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篇名：運用跨團隊共同照護網降低住院病人傷害性跌倒發生率
作者：莊佳雯、曹芳馨、楊斐茹、王郁婷、吳雅婷、邱燕甘
心得：跌倒為病人安全通報常見之異常事件，不僅造成病人的身體傷害、增加住院天數甚至死亡，也帶給醫療體系及家庭龐大的照護負擔，本篇旨在降低住院病人傷害性跌倒發生率，住院病人跌倒事件是醫院安全照護上極為重要的問題，跌倒有三分之一是可以預防的，而預防跌倒須仰賴醫療機構全員對預防跌倒的重視，推展多元的原因可能是醫療人員未落實跌倒預防因子評估及未能及時介入防跌措施，病人及家屬自覺不會發生跌倒及發生傷害，可以從這些初步的原因來做具體的改善，進而降低住院病人傷害性跌倒的發生率，提升醫療品質，醫療人員也可以實際執行做預防跌倒的調查其他影響住院病人發生跌倒傷害的相關因素，包括：（一）病人的自身條件，如疾病、走路不穩、肌肉張力改變、大小便失禁及對於跌倒的認知與態度（二）外在因素：包含護理人員的班別、科別屬性、住院天數較長、曾經發生跌倒等（三）環境因素：雜亂的病室、照明不足、不穩定的設備、叫人鈴及個人物品未放置在伸手可及之處、地板不平坦或濕滑、拖鞋不具止滑效果等，都容易導致病人發生跌倒（四）未落實高危跌倒評估：根據統計2014 年有8,998 位 (70.9%) 病人在發生跌倒前即被評估為高危險群；高危跌倒評估是防跌策略中重要的一環，符合高危險跌倒分數的病人相對於其他病人有較高的跌倒發生率，研究指出若病人可以使用跌倒風險問卷進行自我評估，可提高病人對本身可能會發生跌倒的警覺性，調查完以後最後在做住院病人傷害性跌倒發生率改善前後比較調查。