第二梯陽大7A外科-個案報告
聖母醫護管理專科學校
照護一位退化性關節炎術後病患之護理經驗
實習科目: 外科護理學實習
實習學生: 周采萱
班 級: 五護四己
學 號: 1025101265
實習單位: 國立陽明大學附設醫院 蘭陽
院區 7A外科病房
指導老師: 林秋萍老師
照護一位退化性關節炎術後病患之護理經驗
摘要
膝關節是負荷人體全身重量的重要關節，不管站立或活動都會一直磨損膝關節，所以膝關節是最容易被磨損退化的關節，以老年人退化的情形最為嚴重，也是最常做重建手術的一群。本文是敘述照顧一位74歲的女性個案因右膝嚴重退化性關節炎入院行全膝關節置換術後的護理經驗，照護期間於2016年10月12日至2016年10月17日，運用Gordon十一項功能性健康模式評估，並藉由觀察、會談、身體評估、翻閱病歷等方式收集資料，發現個案主要健康問題有疼痛/與術後傷口有關、活動功能障礙/與右膝手術有關、潛在危險性感染/與術後傷口有關三項健康護理問題。經由遵守無菌換藥原則來護理傷口;為個案安排復健執行CPM物理治療;教導使用冰枕與採舒適臥位來轉移注意力，並與個案共同制定下床計畫及教導個案運用漸進式的復健運動，促使個案能如期出院，了解個案的難處以及無法達成的原因，提供具體的床邊指導，協助個案學習自行在床上復健，提升自我照顧的自信。期望藉由此護理經驗，協助個案及家屬共同學習相關知識及照護，以提升病患在出院後的自我照護能力。
關鍵字：退化性關節炎、全膝關節置換術、活動功能障礙
一、前言
依據內政部戶政司統計，至2015年12月為止，台灣65歲以上老年人口佔全國人口的12.51％（中華民國內政部，2015）。發生退化性關節炎，會導致關節僵硬、疼痛、及變形，使病患執行日常生活上感到困難，在消極治療仍無法改善關節症狀情況下，施行人工膝關節置換術便成為必要的處置。然手術成功與否除須依賴手術技術品質外，亦和術後復健運動息息相關，同時須配合衛教之指導與自我照護學習，將對行動不便老人而言是極大壓力與挑戰(周、陳、劉、蔡，2012)。本個案此次為第二次進行全膝關節置換術，對於手術還是感到焦慮，擔心術後傷口疼痛影響復健運動的成效，接受此手術將面臨到情緒焦慮、疼痛不適及肢體活動不變等問題。筆者在此次照護經驗中學習到，適時提供合適的護理措施，可有效緩解病患情緒焦慮、減緩病患術後傷口疼痛及及早下床執行術後復健運動，可使病患能夠及早出院。希望藉由此篇個案報告可與同學分享，更能提升照護此類病患的護理知識與照護品質。
二、文獻查證
一、 退化性關節炎簡介
退化性關節炎是一種進行性膝關節軟骨退化磨損、變薄、骨刺產生，關
節表面凹凸不平，移動腿時骨端相互輾壓，導致疼痛、慢性僵硬和變形(周、陳、劉、蔡，2012)。
罹患退化性關節炎初期，可先服用非類固醇抗炎藥(NSAID)來止痛，再
以關節腔內注射類固醇(steroid)以降低發炎反應，或者配合復健運動來減輕疼痛(胡、侯，2011)。當服用藥物、注射類固醇或物理治療，已經無法止痛或改善關節的運動功能，使個案在執行日常活動受到影響時，建議個案進行全膝關節置換術治療(周、陳、劉、蔡，2012)。全膝關節置換術除了可緩解疼痛，使病患重或身體活動功能外，亦使的提升病患日後之生活品質(陳、郭，2014)。
二、 全膝關節置換術之護理
焦慮是手術病患常見情緒反應，然過度的焦慮則對病患產生後恢復
造成負面引響 (周、陳、劉、蔡，2012)。Jacobson等的研究指出，接受TKR手術之病患，術前常會擔憂的事有:麻醉之過程是否安全、手術是否成功、術後是否遺留後遺症。故國內外的專家學者均建議對行全關節置換術病患施予完善術前衛教，以減輕術前焦慮，促進較佳之預後(胡、侯，2011)。因此術前鼓勵提出疑問及獲得充分之訊息指導，例如手術過程、麻醉情況、術後預期情況，如管路留置、活動限制、疼痛程度及未來復建計畫與預期成效相關訊息，以強化病患之認知(周、陳、劉、蔡，2012)。臨床專家建議，使用焦慮0-10數字量表最能有效且快速測量病患焦慮程度。另外並建議護理人員面對老人衛教時，應秉持以下原則：應保持在3-6呎的距離內用簡短字句、放大音量放慢速度、發音清楚、並安排明亮且安靜的環境、衛教單張字體要放大且清晰、衛教時間為10-15分鐘及隨時給予澄清問題(胡、侯，2011)。傷口疼痛引響術後急性期下床的活動時間，而術後及早下床活動是減少手術併發症產生。若術後疼痛無法有效緩解，將降低病患執行復健運動 的意願，繼而引響膝關節復原的時間，致使住院天數延長及醫療成本增加。臨床上常利用疼痛10分量法來評估疼痛程度，並直接參與醫療團隊討論，針對病患給予適當處置(周、陳、劉、蔡，2012)。一般來說，術後疼痛控制有兩種方法，(一)依醫囑給予藥物，能給予非麻醉性或麻醉性止痛劑，非麻醉性止痛劑常用於輕度至中度的疼痛，麻醉性止痛劑則用於中度至重度的術後傷口處理；(二)非藥物處理方式有放鬆、冷敷及運動等等，這些方式都是為個案緩解疼痛方常好的方式(胡、侯，2011)。積極處理病患疼痛問題，可以減輕其負面情緒，並適時給予止痛可避免因疼痛而引響活動之意願，以預防因疼痛導致不敢活動而產生的合併症(周、陳、劉、蔡，2012)。
三、 全膝關節置換術術後之復健運動
術後復健運動目的為強化膝關節肌肉力量，盡快恢復膝關節的活動能
