰椎滑脫才入院。對此次入院治療很配合。
經評估後，個案有健康認知的護理問題。
（二）營養與代謝：
入院時，身高147公分、體重61.6公斤、BMI:28.5，理想體重:47.54公斤，屬於輕度肥胖，住院期間都是吃醫院的治療餐，一天所需的熱量1800大卡，是由口進食，食慾佳，無噁心嘔吐的情形，對吃的沒有特別禁忌，最近兩個禮拜的食慾變得比較差，上排為活動式假牙下排為固定，口腔清潔、黏膜完整濕潤，呈粉紅色。她的皮膚外觀白皙，因個案有糖尿病所以每日都需監測血糖，血糖數值為10/17飯前86、10/18飯前76，105年10月11日進行手術，後背上有兩個長4公分寬1公分的傷口和兩個長1.5公分寬1公分的縫線傷口，外觀輕微紅腫，無分泌物，以及2條EXU-DRAIN的引流管，於10/15移除引流管。
經評估後，個案有潛在危險感染及潛在危險性不穩定血糖濃動護理問題。
（三）排便型態：
入院前，個案的排便次數為一天一次，可以自行解便，排便呈黃色軟便，腸蠕動音15次/分，叩診腹部時有明顯鼓音。入院後因三天未解便依醫囑給予THROUGH 20MG 2粒PO HS和小量灌腸，未解便。10/11因開刀所以尿道口放置 一條16號的2-way Foley，於10/15移除Foley，個案尿液可自解，尿液呈清澈黃色中量，無明顯的異常症狀。
經評估後，個案有排便型態的護理問題。
（四）活動與運動型態：
住院前，個案日常生活可自理，無需他人協助，肌肉張力為上肢5分下肢5分，105年10月11日術後肌肉張力為上肢5分下肢4分，下床須靠輪椅代步，關節外觀為正常，活動度也是正常，GCS為E4V5M6，呼吸型態平穩，沒有胸悶的情況，心律也規律正常，沒有心雜音，沒有頸靜脈怒張的情形，足背動脈的強度為左++右++，末梢循環正常，上腹無灼熱感，也沒有暈眩的感覺。
經評估後，個案有活動型態的護理問題。
5分 5分
4分 4分
（五）睡眠及休息型態：
入院前，個案能不服用藥物就能入睡，睡眠狀況良好無中斷，住院時白天精神狀況良好，平時無聊就看看報紙或滑滑手機，晚上會受機器噪音及光線影響，需要靠安眠藥EURODIN 2MG 1粒才能入睡，睡眠時間約7-8小時。
經評估後，個案有睡眠及休息型態的護理問題。
（六）認知及感受型態：
個案眼睛外觀正常，雙眼都有老花及右眼有白內障，瞳孔對光有反應為2.5+，眼球能正常轉動，耳朵外觀正常，左右耳都聽得清楚，口齒佳，能夠用語言來表達，術後主訴傷口只要一動就非常痛。
經評估後，個案有認知及感受型態的護理問題。
（七）自我感受、自我概念型態 ：
個案的個性是屬於外向的，不論我跟她說什麼或者問她什麼，她總是等我把說完話才會回復我，並且能夠完整敘述，個案現在只想減少傷口的疼痛，其他自我感受不願多談。
經評估後，個案無自我感受及自我概念型態的護理問題。
（八）角色關係型態：
住院前個案是與媽媽同住，第一角色為70歲女性，第二角色為女兒、阿姨、姑姑，第三角色為病人，面對身體狀況可接受生病的事實，談及生病能接受且關注返家後日常生活相關注意事項的健康指導。
經評估後，個案無角色關係型態的護理問題。
（九）性功能生殖型態：
個案70歲女性，生殖外觀正常，初經為國二15歲的時候來，月經週期平均為28天，持續7天，更年期約50歲左右，因個案年紀大且未婚，無性對象，也無生育計畫。
經評估後，個案無性功能生殖型態的護理問題。
（十）壓力應付與耐受型態：
個案有抽菸習慣一年，每日1/4包，沒有喝酒，在執行護理技術時，也沒看見她發過脾氣或者有不耐煩的感覺出來，除了術後傷口疼痛希望打止痛或是看報紙滑手機來轉移傷口帶來的疼痛感，沒有什麼煩惱的事。
經評估後，個案無壓力應付與耐受型態的護理問題。
（十一）價值、信念型態：
個案她的宗教信仰為道教，對於現在生活滿意。有空就會跟團到別的廟進香，讓自己過得充實一些，但是因為現在住院所以希望能夠快點出院，因為待在醫院很無聊也什麼都不能做。
