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主題:降低外科加護病房護理師執行條碼給藥錯誤發生率之改善專案

目的：2015年外科加護病房給藥錯誤事件共14件，發生率為0.16%，高居全院加護病房給藥錯誤通報事件之冠，因此成立專案小組，期望降低外科加護病房給藥錯誤發生率。方法：本專案自2016年4月至2017年7月，透過柏拉圖及魚骨圖分析確立條碼給藥錯誤主要因並進行對策措施，包括1.設立查核機制、2.製作條碼給藥步驟流程圖、3.製作給藥警示標語牌、4.設置給藥提醒鈴聲、5.調整條碼系統畫面劑量的設定。結果：（一）專案宣導會議出席率高達91%，且獲同仁一致認同。（二）監測給藥被中斷後重新核對藥物的動作，此習慣由0%提升至100%。（三）護理師備藥中被干擾比例從46%下降至0%。（四）條碼給藥畫面「數量」字體變大之調整，滿意度從75%提升至100%。（五）“提醒給藥鈴聲＂之設計，遺漏給藥之比率從54%降至0%。給藥錯誤率下降至0.08%，達專案之目標。結論：透過此專案實施過程不但獲得同仁正向的回饋，亦凝聚單位同仁品管改善之精神，然給藥異常事件仍應該持續被重視及對策改善，期待持續藉由臨床持續監測之實施，落實病安文化之把關！
我覺得護理師給錯藥是很不應該的，雖然說有的時候會因為病人太多照顧不來才會這樣，但我覺得還是要注意點，並逕我們是在照顧病人，病人搞不好原本要好了，但因為我們的疏忽更嚴重，怎麼辦呢，為了避免醫療糾紛我覺得我們應該要再注意這一點。