力，才不會影響活動能力，所以復健運動除了緩解疼痛、使膝關節儘早恢復活動能力還要增加日常活動，才能增加身體活動功能提早適應術後（陳、郭，2013）。而依據美國骨科醫師學會(AAOS)於2007年的建議，接受全膝關節置換術之病患，術後因應立即執行腿部和足踝關節運動，以促腿部血液循環，減少腳部腫脹及血管栓塞風險。方法如下：(一)手術當天執行躺臥姿勢行股四頭肌運動及足踝屈伸運動。(二)術後第一天至出院，除手術當天外，還須執行躺臥姿勢直抬腳運動、膝關節伸展與屈曲運動、坐於床緣做膝關節被動屈曲與加阻力運動、站姿負重及屈膝運動，(三)術後第三天之後，即可在護理人員或家屬協助下，使用拐杖或助行器下床活動，衛教勿使膝關節完全負重，並採漸進式增加行走的距離(四)病患依醫囑連續使用持續被動運動機器(Contineous Passive Motion，CPM) (胡、侯，2011)。在病患執行復健運動過程中，護理人員除了教育、指導外，心理支持也很重要，像是經朝鼓勵病患，對他們進步給予讚美，才能增進學習和執行的動機。此外協助會診復健師，予進行持續性被動運動((Contineous Passive Motion，CPM)，依病患狀況決定CPM開始的角度，一般由40-60度的屈曲開始，每次至少30分鐘，每天至少3-4次，並依病患忍受度增加彎曲度數及使用時數，期望出院前膝關節自彎程度至少可達90度(周、陳、劉、蔡，2012)。此外，隨著病患復原，護理人員將為病患的返家做準備，開始陸續給予返家後注意事項之指導，病患返家後日常照護為:1.六星期內禁止負重、並逐漸增加活動量、避免外傷及劇烈運動。而從事日常活動時膝部要保持舒適姿勢。2.每日使用輔助器行走，且執行患肢關節運動。若膝部腫脹，可冰敷15-20分鐘。3.若膝部及小腿、腳踝或腳部腫脹，可墊高患肢60公分維持半小時，一天可數次。4.在家可使用扶手椅，以支撐及增加病患安全、穩定性等。5.將病患家屬納入衛教對象，鼓勵來協助病患執行上述復健活動，使之提高預後(陳、郭，2014)。
三、個案資料
（一）基本資料
1、 姓名：賴Ｏ江 6.籍貫：臺灣省宜蘭縣
2、 床號：7A152 7.教育程度：小學
3、 性別：女 8.婚姻狀況：已婚
4、 年齡：74 9.宗教信仰：道教
5、 職業：無 10.經濟狀況：小康
（二）目前病史
1、 診斷: Right knee severe osteoarthritis/右膝嚴重退化性關節炎
2、 入院日期：2016/10/11
3、 護理日期：2016/10/12～2016/10/17
4、 入院主訴：因右膝疼痛約20年，陸續復健及吃藥治療仍未改善，門
診追蹤照X光，發現右膝關節退化，醫師才建議入院開刀
5、 手術日期：2016/10/12
6、 麻醉方式：Spine anesthesia/半身麻醉
7、 手術名稱：Total knee replacement/全膝關節置換術
（三）過去病史及過敏史
1、 過去病史：有高血壓病史4年，目前服用NORVASC 5MG 0.5TAB PO QD
2、 外科手術：曾於1990年因子宮肌瘤進行子宮肌瘤切除術;於2010年因
腰椎腫瘤進行脊椎腫瘤切除術;於2016年初因左膝退化性
關節炎進行左側全膝關節置換術
3、 藥物或食物過敏情形：對盤尼西林類藥物過敏，會皮膚癢、呼吸抑制
4、
（四）家庭樹及家族病史
四、一般治療
開始日期及
停止日期 治療項目及內容 中 文 給予的原因及目的
10/11
10/17 On regular diet 常規飲食 常規飲食
10/11
10/17 Take vital signs,
Qid 測量生命徵象，一天四次 作為評估病人病況的指標
10/12
10/17 CPM for Rt.knee,QD 右膝使用持續被動運動機器復健，一天一次 避免術後膝關節僵硬、攣縮、沾黏
10/12
10/17 Elevating lower limb 提高下肢 促進血液回流，預防下肢腫脹
10/12
10/17 Ice packing 20min,
QID 冰敷20分鐘，一天四次 緩解術後傷口紅、腫、熱、痛
10/12
10/17 On hemovac and CD,
QD H/V引流管留置和傷口換藥，一天一次 引流術後傷口的血水，維持傷口清潔
五、檢查
（一）檢查結果
日 期 檢查項目 英文結果 中文結果
10/12 KNEE R’T(AP+LAT) post-op 確定術後位置正確
（二）檢驗值
檢驗項目 日 期 檢驗值 正常值 結 果 臨 床 意 義
WBC
白血球 105/10/13 10,80
X103uL 3.59-6.49
X103uL 上升 數值上升與術後傷口有關
Na
鈉離子 105/10/13 148mmol/L 135-147mmol/L 上升 數值上升與個案脫水有關
六、藥物
開始日期 藥 名 劑 量 途 徑 時 間 藥物作用 給藥原因 DC日期
10/12 PETHIDINE HCL 25MG IVD Q4HPRN 麻醉性止痛劑 止痛 10/13
10/12 D5½S 500ML IVD QD 補充電解質 配合針劑抗生素給藥 10/16
10/12 DYNASTAT 40MG IM Q12H 短期止痛藥 止痛 10/13