經評估後，個案無價值及信念型態的護理問題。
捌、確立個案問題
(1)潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關
(2)疼痛/與腰椎術後傷口有關
玖、護理計畫
(1)潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關
S
(主觀資料) O
(客觀資料) 護理診斷 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值
10/12
S1：個案主訴「我的傷口是不是紅紅腫腫的。」
10/13
S2：個案主訴「我的傷口還有紅紅腫腫的嗎?」 10/12
O1：精神尚可，體溫：38.0℃、
脈搏：75
次/分、呼吸：20次/分、血壓100/42mmHg。
O2：腰椎傷口為兩個長4公分寬1公分和兩個長1.5公分寬1公分，外觀輕微紅腫，無分泌物。
10/13
精神佳，體溫：37.2℃、脈搏：74次/分、呼吸：21次/分、血壓：119/61mmHg
。
O2：腰椎傷口為兩個長4公分寬1公分和兩個長1.5公分寬1公分，外觀輕微紅腫，無分泌物。 潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關 1.10/14個案可以說出兩項照護傷口的注意事項。
2.10/13個案可以說出兩種感染的跡象。
3.10/14傷口能夠結痂，且無紅腫。 1.測量生命徵象。
2.護理照護前後應該要洗手。
3.保持傷口的乾燥清潔，並且確實執行換藥技術。
4.依醫囑注射抗生素CULIN 500MG IV Q12H。
5.紀錄傷口大小及分泌物、性質。
6.教導如何預防感染的方法如:如未拆線之傷口避免碰水。
1.體溫若上升個案可能有感染的問題。
2.洗手是預防病原體擴散的最好方法。
3.乾燥清潔與換藥能避免細菌的滋長。
4.抗生素可以降低傷口的感染率。
5.能作為傷口有無好轉的指標。
6.能夠提升自我照顧的能力。 1.10/14個案能夠說出要維持傷口清潔、乾燥及觀察有無分泌物滲出。
2.10/17個案能夠說出發燒及傷口紅、腫、熱、痛可能為感染的現象。
(2)疼痛/與腰椎術後傷口有關
S
(主觀資料) O
(客觀資料) 護理診斷 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值
10/12
S1：個案主訴「我一動腰 部就酸痛。」
10/12
S2：個案主訴「背部如針刺般疼痛，休息不動時疼痛強度為4-5分
，但翻身時 疼痛強度為7-8分。」
10/14
S3：個案主訴「傷口比昨天還要更痛，為什麼會一天比一天痛，疼痛指數9分。」
10/12
O1：精神尚可，體溫：38.0℃、
脈搏：75
次/分、呼吸：20次/分、血壓100/42mmHg。
O2：表達傷口時表情痛苦、眼
睛緊閉、皺眉。
10/14
精神佳，體溫：37.9℃、脈搏：98次/分、呼吸：20次/分、血壓：113/68mmHg。
O2：腰椎傷口為兩個長4公分寬1公分和兩個長1.5公分寬1公分，Hemovac 引流。 疼痛/與腰椎術後傷口有關 1.10/12 能說出並做出3種可以緩解疼痛的方法。 2.10/14個案能主訴疼痛指數降至4分以下。 1.需要時給予止痛藥。
2.教導個案運用十分法來分析對痛的感覺。
1.減輕個案的疼痛感，滿足個案的需求。
2.讓個案了解疼痛的數值。
10/17個案的傷口疼痛指數可以從9分降至4分。
拾、結論:
本文探討照顧一位腰椎滑脫術後病患之護理經驗，從檢驗數值可以發現個案的血糖控制不佳、有潛在性危險性感染等護理問題之照護經驗。個案長期患有糖尿病，所以傷口會癒合的比較慢。在護理過程中，筆者運用關懷、同理心及接受等方式，建立良好的護病關係，教導個案糖尿病的相關知識及注意事項、衛教個案避免傷口感染的方法及讓個案學習自我控制及血糖監測的方法，以專業知識提供各項正確的護理資訊，以提升個案日後的自我照顧能力。
