臨床選習讀書報告
一、題目:照顧一位酒精性肝硬化腹水併身體心像改變之護理經驗
二、前言
酒造成的肝病最常見的就是脂肪肝、酒精性肝病,長久之後會變成肝硬化甚至
肝癌!目前台灣肝病(慢性肝炎、肝硬化)的前三名是:B 型肝炎、C 型肝炎與酒
精性肝炎(林欣儀,2006)。依據衛福部死因統計,每年約 13,000 人死於慢性肝
病、肝硬化及肝癌,慢性肝病及肝硬化為全國主要死因的第 9 位,肝癌則為全
國主要癌症死因的第 2 位(衛生福利部國民健康署,2022)。
死亡率排序,110 年十大死因依序為(1)惡性腫瘤(癌症)(2)心臟疾病(3)肺炎
(4)腦血管疾病(5)糖尿病(6)高血壓性疾病(7)事故傷害(8)慢性下呼吸道疾病
(9)腎炎腎病症候群及腎病變(10)慢性肝病及肝硬化。就性別觀察,110 年男性
死亡率均高於女性,其中差異較明顯之死因為慢性肝病及肝硬化男性死亡率為
女性 2.6 倍(衛生福利部,2009)。
本文個案為一位酒精性肝硬化合併腹水患者,因腹水造成身體心像改變,本篇
探討肝硬化併發腹水機轉及身體心項改變相關照護,希望藉由腹水患者常見的
臨床問題,進一步了解此類患者的身心靈變化,予患者指導自我照顧技巧,改
善其生活品質,並提供臨床人員照護之參考。
三、文獻查證
(一)、 酒癮因素及對生理影響
酒癮的成因相當複雜,一如藥物上癮或其他精神心理疾病一樣,常常涉及個人
的,家庭的及社會的種種因泰在内。就文化背景來看,中國人是較注重宗教的
民族,所以常要求惱人之行為要配合周圍的環境,而不贊同以自我爲中心求個
人之偏好與表現,在這種觀念影響下,中國人便較容易滿足於鴉片等藥物之攝
取而非求諸「足以亂性」的酒了(吳潮聰,1981)。
如前面所言,中國人的文化背景影響了中國人的飲酒行爲,在這種觀念下,易
有酒癮的傾向。
肝臟是負責酒精代謝的主要器官,但當大量且慢性的酒精累積,會抑制肝臟內
酵素的活性,進而導致肝細胞受損,受損的肝細胞釋放多種炎症因子,持續的
炎症反應下,最終將發展為肝硬化(吳等,2019)。
過量的酒精可以直接影響破壞神經系統、胃腸道、肝臟、胰 臟、心臟、肌肉和
血液系統。酒癮疾患可以影響任何器官系統。酒癮常見的生理併發症有:胎兒
酒精症候群(fetal alcohol syndrome)、小腦或腦幹退化、抽筋、腸胃炎和潰
瘍、肝病、胰臟炎、心律不整等的假期心臟症候群(holiday heart
syndrome)、骨骼肌病變、貧血、低血糖、痛風等;身體檢查方面:呼吸氣味、
肌肉消瘦、蜘蛛血管瘤、肢體震顫、黃疸、眼球 震顫、肝脾腫大等是常見的病
徵特色(湯等,2009)。
(二)、 肝硬化
1、 定義及病因
肝硬化係肝臟經長期或重複的傷害,引起細胞發炎變性及大量壞死,過度增生
及結節狀肝細胞再生,使組織發生纖維化,造成肝細 胞不可逆的慢性傷害。
造成肝硬化的原因為酒精、膽汁鬱滯、藥物、心臟與代謝的問題或肝臟創傷、
病毒及寄生蟲感染,使肝臟正常的血液和代謝產生變化,屬於一種慢性全身性
疾病(梁等,2013)。由於長期大量飲酒導致大量的乙醇攝入,肝臟細胞病變,
形成脂肪肝,進而進展為酒精性肝炎、肝細胞纖維化至肝硬化(蘇等,2018)。
肝硬化常見的致病原因爲酒精、病毒、膽汁鬱滯、心臟與代謝問題、遺傳性
病、藥物、寄生蟲等。在西方國家,長期酗酒是引起肝硬化的主因;在台灣地
區則是慢性 B 型肝炎與慢性 C 型肝炎(鄭秀容,2004)。
2、分級
肝硬化嚴重度之分級早期由 Child-Turco 悅提出,經 Pugh 等修訂後,稱為
ChildPugh 分級。其分類的方法,以病人的血中 膽色素、血漿蛋白、凝血晦原
時間以及病 恩腹水及肝腦昏迷嚴重程度等 項指標來言十分,計分方式如表 1