10/12 MUACTION 50MG PO QD&HS 麻醉性止痛劑 止痛 10/13
10/12 S-60 1GM IV Q6H 抗生素 預防術後傷口感染，預防性抗生素投藥 10/16
10/12 PANTOLOC 40MG IV Q12H 治療胃潰瘍 預防胃潰瘍 10/13
10/14 TRANSAMIN 50MG IV Q8H 止血劑 術後右膝H/V引流量於術後第一天為517ml，第二天為462ml 10/16
七、整體性護理評估
照護期間於2016年10月12日至2016年10月17日，運用Gordon十一項功能性健康模式評估，並藉由觀察、會談、身體評估、翻閱病歷等方式收集資料，確認個案的護理問題。
（一） 健康認知及健康處理
個案過去曾有4年的高血壓病史，目前有規律在服用NORVASC 5MG 0.5TAB
QD，曾於1990年因子宮肌瘤進行子宮肌瘤切除術，於2010年因腰椎腫瘤進行脊椎腫瘤切除手術，又於2016年初因左膝退化性關節炎進行全膝關節置換術，沒有抽煙、喝酒和吃檳榔的習慣，對盤尼西林類的藥物過敏，會皮膚癢還有呼吸抑制，此次個案因右膝疼痛約20年，陸續復健及吃藥治療仍未改善，門診追蹤照X光，發現右膝關節退化，醫師才建議入院開刀，此次開刀在個案右膝有一個15X0.5公分長的傷口，因疼痛在肢體活動方面上會產生障礙，個案會注意自己的健康狀況主動就醫，配合醫生安排的治療去執行。
（二） 營養代謝型態
個案目前身高為151cm，體重為66.7kg，BMI：29.3，標準體重為50,16，
個案身形屬輕度肥胖，無飲食的限制也無特殊禁忌，術後前兩天食慾減少，個案進食方式為由口進食，住院前後都是採普通飲食，牙齒上下排為活動假牙，口腔黏膜完整無破損。
（三） 排泄型態
皮膚正常無蒼白、脫水、浮腫或黃疸，肛門周圍無壓瘡及傷口，排便型態
正常，頻率為一天解一到兩次黃褐色軟便，排尿狀況也正常無失禁或頻尿，排尿時也無不適感，在術後前兩天剛拔完尿管個案的尿液有點血絲，顏色也較深為深黃色，尿液量也不多，在衛教增加飲水量後情況有改善，另外在個案右膝術後有一道15X0.5cm的縫線傷口，傷口微紅腫，有放置一個hemovac引流管，經過評估確立個案有潛在危險性的傷口感染，在術後前兩天因引流總量都有達到400-500ml，加上個案在手術時有流失約100ml的血，擔心個案血液容積不足有輸血P-RBC2U。
（四） 運動活動型態
入院前個案活動能力很正常，但在蹲下後再站立右膝就非常疼痛，導致無
法行走，在家中日常活動都是自行完成，不需麻煩別人幫忙，在入院術後活動能力稍微減退，步態不穩定下床行走需使用助行器，日常活動都是自行完成，像進食、沐浴、刷牙洗臉、穿脫衣褲或大小便處理，個案活動意願很強，常下床走動運動，第一次使用CPM持續被動運動機器時就能做到90°，因身上有引流管在活動上多少會受到限制，四肢肌力左右上肢為5分、左下肢也5分、右下肢為4分，經過評估確立個案有活動功能障礙的問題，個案由鼻子呼吸，使用胸式呼吸，呼吸型態正常，無呼吸困難、端坐呼吸或使用呼吸輔助肌。
（五） 睡眠休息型態
入院前在家中睡眠型態都很好，能一覺到天亮，睡眠時間大約為每天7-8
小時，入院術後白天狀況都不錯，在術後前兩天睡得不是很好，因術後傷口疼痛導致個案無法好好休息，常常會在半夜因疼痛而清醒，睡眠時間大約每天5小時，偶爾會在白天時小睡，一次大約1小時，一天約小睡1-2次，因為術後傷口疼痛，導致個案睡眠受到影響，目前依醫囑有在服用麻醉性止痛劑MUACTION 100MG 0.5TAB PO HS幫助睡眠。
（六） 認知感受型態
個案雙眼患有白內障，雙耳重聽，語言與溝通能力皆正常，可使用國語與
閩南語溝通，但在與個案說話時必須大聲一點，意識清楚判斷力也正常，短期、中期、長期記憶力都正常，對於人、時、地、物之定向感皆良好，注意力正常，計算能力也正常，右膝疼痛性質為鈍痛、壓痛，右膝開刀位置疼痛，在術後第一天疼痛指數為9分，在彎曲手術傷口時個案臉部表情痛苦，眉頭緊皺、雙眼緊閉、咬緊牙關，從術後麻醉退掉就開始痛，等到吃止痛藥後半個小時疼痛指數就可降到2分。
（七） 自我概念型態
個案認為開完刀後自己在活動上就不會受疼痛限制，也認為積極做復健可
以趕快痊癒，所以非常認真的在運動，護理人員也才在走廊看到個案使用助行器在走路。
（八） 角色關係型態
個案第一角色為一名74歲女性;第二角色為太太、母親、奶奶;第三角色
為病人。現與丈夫同住，兩人生活感情融洽，晚上都是個案的丈夫來照顧她陪她過夜，家屬常常來醫院陪伴照顧她，給予正向支持。
（九） 性生殖功能型態
個案育有兩男一女，現在年事已高所以已沒有性行為，初經約在16歲時
來，經期規律且正常，約在52歲時停經，個案的外陰部正常，無發炎、潰瘍或分泌物，乳房也正常，無硬塊、紅疹或兩邊不對稱，腋窩的部分也正常，無腫脹、變色或淋巴結腫大。
（十） 壓力應付與耐受型態
個案擔心自己住院太久會造成孩子的負擔，大家要排時間輪流來照顧她，
因為孩子都大了有自己的事業還有家庭要顧，還要他們再抽時間來醫院照顧她會很辛苦，所以個案很認真在做復健希望自己可以趕快痊癒出院，不希望自己的子女一直擔心自己的身體，個案有時會和病房內的其他病患聊天紓解壓力，也會與護理師聊天告知自己會認真做復健，希望可以趕緊痊癒出院。