拾壹、護理心得：
在整個照護過程中，讓我了解到疾病的生理機轉、病因的發展、了解糖尿病的藥物及飲食的限制等等，讓個案了解這個疾病的重要性及注意事項，日後在照顧的時候才能做的正確，把病情控制好。在整個照護過程中要多注意個案的心跳，因為個案本身有心律不整的狀況。在整個護理過程中我認為被限制住的是做事的時間點，因為早上7點30量生命徵象聽交班，9點發藥，但是發到她的時候就已經快10點了，然後10點30分測血糖，雖然做事的時間是對的，但是並沒有集中護理，感覺個案一直被我們打擾，這是我覺得需要改進的地方。個案本身有糖尿病和高血壓，平常就是吃藥控制、傷口換藥這樣，我覺得照護個案的期間很有成就感，因為他的所有護理技術、給藥、換點滴等等都是我來幫她弄的，感覺自己已經像是一位護理師了，在照顧病患中這種感覺真的很棒，因為我有能力做到照顧好一個人，而且還能幫給她做衛教，這跟在基護實習的感覺又很不一樣，加上我們已經上過內外科，對疾病也有一些基本了解，所以不會像基護那樣都聽不懂和不會做，看著個案傷口一天天的在好轉，心理面是開心的，會讓我覺得個案因為我的照顧一天比一天好轉了。這次的外科實習讓我很滿意的，不論是老師、同學還是學姊，都很好也很有教學熱忱，大家都會互相幫忙，氣氛很融洽。
十四、參考文獻：
1.張巧靜、陳渼娟、蔡岱蓉、吳徐慧、賀倫惠(2012/06)‧一位脊椎滑脫術後
併發右眼失明患者之護理經驗‧長庚護理, 23 (2) , 229-237
2. 吳姿誼、薛漪平、陳美香、謝清麟(2012/12)‧脊髓損傷者之職能治療知識
程度初探‧職能治療學會雜誌, 30 (2) , 177-197
3. 林美華、陳馥萱(2012/10)‧一位椎間盤突出合併脊椎狹窄患者的術後照顧
經驗‧弘光學報 (68)
摘要
本篇個案報告是描寫照顧一位腰椎滑脫病患術後之護理經驗。照護期間為2016年10月11日至10月18日，藉由觀察、會談及病歷查閱等方式收集資料，並運用Gordon十一項健康功能型態進行護理評估，確立個案的護理問題有1.潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關2.潛在危險性不穩定血糖濃度/與飲食攝取不當有關3.便秘/與手術後致動有關4.疼痛/與腰椎術後傷口有關。透過個別性護理的介入，在病房中，協助個案維持傷口乾燥避免感染、給予正確的衛教及依醫囑執行給藥等，這都能讓個案的生活品質提高。藉由此護理經驗及文獻探討的分享，有利於日後照護相同問題的個案，能夠有參考的照護方式，面對時才不會感覺到迷茫，也能從報告中做批判，看哪些方法對個案來說是最好的。
壹、前言
根據脊髓損傷協會在2010年統計顯示，脊髓損傷患者在臺灣地區每年約有1,200名新增病例，經由手術後仍有50%以上患者沒有明顯恢復。腰椎損傷造成的神經傷害，經過醫療處置後，多數人仍會遺留不同程度之感覺與運動功能障礙，將造成生理、心理及生活上的嚴重打擊。個案為一位腰椎滑脫術後患者，對未來感到惶恐無助，加上無法辨別環境中可能帶來的危險，對其身心適應產生重大的影響。為協助個案避開易受傷的環境，此報告在次探討照顧腰椎滑脫術後的評估及需要，給予術後方面的正確認知，以利於病患日後能確實的做好自我照顧，使病患能獲的好的生活品質。
貳、文獻查證
一、腰椎損傷感覺異常的護理:
腰椎損傷後因感覺功能障礙或喪失，為確認病灶與辨別疾病影響度，評估病人若長時間採用同一姿勢的坐姿或臥姿，會造成皮膚或組織的擠壓，導致血液循環功能變差，使得皮膚與組織系統容易產生壓瘡等傷害。護理處置包括：(1)每二小時採圓滾木翻身，並檢視皮膚完整性與顏色變化；(2)翻身時維持正確身體擺位，減少肢體壓迫； (3)肢體之按摩、活動，以促進血液循環；(4)確認水溫合宜，並以溫和肥皂及溫水清潔身體；(5)均衡攝取營養，嚴禁抽菸與含咖啡因飲料；(6)穿著質地柔軟透氣衣物，避免身體受刺激或壓迫；(7)嚴禁赤足行走；(8)使用類固醇藥物減少對神經組織壓力，或視需要補充維生素B群， 以促進神經修復。(陳、方，2012; Walker, 2009)。