所示。分級依據:五項指標得分之總和:
1. ChildA: 5-7 分,為肝硬化初期,預後與正常人相同
2. Child B: 8-10 分,則屬於為肝硬化中期
3. Child C :11-15 分,則屬於'為肝硬化末期,預後最差。
資料來源: 鄭秀容(2004) .肝硬化病人之臨床護理問題.榮總護理,21(2),
189
3、臨床表徵
肝硬化早期通常沒有症狀,出現症狀時,表示肝臟已逐漸不能維持正常之肝功
能。初期症狀有因自主系統異常引起胃排空變慢而造成噁心、嘔吐,因肝臟無
法分解唯激素等質爾蒙而造成男性女乳化、睪丸萎縮、陰毛滅少等症狀,因無
法代謝脂昉或吸收脂溶性維生素而導致營養不良、腹瀉,此外還有食慾減退、
消瘦、易疲倦、皮膚癢、黄疸、感染、出血傾向以及藥物不耐等(鄭秀容,
2004)。末期肝硬化患者最常見的合併症包括:食道靜脈曲張、腹水、肝衰竭合
併肝性腦病變,及肝腎症候群,其中以腹水為最常見 (梁倞玲,2013) 。
(三)、腹水
1、 機轉
由於肝硬化會使門靜脈血逆流,增加肝臟血流通過時的阻力,造成門脈高壓情
形, 這樣的現象就是在肝硬化的患者中最常見的併發症,也就是腹水的產生。
其機轉乃因門脈高壓促使體内分泌血管擴張因子(如一氧化氮、升醣激素等),
致使臟器動脈血管擴張、周邊血管阻力降低、通透性增加,導致有效血流量及
腎臟血流不足,身體血壓降低,邃引起交感神經興奮,刺激腎素一血管收縮素
一醚固醇(Renin-Angiotensin-Aldosterone)系統活化,使 Al-dosterone 作用
亢進而造成鈉與水的貯留(鄭秀容,2004)。
RAAS、交感神經系統 (sympathetie nervous systcm. SNS) 及抗利尿激素
(antidiuretic hormone, ADH) 增加活化,導致鈉及水份的儲留增加、腎臟血
管阻力增加及周邊血管阻力增加(蔡麗紅 2006)。腹水形成主要關鍵爲有效血流
量滅少,引起鈉及水份的滯留而形成腹水。
2、 治療及護理
腹水是末期肝硬化的指標,除外觀逐漸改變、腹部緊繃不適、行動不便外,因
水份沿著橫膈裂縫向上流入肋膜腔導致肋膜積液,產生呼吸困難情形。常見臨
床處置包含利尿劑,當使用利尿劑效果不彰時可行腹腔放液術能立刻緩解症
狀(蘇等,2018)。
治療腹水治療方式有:腹水放液術、腹膜-靜脈分流術、經頸靜脈肝 門靜脈-循
環支架分流術。其中腹水放液術為大量腹水治療之最佳選擇,學者指出單次 4
至 6 公升的腹水放液術是一種安全的腹水消除法,其重要性在於它是診斷腹水
成因最快最便宜的方法,亦可檢測是否有腹水感染(林、劉,2006)。
在做完腹腔放液後須注意體液電解質平衡,監測生命徵象,觀察有無血壓降
低、脈搏變快或皮膚蒼白的現象,並量體重與腹圍,以便與治療後比較;
衛教病人日常生活飲食採低鈉、高熱量、適量蛋白質飲,一天鹽攝取量為 3~5
公克,每天均衡攝取六大類食物,少量多餐。
肝性腹水的治療除低鈉飲食外常配合利尿劑使用,研究顯示單獨使用低鈉飲食
僅有 10% 以下的患者可降低腹水,臨床上第一線使用之利尿劑 Spironolactone
亦常合併 furosemide 以達最佳效果(梁等,2013)。
當腹水已造成影響,首先予病患臥床休息及限鈉飲食,護理人員可提供衛教
以增加病患及家屬對低鈉飲食的認識,尤其對於進食低鈉飲食的目的、食物的
選擇、替代調味品之運用、烹調方法之改進,以減低治療飲食所造成日常生
活的影響。再者予利尿劑治療時,需注意觀察並記錄每日體重、腹圍、皮膚彈
性、輸入出量的變化,密切監測生化檢驗數據,以監測體液電解質的平衡(林
劉,2006)。
(四)、 身體心像改變概念及護理
所謂身體心像是個人對自己身體特徵的主觀判斷, 其受到心理及生理層面的影