（十一） 價值信仰型態
個案信仰道教，有拜拜的習慣，但不會非常迷信，偶爾會說：「都是佛祖
有保佑．．．」之類的話，也說出院後要去拜拜還願，聽從醫師的建議積極做治療，也很配合護理師的照護，想趕快康復返家。
八、確立個案問題
(一) 疼痛/與術後傷口有關
(二) 活動功能障礙/與右膝手術有關
九、護理計畫
1. 10.14/疼痛/與術後傷口有關
S
(主觀資料) O
(客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值
S1:「膝蓋傷口處非常疼痛。」
S2:「阿怎麼這次開刀會這麼痛，上次開左腳感覺還好啊！」
S3:「早上醫師來查房，幫我復健我的腳，我痛到牙齒一直緊咬著，都不敢叫。」 O1:術後第一天，右膝有一道15X0.5cm的縫線傷口。
O2:生命徵象T:36.3°、P:74mmHg、R:20次/min、BP:117/66mmHg、WBC:10.80X103uL。
O3:在活動膝蓋時個案眉頭緊皺、雙眼緊閉，疼痛指數為9分。 10/14個案疼痛指數可由9分降至4分。 1．依醫囑給予PARAMAL 1TAB TID。
2．依醫囑冰敷加壓右膝術後傷口20min QID。
3．教導個案採舒適臥位。
4.多陪伴個案給予支持與關懷可轉移其對疼痛得注意力。
1-1給予止痛劑減緩個案的疼痛。
2-1緩解術後傷口腫脹。
3-1減緩術後傷口的疼痛不適。
4-1讓個案轉移注意力，不會一直注意自己的傷口疼痛。 10/14在吃完止痛藥、採舒適臥位的姿勢加壓冰敷20min後疼痛指數可由9分降至4分。
2. 10.15/活動功能障礙/與右膝手術有關
S
(主觀資料) O
(客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值
S1:「我右膝只要輕輕彎曲或伸直就受不了。」
S2:「我有開刀這隻腳很痛，痛到我都舉不太起來。」 O1:個案使用CPM持續被動運動機器，在術後第一天可做到90°。
O2:個案四肢肌力為左右上肢5分、左下肢5分、右下肢4分 術後第三天使用CPM持續被動運動機器能從90°做到100°。 1.衛教個案自行在床上做床上復健。
2.鼓勵個案多下床行走運動，可使用助行器輔助。 1-1多運動膝關節可防止手術部分關節硬化。
2-1幫助個案能及早下床運動，能增進下肢活動功能。 在術後第三天使用CPM持續被動運動機器能從90°做到100°。
十、結論
術後第一天疼痛指數為9分，移除導尿管在4小時後有自行解尿，hemovac引
流量為517ml，右膝有一道長寬15X0.5cm的傷口，有少量紅色滲物，以Framycin+Y紗＋白紗＋彈繃覆蓋，使用CPM持續被動運動機器可做到90°;第二天疼痛指數為3-4分，hemovac引流量為462ml，傷口微紅腫無分泌物，前一晚和早上有吐淡黃色液體量多，引流量多且頭暈嘔吐，給予NOVAMIN 1支 ST，還有P-RBC2U; 第三天疼痛指數為1-2分，hemovac引流量為87ml，醫師來拔除引流管，使用CPM持續被動運動機器可做到100°。因為是實習的關係中間有碰到假日不用去單位，這樣就少照顧個案兩天，這樣在收集資料上就不是非常齊全，雖然都可以去看學姊的護理紀錄和交班留言，但還是自己照顧最清楚，如果在這兩天發生什麼重要的事情或個案出院，我們也不清楚這樣在照護上就沒有連續性。
十一、護理心得
這算是我第二次照顧外科的個案，與內科相比我真的比較喜歡外科，因為做
事速度要快還較具有挑戰性，我喜歡這種刺激的感覺，也很喜歡挑戰自己。這次接這個個案讓我學到很多，因為我連開刀都有跟進去看，這讓我很清楚我的個案有什麼問題，還有應該注意什麼事情，像是我必須注意個案在開刀時的失血量，還有每天引流管的引流量，還要隨時監測生命徵象看血壓的變化，注意個案是否有吃抗凝血劑類的藥物，還能查看抽血報告結果，確定個案是否有失血過多的問題，必要時必須為她輸血。在臨床上病人是活的，隨時都有可能有突發事件發生，我們必須擁有批判性思考能力，為個案做出最合適的處置，還有在臨床上為病人做的每項檢查都有它的意義，當結果出來就必須去了解，思考個案是否有新的問題，就連最平常的生命徵象都是重要的數據，可作為評估病人病況的指標絕不可忽略它。我喜歡外科，我覺得看每一位病人在入院時因疾病很痛苦的樣子，但在術後於醫師、護理師學姊還有我們實習生的照顧後可以痊癒出院的樣子，那讓我覺得很有成就感。
十二、參考文獻
1、中華民國內政部（2016）．未來高齡人口分析．取自http://www.moi.gov
.tw/stat/news_content.aspx?sn=10225
2、許依珊、楊宜菁、鐘玉珠（2014）．一位年輕男子行全膝關節置換術之手術全
其護理．領導護理，15（4），82-91。
3、周秀芬、陳鈺如、劉孟芬、蔡明修（2012）．照顧一位退化性關節炎病患接受
膝關節置換手術之經驗．長庚護理，23（3），390-398。
4、陳建蓉、郭素娥（2013）．個案報告-自我管理模式在全膝關節置換術患者之
應用．常跟護理，25（1），89-111。
5、胡易成、侯怡慧（2011）．一位老年男性行左膝全人工關節置換術之照護經驗．
新臺北護理期刊，13（1），97-106。