二、腰椎損傷運動功能障礙的護理:
腰椎損傷亦會導致運動功能障礙或喪失，造成步態不穩，進而增加跌倒的危險性；護理處置包括：(1)步行穩當緩慢，不可太急促；(2)向照顧者及個案解說預防跌倒之重要性；(3)衛教相關藥物作用與副作用，及服用後身體不適時之處理方法；(4)安排復健活動著重步態、平衡感、肌力等訓練；(5)穿著合身衣褲與平底鞋；(6)活動時需有人全程陪伴；(7)選擇適當輔助工具並指導使用注意事項；(8)在活動前檢視四周環境；(9)營造無障礙空間及安全設施，如設床旁護欄、樓梯扶手、充足照明設備、減少環境之障礙物。(江、李、 李，2011; Pellatt, 2008)。
三、焦慮評估及護理:
腰椎損傷因疾病帶來生理上功能異常，加上日常生活活動需依賴他人，致影響親密感之建立，隨之產生挫折與焦慮感。若無法妥善處理 焦慮，可能導致負向自我概念，進而出現無力、無望或不確定等心理反應。護理措施包含：1.提供正確資訊，導正其錯誤的觀念；2.鼓勵患者表達內心感受，傾聽並接受其反應；3.鼓勵主動向醫師詢問預後或身體狀況；4.說明照護計劃及護理指導，減少焦慮感；5.告知腰椎損傷原理及影響，鼓勵自我監測復健的進展；6.給予正向鼓勵，以增加信心；7.教導深呼吸及肌肉放鬆技巧；8.必要時依醫囑給予抗焦慮藥物；9.邀請腰椎損傷病友分享經驗，尋求適當調適方式。(陳、方，2012; Chen & Boore, 2007)。
參、個案資料
（一）基本資料：
1、 姓名：簡●華 6.籍貫：台灣省宜蘭縣
2、 床號：7A15-1 7.教育程度：大專
3、 性別：女 8.婚姻狀況：未婚
4、 年齡：70歲 9.宗教信仰：佛
5、 職業：無(退休) 10.經濟狀況：小康
（二）目前病史
1、 診斷：L4-5-S1 Spondylolisthesis
腰椎第四節-五節-薦椎第一節 腰椎滑脫
2、 入院日期：2016.10.10
3、 護理日期：2016.10.11〜2016.10.18
4、 入院經過：腰痛4-5年，至門診追蹤診斷L4-5-S1腰椎滑脫 ，105年8月22日行高頻熱凝療法，自覺症狀未改善且有雙下肢麻木感情形，醫師建議入院手術。
5、 手術日期：2016.10.11
6、 麻醉方式： General anesthesia
全身麻醉
7、 手術名稱：Disceetomy and spinal fusion and TPS fixation
腰椎椎間盤移除減壓及固定手術
（三）過去病史及過敏史
1、 過去病史：
患有第2型糖尿病數十年，目前口服藥物控制，
GLITIS 30MG 1tab PO BID、AMARYL-M 1粒 PO BID
高血壓數十年，目前口服藥物控制，
ATEOL 50MG 1tab PO QD、AMLODIPINE 5MG 1tab PO QD、
RASILEZTA TAB 150MG 1粒 PO QD、NARIX 1.5MG 1tab PO QD
2、 外科手術或住院情形：
①2007年5月4日因right tibia and fibula fraoture 進行ORIF，②2016年8月22因腰椎滑脫進行神經叢阻斷術
3、 藥物或食物過敏情形：無藥物過敏及食物過敏
（四）家庭樹及家族病史：
77歲死於心肌梗塞 94歲
70歲 68歲 68歲 67歲 66歲 65歲 64歲 62歲 58歲
32歲
30歲 28歲 28歲 26歲 28歲 27歲24歲
肆、一般治療
開始日期及