響, 而社會文化之個人背景因素亦造成身體意象的認知差異。身體心像為「在
個人腦海中呈現出的身體影像」;它包含綜合神經感覺系統、心理及社會三個層
面,為個人對自己外表、身材、結構 所賦予的意義,是過與社會持續互動的結
果(梁等,2013)。身體心像的形成是不斷學習的一種過程, 並且中樞神經系
統、心理和社會的成熟是身體心像 形成的學習歷程中最重要的要素, 因此身
體心像亦是綜合經感覺系統、心理及社會三個層面,經由感覺和經驗交互作用
的結果,也就是 說個人對自己外表、身材、結構的看法以及所賦予之意義是透
過與社會持續互動的結果將身體心像詮釋為是對自己身體的概念,形成於開始
觀察及比較自己與他人。這種自我概念貫穿整個生命歷程,會持續一直改變,
無論是正向或負向都影響一個人的心理層面 (詹等,2011) 。
應提供開放式的問題, 鼓勵其表達對身體心像改變的感受,並誘導患者發問
關於本身健康、治療及病情進展,使患者及家屬能充份了解,醫護人員應耐心
傾聽, 給予情緒支持,避免負向的責備與批評,介紹相同疾病的個案,促使
患者能坦然面對疾病, 接受自己身體的改變,與他人維持和諧關係, 避免造
成自暴自棄、高依賴性及拒絕人際互動等退化行為發生 (梁等,2013)。
四、結論
本文描述一位酒精性肝硬化合併腹水患者,因腹水造成身體心像改變,護理期
間依病患狀況接受各種檢查、治療,針對腹水的治療有臥床休息、採低鈉飲
食,並且衛教營養的攝取、監測攝入與輸入量、利尿劑治療,維持體液電解質
的平衡、每天測量體重及腹圍、維持皮膚完整性、腹腔放液術等,預防感染的
發生。肝硬化患者常因合併症的出現,導致身體外觀及功能改變,間接產生對
自我負面想法,因而封閉自己,引起社交退縮等問題,因此,面對此類病患須
運用同理心傾聽,主動關懷及陪伴等技巧,鼓勵表達心理感受及所擔心之事,
減少因身體心像改變所造成的焦慮及恐懼,並與患者討論對其想法,正視身體
外之改變,且不做批判,適時給予協助及心理支持,協助解決焦慮及恐懼,增
加病患自信心。由於個案是獨居,經濟條件不理想,且有喜歡喝酒的習慣,因
此,出院後對自我照方面須加強,使個案恢復日常生活功能、降低依賴程度、
重建正向的自我概念,建議醫院可照會出院團隊,聯絡個管師協助個案返家後
的照護,針對患者疾病追蹤、回診等計畫,提供諮詢服務等,使患者得到完善
照護;也可請社工家庭或電話訪視,評估患者有無須需要協助幫忙,也可了解
返家後的自我照顧情形。
此護理經驗可提供臨床護生在照顧肝硬化合併腹水病患時,其生理及心理層面
照護,提供良好的護理指導及措施,增加病患自我照顧能力,使個案受到良好
的照護,提升日常生活品質。
二、前言
酒造成的肝病最常見的就是脂肪肝、酒精性肝病,長久之後會變成肝硬化甚至
肝癌!目前台灣肝病(慢性肝炎、肝硬化)的前三名是:B 型肝炎、C 型肝炎與酒
精性肝炎(林欣儀,2006)。依據衛福部死因統計,每年約 13,000 人死於慢性肝
病、肝硬化及肝癌,慢性肝病及肝硬化為全國主要死因的第 9 位,肝癌則為全
國主要癌症死因的第 2 位(衛生福利部國民健康署,2022)。
死亡率排序,110 年十大死因依序為(1)惡性腫瘤(癌症)(2)心臟疾病(3)肺炎
(4)腦血管疾病(5)糖尿病(6)高血壓性疾病(7)事故傷害(8)慢性下呼吸道疾病
(9)腎炎腎病症候群及腎病變(10)慢性肝病及肝硬化。就性別觀察,110 年男性
死亡率均高於女性,其中差異較明顯之死因為慢性肝病及肝硬化男性死亡率為
女性 2.6 倍(衛生福利部,2009)。
本文個案為一位酒精性肝硬化合併腹水患者,因腹水造成身體心像改變,本篇
探討肝硬化併發腹水機轉及身體心項改變相關照護,希望藉由腹水患者常見的