6、黃靜微等（2014）．最新護理診斷手冊:護理計畫與措施（二版，二刷）．台北市：華杏。
照護一位退化性關節炎術後病患之護理經驗
實習科目: 外科護理學實習
實習學生: 周采萱
班 級: 五護四己
學 號: 1025101265
實習單位: 國立陽明大學附設醫院 蘭陽
院區 7A外科病房
指導老師: 林秋萍老師
照護一位退化性關節炎術後病患之護理經驗
摘要
膝關節是負荷人體全身重量的重要關節，不管站立或活動都會一直磨損膝關節，所以膝關節是最容易被磨損退化的關節，以老年人退化的情形最為嚴重，也是最常做重建手術的一群。本文是敘述照顧一位74歲的女性個案因右膝嚴重退化性關節炎入院行全膝關節置換術後的護理經驗，照護期間於2016年10月12日至2016年10月17日，運用Gordon十一項功能性健康模式評估，並藉由觀察、會談、身體評估、翻閱病歷等方式收集資料，發現個案主要健康問題有疼痛/與術後傷口有關、活動功能障礙/與右膝手術有關、潛在危險性感染/與術後傷口有關三項健康護理問題。經由遵守無菌換藥原則來護理傷口;為個案安排復健執行CPM物理治療;教導使用冰枕與採舒適臥位來轉移注意力，並與個案共同制定下床計畫及教導個案運用漸進式的復健運動，促使個案能如期出院，了解個案的難處以及無法達成的原因，提供具體的床邊指導，協助個案學習自行在床上復健，提升自我照顧的自信。期望藉由此護理經驗，協助個案及家屬共同學習相關知識及照護，以提升病患在出院後的自我照護能力。
關鍵字：退化性關節炎、全膝關節置換術、活動功能障礙
一、前言
依據內政部戶政司統計，至2015年12月為止，台灣65歲以上老年人口佔全國人口的12.51％（中華民國內政部，2015）。發生退化性關節炎，會導致關節僵硬、疼痛、及變形，使病患執行日常生活上感到困難，在消極治療仍無法改善關節症狀情況下，施行人工膝關節置換術便成為必要的處置。然手術成功與否除須依賴手術技術品質外，亦和術後復健運動息息相關，同時須配合衛教之指導與自我照護學習，將對行動不便老人而言是極大壓力與挑戰(周、陳、劉、蔡，2012)。本個案此次為第二次進行全膝關節置換術，對於手術還是感到焦慮，擔心術後傷口疼痛影響復健運動的成效，接受此手術將面臨到情緒焦慮、疼痛不適及肢體活動不變等問題。筆者在此次照護經驗中學習到，適時提供合適的護理措施，可有效緩解病患情緒焦慮、減緩病患術後傷口疼痛及及早下床執行術後復健運動，可使病患能夠及早出院。希望藉由此篇個案報告可與同學分享，更能提升照護此類病患的護理知識與照護品質。
二、文獻查證
一、 退化性關節炎簡介
退化性關節炎是一種進行性膝關節軟骨退化磨損、變薄、骨刺產生，關
節表面凹凸不平，移動腿時骨端相互輾壓，導致疼痛、慢性僵硬和變形(周、陳、劉、蔡，2012)。
罹患退化性關節炎初期，可先服用非類固醇抗炎藥(NSAID)來止痛，再
以關節腔內注射類固醇(steroid)以降低發炎反應，或者配合復健運動來減輕疼痛(胡、侯，2011)。當服用藥物、注射類固醇或物理治療，已經無法止痛或改善關節的運動功能，使個案在執行日常活動受到影響時，建議個案進行全膝關節置換術治療(周、陳、劉、蔡，2012)。全膝關節置換術除了可緩解疼痛，使病患重或身體活動功能外，亦使的提升病患日後之生活品質(陳、郭，2014)。
二、 全膝關節置換術之護理
焦慮是手術病患常見情緒反應，然過度的焦慮則對病患產生後恢復
造成負面引響 (周、陳、劉、蔡，2012)。Jacobson等的研究指出，接受TKR手術之病患，術前常會擔憂的事有:麻醉之過程是否安全、手術是否成功、術後是否遺留後遺症。故國內外的專家學者均建議對行全關節置換術病患施予完善術前衛教，以減輕術前焦慮，促進較佳之預後(胡、侯，2011)。因此術前鼓勵提出疑問及獲得充分之訊息指導，例如手術過程、麻醉情況、術後預期情況，如管路留置、活動限制、疼痛程度及未來復建計畫與預期成效相關訊息，以強化病患之認知(周、陳、劉、蔡，2012)。臨床專家建議，使用焦慮0-10數字量表最能有效且快速測量病患焦慮程度。另外並建議護理人員面對老人衛教時，應秉持以下原則：應保持在3-6呎的距離內用簡短字句、放大音量放慢速度、發音清楚、並安排明亮且安靜的環境、衛教單張字體要放大且清晰、衛教時間為10-15分鐘及隨時給予澄清問題(胡、侯，2011)。傷口疼痛引響術後急性期下床的活動時間，而術後及早下床活動是減少手術併發症產生。若術後疼痛無法有效緩解，將降低病患執行復健運動 的意願，繼而引響膝關節復原的時間，致使住院天數延長及醫療成本增加。臨床上常利用疼痛10分量法來評估疼痛程度，並直接參與醫療團隊討論，針對病患給予適當處置(周、陳、劉、蔡，2012)。一般來說，術後疼痛控制有兩種方法，(一)依醫囑給予藥物，能給予非麻醉性或麻醉性止痛劑，非麻醉性止痛劑常用於輕度至中度的疼痛，麻醉性止痛劑則用於中度至重度的術後傷口處理；(二)非藥物處理方式有放鬆、冷敷及運動等等，這些方式都是為個案緩解疼痛方常好的方式(胡、侯，2011)。積極處理病患疼痛問題，可以減輕其負面情緒，並適時給予止痛可避免因疼痛而引響活動之意願，以預防因疼痛導致不敢活動而產生的合併症(周、陳、劉、蔡，2012)。
三、 全膝關節置換術術後之復健運動
術後復健運動目的為強化膝關節肌肉力量，盡快恢復膝關節的活動能