停止日期 治療項目及內容 中 文 給予的原因及目的
10/10 Check vital sign QID 測量生命徵象一天4次 作為評估病人病況的指標
10/10 On IV with care
Q3D 靜脈注射照護每三天一次 預防靜脈注射部位感染及靜脈炎發生
10/10 On NS routine 給予神經外科病房常規 為神經外科病患
10/10 On soft diet 給予軟質飲食
10/10 Check blood sugar
QID 監測血糖一天4次 因為個案本身有糖尿病，需常規監測她的血糖變化
10/11 Wound CD
QD 每天傷口換藥 保持傷口乾燥預防傷口感染
10/11
10/15DC Exudrain care
& record amount
QD 每天引流管護理和紀錄引流量 1.評估引流量多寡，決定拔管時間
2.術後放置引流管引流傷口血水
10/11
10/15DC Foley care
QD 每天給予導尿管護理 預防泌尿道感染
10/11 Change position for Yuangun wooden
Q2H 每2小時給予圓滾木翻身更改姿勢 協助脊椎損傷或脊椎手術後病人於翻身時能保持脊柱平直，預防脊髓神經再度受損
10/12 Check muscle power
QID 測量肌肉張力一天4次 因為個案腰椎開刀怕傷到神經，所以要監測下肢肌肉張力
伍、檢查
（一）檢驗值：
檢驗項目 日 期 檢驗值 正常值 結 果 臨 床 意 義
WBC
白血球 105.10.10 11.34
/cumm 3.59-6.94/cumm 上升 因個案腰椎滑脫，造成炎症反應，故白血球數值上升
Hct
血比容 105.10.10 33.6% 40.4-51.1% 下降 因為個案營養不良，故血比容數值上升
N%
嗜中性球 105.10.10 72.7% 38.3-71.1% 上升 因個案腰椎滑脫，造成炎症反應，故白血球數值上升
BUN
尿素氮 105.10.10 25.0 mg/dl 8-20 mg/dl 上升 因為個案營養不足，導致脫水，故尿素氮數值上升
Cr
肌酸酐 105.10.10 1.61 mg/dl 0.5-1.3 mg/dl 上升 因為個案營養不足，導致脫水，故肌酸酐數值上升
K
鉀離子 105.10.10 2.70 mEq/L 3.3-4.8
mEq/L 下降 因為個案營養不足，導致鉀離子低，故鉀離子數值下降
陸、藥物
開始日期 藥名 劑量 途徑 時間 藥物作用 給藥原因 DC日期
10/10 TRAMACET 1粒 PO Q6H 麻醉鎮痛 因為個案開刀身上有傷口而導致疼痛
10/10 GLITIS 5MG 1tab PO BID 降血糖 因為個案本身有糖尿病 10/14
10/10 AMARYL-M 5MG 1粒 PO BID 降血糖 因為個案本身有糖尿病
10/10 ROTY 5MG 1粒 PO QD 治療高膽固醇血症
、高三酸甘油酯血症 因為個案本身有高血脂
10/10 ATEOL 50MG 1tab PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓
10/10 AMLODIPINE 5MG 1tab PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓
10/10 RASILEZ 150MG 1粒 PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓
10/10 SANCIN 50MG 1tab PO QD 心臟用藥 高血壓預防投藥，促進血循
10/10 NARIX 1.5MG 1tab PO QD 降血壓 因為個案本身有高血壓
10/10 EURODIN 2MG 1粒 PO HS 鎮靜、抗焦慮、導眠、增強睡眠、抗痙攣及肌肉鬆弛 因為個案晚上會失眠
10/11 B-RED 1000MCG 1Amp IVD QD 維他命製劑治療貧血、神經修復用藥 因為個案腰椎開刀所以給予此藥促進神經修復 10/15
10/11 SOD.CHLORIDE INJ 0.9％500ML/BAG 500ML IVD QD 補充細胞外液的喪失 For drug 為了藥物 10/15
10/11 XANAX 0.5MG 1粒 PO QNPRN 抗焦慮 因為個案容易不舒服就引起焦慮
10/11 TRAMTOR 50MG/ML 1瓶 IV Q6HPRN 麻醉鎮痛 因為個案開刀身上有傷口
10/11 CULIN 500/500 MG/VIAL 500MG IV Q12H 抗生素，對革蘭氏陰性菌、陽性菌有效 因為個案腰椎滑脫開刀，給予此藥預防感染 10/14
10/12 PENTOXIFYLLINE 1tab PO BID 促進末梢血管循環 個案有心血管疾病給予抗凝血劑預防性投藥
10/12 BOKEY 100MG 1粒 PO QD 抗凝血 因為個案有高血壓和心臟疾病，所以給予此藥預防血栓
10/12 THROUGH 20MG 2粒 PO HS 治療便秘 因為個案從入院後有三天沒有解大便
10/13 RADI-K595MG 1粒 PO BID 治療鉀缺乏相關症狀 因為個案鉀離子攝取不足，10/10抽血檢驗值2.7 10/17
10/14 GLITIS 5MG 1tab PO QD 降血糖 因為個案本身有糖尿病
柒、整體性護理評估
護理期間為201610.11〜2016.10.18，運用Golden 十一項健康功能型態評估結果如下:
（一）健康認知、健康處理型態：
個案了解自己本身患有高血壓以及糖尿病，長期服用藥物控制，但是從檢驗數值上看，他糖尿病控制的還是很差，這次是因為腰椎滑脫到院求助，一開始是長骨刺沒有治療，等到腰椎滑脫才入院。對此次入院治療很配合。
經評估後，個案有健康認知的護理問題。
（二）營養與代謝：
入院時，身高147公分、體重61.6公斤、BMI:28.5，理想體重:47.54公斤，屬於輕度肥胖，住院期間都是吃醫院的治療餐，一天所需的熱量1800大卡，是由口進食，食慾佳，無噁心嘔吐的情形，對吃的沒有特別禁忌，最近兩個禮拜的食慾變得比較差，上排為活動式假牙下排為固定，口腔清潔、黏膜完整濕潤，呈粉紅色。她的皮膚外觀白皙，因個案有糖尿病所以每日都需監測血糖，血糖數值為10/17飯前86、10/18飯前76，105年10月11日進行手術，後背上有兩個長4公分寬1公分的傷口和兩個長1.5公分寬1公分的縫線傷口，外觀輕微紅腫，無分泌物，以及2條EXU-DRAIN的引流管，於10/15移除引流管。
經評估後，個案有潛在危險感染及潛在危險性不穩定血糖濃動護理問題。
（三）排便型態：
入院前，個案的排便次數為一天一次，可以自行解便，排便呈黃色軟便，腸蠕動音15次/分，叩診腹部時有明顯鼓音。入院後因三天未解便依醫囑給予THROUGH 20MG 2粒PO HS和小量灌腸，未解便。10/11因開刀所以尿道口放置 一條16號的2-way Foley，於10/15移除Foley，個案尿液可自解，尿液呈清澈黃色中量，無明顯的異常症狀。
經評估後，個案有排便型態的護理問題。
（四）活動與運動型態：
住院前，個案日常生活可自理，無需他人協助，肌肉張力為上肢5分下肢5分，105年10月11日術後肌肉張力為上肢5分下肢4分，下床須靠輪椅代步，關節外觀為正常，活動度也是正常，GCS為E4V5M6，呼吸型態平穩，沒有胸悶的情況，心律也規律正常，沒有心雜音，沒有頸靜脈怒張的情形，足背動脈的強度為左++右++，末梢循環正常，上腹無灼熱感，也沒有暈眩的感覺。
經評估後，個案有活動型態的護理問題。
5分 5分
4分 4分
（五）睡眠及休息型態：