力，才不會影響活動能力，所以復健運動除了緩解疼痛、使膝關節儘早恢復活動能力還要增加日常活動，才能增加身體活動功能提早適應術後（陳、郭，2013）。而依據美國骨科醫師學會(AAOS)於2007年的建議，接受全膝關節置換術之病患，術後因應立即執行腿部和足踝關節運動，以促腿部血液循環，減少腳部腫脹及血管栓塞風險。方法如下：(一)手術當天執行躺臥姿勢行股四頭肌運動及足踝屈伸運動。(二)術後第一天至出院，除手術當天外，還須執行躺臥姿勢直抬腳運動、膝關節伸展與屈曲運動、坐於床緣做膝關節被動屈曲與加阻力運動、站姿負重及屈膝運動，(三)術後第三天之後，即可在護理人員或家屬協助下，使用拐杖或助行器下床活動，衛教勿使膝關節完全負重，並採漸進式增加行走的距離(四)病患依醫囑連續使用持續被動運動機器(Contineous Passive Motion，CPM) (胡、侯，2011)。在病患執行復健運動過程中，護理人員除了教育、指導外，心理支持也很重要，像是經朝鼓勵病患，對他們進步給予讚美，才能增進學習和執行的動機。此外協助會診復健師，予進行持續性被動運動((Contineous Passive Motion，CPM)，依病患狀況決定CPM開始的角度，一般由40-60度的屈曲開始，每次至少30分鐘，每天至少3-4次，並依病患忍受度增加彎曲度數及使用時數，期望出院前膝關節自彎程度至少可達90度(周、陳、劉、蔡，2012)。此外，隨著病患復原，護理人員將為病患的返家做準備，開始陸續給予返家後注意事項之指導，病患返家後日常照護為:1.六星期內禁止負重、並逐漸增加活動量、避免外傷及劇烈運動。而從事日常活動時膝部要保持舒適姿勢。2.每日使用輔助器行走，且執行患肢關節運動。若膝部腫脹，可冰敷15-20分鐘。3.若膝部及小腿、腳踝或腳部腫脹，可墊高患肢60公分維持半小時，一天可數次。4.在家可使用扶手椅，以支撐及增加病患安全、穩定性等。5.將病患家屬納入衛教對象，鼓勵來協助病患執行上述復健活動，使之提高預後(陳、郭，2014)。
三、個案資料
（一）基本資料
1、 姓名：賴Ｏ江 6.籍貫：臺灣省宜蘭縣
2、 床號：7A152 7.教育程度：小學
3、 性別：女 8.婚姻狀況：已婚
4、 年齡：74 9.宗教信仰：道教
5、 職業：無 10.經濟狀況：小康
（二）目前病史
1、 診斷: Right knee severe osteoarthritis/右膝嚴重退化性關節炎
2、 入院日期：2016/10/11
3、 護理日期：2016/10/12～2016/10/17
4、 入院主訴：因右膝疼痛約20年，陸續復健及吃藥治療仍未改善，門
診追蹤照X光，發現右膝關節退化，醫師才建議入院開刀
5、 手術日期：2016/10/12
6、 麻醉方式：Spine anesthesia/半身麻醉
7、 手術名稱：Total knee replacement/全膝關節置換術
（三）過去病史及過敏史
1、 過去病史：有高血壓病史4年，目前服用NORVASC 5MG 0.5TAB PO QD
2、 外科手術：曾於1990年因子宮肌瘤進行子宮肌瘤切除術;於2010年因
腰椎腫瘤進行脊椎腫瘤切除術;於2016年初因左膝退化性
關節炎進行左側全膝關節置換術
3、 藥物或食物過敏情形：對盤尼西林類藥物過敏，會皮膚癢、呼吸抑制
4、
（四）家庭樹及家族病史
四、一般治療
開始日期及
停止日期 治療項目及內容 中 文 給予的原因及目的
10/11
10/17 On regular diet 常規飲食 常規飲食
10/11
10/17 Take vital signs,
Qid 測量生命徵象，一天四次 作為評估病人病況的指標
10/12
10/17 CPM for Rt.knee,QD 右膝使用持續被動運動機器復健，一天一次 避免術後膝關節僵硬、攣縮、沾黏
10/12
10/17 Elevating lower limb 提高下肢 促進血液回流，預防下肢腫脹
10/12
10/17 Ice packing 20min,
QID 冰敷20分鐘，一天四次 緩解術後傷口紅、腫、熱、痛
10/12
10/17 On hemovac and CD,
QD H/V引流管留置和傷口換藥，一天一次 引流術後傷口的血水，維持傷口清潔
五、檢查
（一）檢查結果
日 期 檢查項目 英文結果 中文結果
10/12 KNEE R’T(AP+LAT) post-op 確定術後位置正確
（二）檢驗值
檢驗項目 日 期 檢驗值 正常值 結 果 臨 床 意 義
WBC
白血球 105/10/13 10,80
X103uL 3.59-6.49
X103uL 上升 數值上升與術後傷口有關
Na
鈉離子 105/10/13 148mmol/L 135-147mmol/L 上升 數值上升與個案脫水有關
六、藥物
開始日期 藥 名 劑 量 途 徑 時 間 藥物作用 給藥原因 DC日期
10/12 PETHIDINE HCL 25MG IVD Q4HPRN 麻醉性止痛劑 止痛 10/13
10/12 D5½S 500ML IVD QD 補充電解質 配合針劑抗生素給藥 10/16
10/12 DYNASTAT 40MG IM Q12H 短期止痛藥 止痛 10/13