入院前，個案能不服用藥物就能入睡，睡眠狀況良好無中斷，住院時白天精神狀況良好，平時無聊就看看報紙或滑滑手機，晚上會受機器噪音及光線影響，需要靠安眠藥EURODIN 2MG 1粒才能入睡，睡眠時間約7-8小時。
經評估後，個案有睡眠及休息型態的護理問題。
（六）認知及感受型態：
個案眼睛外觀正常，雙眼都有老花及右眼有白內障，瞳孔對光有反應為2.5+，眼球能正常轉動，耳朵外觀正常，左右耳都聽得清楚，口齒佳，能夠用語言來表達，術後主訴傷口只要一動就非常痛。
經評估後，個案有認知及感受型態的護理問題。
（七）自我感受、自我概念型態 ：
個案的個性是屬於外向的，不論我跟她說什麼或者問她什麼，她總是等我把說完話才會回復我，並且能夠完整敘述，個案現在只想減少傷口的疼痛，其他自我感受不願多談。
經評估後，個案無自我感受及自我概念型態的護理問題。
（八）角色關係型態：
住院前個案是與媽媽同住，第一角色為70歲女性，第二角色為女兒、阿姨、姑姑，第三角色為病人，面對身體狀況可接受生病的事實，談及生病能接受且關注返家後日常生活相關注意事項的健康指導。
經評估後，個案無角色關係型態的護理問題。
（九）性功能生殖型態：
個案70歲女性，生殖外觀正常，初經為國二15歲的時候來，月經週期平均為28天，持續7天，更年期約50歲左右，因個案年紀大且未婚，無性對象，也無生育計畫。
經評估後，個案無性功能生殖型態的護理問題。
（十）壓力應付與耐受型態：
個案有抽菸習慣一年，每日1/4包，沒有喝酒，在執行護理技術時，也沒看見她發過脾氣或者有不耐煩的感覺出來，除了術後傷口疼痛希望打止痛或是看報紙滑手機來轉移傷口帶來的疼痛感，沒有什麼煩惱的事。
經評估後，個案無壓力應付與耐受型態的護理問題。
（十一）價值、信念型態：
個案她的宗教信仰為道教，對於現在生活滿意。有空就會跟團到別的廟進香，讓自己過得充實一些，但是因為現在住院所以希望能夠快點出院，因為待在醫院很無聊也什麼都不能做。
經評估後，個案無價值及信念型態的護理問題。
捌、確立個案問題
(1)潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關
(2)疼痛/與腰椎術後傷口有關
玖、護理計畫
(1)潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關
S
(主觀資料) O
(客觀資料) 護理診斷 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值
10/12
S1：個案主訴「我的傷口是不是紅紅腫腫的。」
10/13
S2：個案主訴「我的傷口還有紅紅腫腫的嗎?」 10/12
O1：精神尚可，體溫：38.0℃、
脈搏：75
次/分、呼吸：20次/分、血壓100/42mmHg。
O2：腰椎傷口為兩個長4公分寬1公分和兩個長1.5公分寬1公分，外觀輕微紅腫，無分泌物。
10/13
精神佳，體溫：37.2℃、脈搏：74次/分、呼吸：21次/分、血壓：119/61mmHg
。
O2：腰椎傷口為兩個長4公分寬1公分和兩個長1.5公分寬1公分，外觀輕微紅腫，無分泌物。 潛在性危險性感染/與腰椎術後傷口有關 1.10/14個案可以說出兩項照護傷口的注意事項。
2.10/13個案可以說出兩種感染的跡象。
3.10/14傷口能夠結痂，且無紅腫。 1.測量生命徵象。
2.護理照護前後應該要洗手。
3.保持傷口的乾燥清潔，並且確實執行換藥技術。
4.依醫囑注射抗生素CULIN 500MG IV Q12H。
5.紀錄傷口大小及分泌物、性質。
6.教導如何預防感染的方法如:如未拆線之傷口避免碰水。
1.體溫若上升個案可能有感染的問題。
2.洗手是預防病原體擴散的最好方法。
3.乾燥清潔與換藥能避免細菌的滋長。
4.抗生素可以降低傷口的感染率。
5.能作為傷口有無好轉的指標。