10/12 MUACTION 50MG PO QD&HS 麻醉性止痛劑 止痛 10/13
10/12 S-60 1GM IV Q6H 抗生素 預防術後傷口感染，預防性抗生素投藥 10/16
10/12 PANTOLOC 40MG IV Q12H 治療胃潰瘍 預防胃潰瘍 10/13
10/14 TRANSAMIN 50MG IV Q8H 止血劑 術後右膝H/V引流量於術後第一天為517ml，第二天為462ml 10/16
七、整體性護理評估
照護期間於2016年10月12日至2016年10月17日，運用Gordon十一項功能性健康模式評估，並藉由觀察、會談、身體評估、翻閱病歷等方式收集資料，確認個案的護理問題。
（一） 健康認知及健康處理
個案過去曾有4年的高血壓病史，目前有規律在服用NORVASC 5MG 0.5TAB
QD，曾於1990年因子宮肌瘤進行子宮肌瘤切除術，於2010年因腰椎腫瘤進行脊椎腫瘤切除手術，又於2016年初因左膝退化性關節炎進行全膝關節置換術，沒有抽煙、喝酒和吃檳榔的習慣，對盤尼西林類的藥物過敏，會皮膚癢還有呼吸抑制，此次個案因右膝疼痛約20年，陸續復健及吃藥治療仍未改善，門診追蹤照X光，發現右膝關節退化，醫師才建議入院開刀，此次開刀在個案右膝有一個15X0.5公分長的傷口，因疼痛在肢體活動方面上會產生障礙，個案會注意自己的健康狀況主動就醫，配合醫生安排的治療去執行。
（二） 營養代謝型態
個案目前身高為151cm，體重為66.7kg，BMI：29.3，標準體重為50,16，
個案身形屬輕度肥胖，無飲食的限制也無特殊禁忌，術後前兩天食慾減少，個案進食方式為由口進食，住院前後都是採普通飲食，牙齒上下排為活動假牙，口腔黏膜完整無破損。
（三） 排泄型態
皮膚正常無蒼白、脫水、浮腫或黃疸，肛門周圍無壓瘡及傷口，排便型態
正常，頻率為一天解一到兩次黃褐色軟便，排尿狀況也正常無失禁或頻尿，排尿時也無不適感，在術後前兩天剛拔完尿管個案的尿液有點血絲，顏色也較深為深黃色，尿液量也不多，在衛教增加飲水量後情況有改善，另外在個案右膝術後有一道15X0.5cm的縫線傷口，傷口微紅腫，有放置一個hemovac引流管，經過評估確立個案有潛在危險性的傷口感染，在術後前兩天因引流總量都有達到400-500ml，加上個案在手術時有流失約100ml的血，擔心個案血液容積不足有輸血P-RBC2U。
（四） 運動活動型態
入院前個案活動能力很正常，但在蹲下後再站立右膝就非常疼痛，導致無
法行走，在家中日常活動都是自行完成，不需麻煩別人幫忙，在入院術後活動能力稍微減退，步態不穩定下床行走需使用助行器，日常活動都是自行完成，像進食、沐浴、刷牙洗臉、穿脫衣褲或大小便處理，個案活動意願很強，常下床走動運動，第一次使用CPM持續被動運動機器時就能做到90°，因身上有引流管在活動上多少會受到限制，四肢肌力左右上肢為5分、左下肢也5分、右下肢為4分，經過評估確立個案有活動功能障礙的問題，個案由鼻子呼吸，使用胸式呼吸，呼吸型態正常，無呼吸困難、端坐呼吸或使用呼吸輔助肌。
（五） 睡眠休息型態
入院前在家中睡眠型態都很好，能一覺到天亮，睡眠時間大約為每天7-8
小時，入院術後白天狀況都不錯，在術後前兩天睡得不是很好，因術後傷口疼痛導致個案無法好好休息，常常會在半夜因疼痛而清醒，睡眠時間大約每天5小時，偶爾會在白天時小睡，一次大約1小時，一天約小睡1-2次，因為術後傷口疼痛，導致個案睡眠受到影響，目前依醫囑有在服用麻醉性止痛劑MUACTION 100MG 0.5TAB PO HS幫助睡眠。
（六） 認知感受型態
個案雙眼患有白內障，雙耳重聽，語言與溝通能力皆正常，可使用國語與
閩南語溝通，但在與個案說話時必須大聲一點，意識清楚判斷力也正常，短期、中期、長期記憶力都正常，對於人、時、地、物之定向感皆良好，注意力正常，計算能力也正常，右膝疼痛性質為鈍痛、壓痛，右膝開刀位置疼痛，在術後第一天疼痛指數為9分，在彎曲手術傷口時個案臉部表情痛苦，眉頭緊皺、雙眼緊閉、咬緊牙關，從術後麻醉退掉就開始痛，等到吃止痛藥後半個小時疼痛指數就可降到2分。
（七） 自我概念型態
個案認為開完刀後自己在活動上就不會受疼痛限制，也認為積極做復健可
以趕快痊癒，所以非常認真的在運動，護理人員也才在走廊看到個案使用助行器在走路。
（八） 角色關係型態
個案第一角色為一名74歲女性;第二角色為太太、母親、奶奶;第三角色
為病人。現與丈夫同住，兩人生活感情融洽，晚上都是個案的丈夫來照顧她陪她過夜，家屬常常來醫院陪伴照顧她，給予正向支持。
（九） 性生殖功能型態
個案育有兩男一女，現在年事已高所以已沒有性行為，初經約在16歲時
來，經期規律且正常，約在52歲時停經，個案的外陰部正常，無發炎、潰瘍或分泌物，乳房也正常，無硬塊、紅疹或兩邊不對稱，腋窩的部分也正常，無腫脹、變色或淋巴結腫大。
（十） 壓力應付與耐受型態
個案擔心自己住院太久會造成孩子的負擔，大家要排時間輪流來照顧她，
因為孩子都大了有自己的事業還有家庭要顧，還要他們再抽時間來醫院照顧她會很辛苦，所以個案很認真在做復健希望自己可以趕快痊癒出院，不希望自己的子女一直擔心自己的身體，個案有時會和病房內的其他病患聊天紓解壓力，也會與護理師聊天告知自己會認真做復健，希望可以趕緊痊癒出院。
（十一） 價值信仰型態
個案信仰道教，有拜拜的習慣，但不會非常迷信，偶爾會說：「都是佛祖
有保佑．．．」之類的話，也說出院後要去拜拜還願，聽從醫師的建議積極做治療，也很配合護理師的照護，想趕快康復返家。
八、確立個案問題
(一) 疼痛/與術後傷口有關
(二) 活動功能障礙/與右膝手術有關
九、護理計畫
1. 10.14/疼痛/與術後傷口有關
S
(主觀資料) O
(客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值
S1:「膝蓋傷口處非常疼痛。」
S2:「阿怎麼這次開刀會這麼痛，上次開左腳感覺還好啊！」
S3:「早上醫師來查房，幫我復健我的腳，我痛到牙齒一直緊咬著，都不敢叫。」 O1:術後第一天，右膝有一道15X0.5cm的縫線傷口。
O2:生命徵象T:36.3°、P:74mmHg、R:20次/min、BP:117/66mmHg、WBC:10.80X103uL。
O3:在活動膝蓋時個案眉頭緊皺、雙眼緊閉，疼痛指數為9分。 10/14個案疼痛指數可由9分降至4分。 1．依醫囑給予PARAMAL 1TAB TID。
2．依醫囑冰敷加壓右膝術後傷口20min QID。
3．教導個案採舒適臥位。
4.多陪伴個案給予支持與關懷可轉移其對疼痛得注意力。
1-1給予止痛劑減緩個案的疼痛。
2-1緩解術後傷口腫脹。
3-1減緩術後傷口的疼痛不適。
4-1讓個案轉移注意力，不會一直注意自己的傷口疼痛。 10/14在吃完止痛藥、採舒適臥位的姿勢加壓冰敷20min後疼痛指數可由9分降至4分。
2. 10.15/活動功能障礙/與右膝手術有關
S
(主觀資料) O
(客觀資料) 護理目標 護理方法 方法依據或原理 評 值
S1:「我右膝只要輕輕彎曲或伸直就受不了。」
S2:「我有開刀這隻腳很痛，痛到我都舉不太起來。」 O1:個案使用CPM持續被動運動機器，在術後第一天可做到90°。
O2:個案四肢肌力為左右上肢5分、左下肢5分、右下肢4分 術後第三天使用CPM持續被動運動機器能從90°做到100°。 1.衛教個案自行在床上做床上復健。
2.鼓勵個案多下床行走運動，可使用助行器輔助。 1-1多運動膝關節可防止手術部分關節硬化。
2-1幫助個案能及早下床運動，能增進下肢活動功能。 在術後第三天使用CPM持續被動運動機器能從90°做到100°。
十、結論
術後第一天疼痛指數為9分，移除導尿管在4小時後有自行解尿，hemovac引
流量為517ml，右膝有一道長寬15X0.5cm的傷口，有少量紅色滲物，以Framycin+Y紗＋白紗＋彈繃覆蓋，使用CPM持續被動運動機器可做到90°;第二天疼痛指數為3-4分，hemovac引流量為462ml，傷口微紅腫無分泌物，前一晚和早上有吐淡黃色液體量多，引流量多且頭暈嘔吐，給予NOVAMIN 1支 ST，還有P-RBC2U; 第三天疼痛指數為1-2分，hemovac引流量為87ml，醫師來拔除引流管，使用CPM持續被動運動機器可做到100°。因為是實習的關係中間有碰到假日不用去單位，這樣就少照顧個案兩天，這樣在收集資料上就不是非常齊全，雖然都可以去看學姊的護理紀錄和交班留言，但還是自己照顧最清楚，如果在這兩天發生什麼重要的事情或個案出院，我們也不清楚這樣在照護上就沒有連續性。
十一、護理心得
這算是我第二次照顧外科的個案，與內科相比我真的比較喜歡外科，因為做
事速度要快還較具有挑戰性，我喜歡這種刺激的感覺，也很喜歡挑戰自己。這次接這個個案讓我學到很多，因為我連開刀都有跟進去看，這讓我很清楚我的個案有什麼問題，還有應該注意什麼事情，像是我必須注意個案在開刀時的失血量，還有每天引流管的引流量，還要隨時監測生命徵象看血壓的變化，注意個案是否有吃抗凝血劑類的藥物，還能查看抽血報告結果，確定個案是否有失血過多的問題，必要時必須為她輸血。在臨床上病人是活的，隨時都有可能有突發事件發生，我們必須擁有批判性思考能力，為個案做出最合適的處置，還有在臨床上為病人做的每項檢查都有它的意義，當結果出來就必須去了解，思考個案是否有新的問題，就連最平常的生命徵象都是重要的數據，可作為評估病人病況的指標絕不可忽略它。我喜歡外科，我覺得看每一位病人在入院時因疾病很痛苦的樣子，但在術後於醫師、護理師學姊還有我們實習生的照顧後可以痊癒出院的樣子，那讓我覺得很有成就感。
十二、參考文獻
1、中華民國內政部（2016）．未來高齡人口分析．取自http://www.moi.gov
.tw/stat/news_content.aspx?sn=10225
2、許依珊、楊宜菁、鐘玉珠（2014）．一位年輕男子行全膝關節置換術之手術全
其護理．領導護理，15（4），82-91。
3、周秀芬、陳鈺如、劉孟芬、蔡明修（2012）．照顧一位退化性關節炎病患接受
膝關節置換手術之經驗．長庚護理，23（3），390-398。
4、陳建蓉、郭素娥（2013）．個案報告-自我管理模式在全膝關節置換術患者之
應用．常跟護理，25（1），89-111。
5、胡易成、侯怡慧（2011）．一位老年男性行左膝全人工關節置換術之照護經驗．
新臺北護理期刊，13（1），97-106。
6、黃靜微等（2014）．最新護理診斷手冊:護理計畫與措施（二版，二刷）．台北市：華杏。
回應(0)