6.能夠提升自我照顧的能力。 1.10/14個案能夠說出要維持傷口清潔、乾燥及觀察有無分泌物滲出。
2.10/17個案能夠說出發燒及傷口紅、腫、熱、痛可能為感染的現象。
(2)疼痛/與腰椎術後傷口有關
S
(主觀資料) O
(客觀資料) 護理診斷 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值
10/12
S1：個案主訴「我一動腰 部就酸痛。」
10/12
S2：個案主訴「背部如針刺般疼痛，休息不動時疼痛強度為4-5分
，但翻身時 疼痛強度為7-8分。」
10/14
S3：個案主訴「傷口比昨天還要更痛，為什麼會一天比一天痛，疼痛指數9分。」
10/12
O1：精神尚可，體溫：38.0℃、
脈搏：75
次/分、呼吸：20次/分、血壓100/42mmHg。
O2：表達傷口時表情痛苦、眼
睛緊閉、皺眉。
10/14
精神佳，體溫：37.9℃、脈搏：98次/分、呼吸：20次/分、血壓：113/68mmHg。
O2：腰椎傷口為兩個長4公分寬1公分和兩個長1.5公分寬1公分，Hemovac 引流。 疼痛/與腰椎術後傷口有關 1.10/12 能說出並做出3種可以緩解疼痛的方法。 2.10/14個案能主訴疼痛指數降至4分以下。 1.需要時給予止痛藥。
2.教導個案運用十分法來分析對痛的感覺。
1.減輕個案的疼痛感，滿足個案的需求。
2.讓個案了解疼痛的數值。
10/17個案的傷口疼痛指數可以從9分降至4分。
拾、結論:
本文探討照顧一位腰椎滑脫術後病患之護理經驗，從檢驗數值可以發現個案的血糖控制不佳、有潛在性危險性感染等護理問題之照護經驗。個案長期患有糖尿病，所以傷口會癒合的比較慢。在護理過程中，筆者運用關懷、同理心及接受等方式，建立良好的護病關係，教導個案糖尿病的相關知識及注意事項、衛教個案避免傷口感染的方法及讓個案學習自我控制及血糖監測的方法，以專業知識提供各項正確的護理資訊，以提升個案日後的自我照顧能力。
拾壹、護理心得：
在整個照護過程中，讓我了解到疾病的生理機轉、病因的發展、了解糖尿病的藥物及飲食的限制等等，讓個案了解這個疾病的重要性及注意事項，日後在照顧的時候才能做的正確，把病情控制好。在整個照護過程中要多注意個案的心跳，因為個案本身有心律不整的狀況。在整個護理過程中我認為被限制住的是做事的時間點，因為早上7點30量生命徵象聽交班，9點發藥，但是發到她的時候就已經快10點了，然後10點30分測血糖，雖然做事的時間是對的，但是並沒有集中護理，感覺個案一直被我們打擾，這是我覺得需要改進的地方。個案本身有糖尿病和高血壓，平常就是吃藥控制、傷口換藥這樣，我覺得照護個案的期間很有成就感，因為他的所有護理技術、給藥、換點滴等等都是我來幫她弄的，感覺自己已經像是一位護理師了，在照顧病患中這種感覺真的很棒，因為我有能力做到照顧好一個人，而且還能幫給她做衛教，這跟在基護實習的感覺又很不一樣，加上我們已經上過內外科，對疾病也有一些基本了解，所以不會像基護那樣都聽不懂和不會做，看著個案傷口一天天的在好轉，心理面是開心的，會讓我覺得個案因為我的照顧一天比一天好轉了。這次的外科實習讓我很滿意的，不論是老師、同學還是學姊，都很好也很有教學熱忱，大家都會互相幫忙，氣氛很融洽。
十四、參考文獻：
1.張巧靜、陳渼娟、蔡岱蓉、吳徐慧、賀倫惠(2012/06)‧一位脊椎滑脫術後
併發右眼失明患者之護理經驗‧長庚護理, 23 (2) , 229-237
2. 吳姿誼、薛漪平、陳美香、謝清麟(2012/12)‧脊髓損傷者之職能治療知識
程度初探‧職能治療學會雜誌, 30 (2) , 177-197
3. 林美華、陳馥萱(2012/10)‧一位椎間盤突出合併脊椎狹窄患者的術後照顧
經驗‧弘光學報 (68)
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