臨床問題,進一步了解此類患者的身心靈變化,予患者指導自我照顧技巧,改
善其生活品質,並提供臨床人員照護之參考。
三、文獻查證
(一)、 酒癮因素及對生理影響
酒癮的成因相當複雜,一如藥物上癮或其他精神心理疾病一樣,常常涉及個人
的,家庭的及社會的種種因泰在内。就文化背景來看,中國人是較注重宗教的
民族,所以常要求惱人之行為要配合周圍的環境,而不贊同以自我爲中心求個
人之偏好與表現,在這種觀念影響下,中國人便較容易滿足於鴉片等藥物之攝
取而非求諸「足以亂性」的酒了(吳潮聰,1981)。
如前面所言,中國人的文化背景影響了中國人的飲酒行爲,在這種觀念下,易
有酒癮的傾向。
肝臟是負責酒精代謝的主要器官,但當大量且慢性的酒精累積,會抑制肝臟內
酵素的活性,進而導致肝細胞受損,受損的肝細胞釋放多種炎症因子,持續的
炎症反應下,最終將發展為肝硬化(吳等,2019)。
過量的酒精可以直接影響破壞神經系統、胃腸道、肝臟、胰 臟、心臟、肌肉和
血液系統。酒癮疾患可以影響任何器官系統。酒癮常見的生理併發症有:胎兒
酒精症候群(fetal alcohol syndrome)、小腦或腦幹退化、抽筋、腸胃炎和潰
瘍、肝病、胰臟炎、心律不整等的假期心臟症候群(holiday heart
syndrome)、骨骼肌病變、貧血、低血糖、痛風等;身體檢查方面:呼吸氣味、
肌肉消瘦、蜘蛛血管瘤、肢體震顫、黃疸、眼球 震顫、肝脾腫大等是常見的病
徵特色(湯等,2009)。
(二)、 肝硬化
1、 定義及病因
肝硬化係肝臟經長期或重複的傷害,引起細胞發炎變性及大量壞死,過度增生
及結節狀肝細胞再生,使組織發生纖維化,造成肝細 胞不可逆的慢性傷害。
造成肝硬化的原因為酒精、膽汁鬱滯、藥物、心臟與代謝的問題或肝臟創傷、
病毒及寄生蟲感染,使肝臟正常的血液和代謝產生變化,屬於一種慢性全身性
疾病(梁等,2013)。由於長期大量飲酒導致大量的乙醇攝入,肝臟細胞病變,
形成脂肪肝,進而進展為酒精性肝炎、肝細胞纖維化至肝硬化(蘇等,2018)。
肝硬化常見的致病原因爲酒精、病毒、膽汁鬱滯、心臟與代謝問題、遺傳性
病、藥物、寄生蟲等。在西方國家,長期酗酒是引起肝硬化的主因;在台灣地
區則是慢性 B 型肝炎與慢性 C 型肝炎(鄭秀容,2004)。
2、分級
肝硬化嚴重度之分級早期由 Child-Turco 悅提出,經 Pugh 等修訂後,稱為
ChildPugh 分級。其分類的方法,以病人的血中 膽色素、血漿蛋白、凝血晦原
時間以及病 恩腹水及肝腦昏迷嚴重程度等 項指標來言十分,計分方式如表 1
所示。分級依據:五項指標得分之總和:
1. ChildA: 5-7 分,為肝硬化初期,預後與正常人相同
2. Child B: 8-10 分,則屬於為肝硬化中期
3. Child C :11-15 分,則屬於'為肝硬化末期,預後最差。
資料來源: 鄭秀容(2004) .肝硬化病人之臨床護理問題.榮總護理,21(2),
189
3、臨床表徵
肝硬化早期通常沒有症狀,出現症狀時,表示肝臟已逐漸不能維持正常之肝功
能。初期症狀有因自主系統異常引起胃排空變慢而造成噁心、嘔吐,因肝臟無
法分解唯激素等質爾蒙而造成男性女乳化、睪丸萎縮、陰毛滅少等症狀,因無
法代謝脂昉或吸收脂溶性維生素而導致營養不良、腹瀉,此外還有食慾減退、
消瘦、易疲倦、皮膚癢、黄疸、感染、出血傾向以及藥物不耐等(鄭秀容,
2004)。末期肝硬化患者最常見的合併症包括:食道靜脈曲張、腹水、肝衰竭合
併肝性腦病變,及肝腎症候群,其中以腹水為最常見 (梁倞玲,2013) 。
(三)、腹水
1、 機轉
由於肝硬化會使門靜脈血逆流,增加肝臟血流通過時的阻力,造成門脈高壓情
形, 這樣的現象就是在肝硬化的患者中最常見的併發症,也就是腹水的產生。
其機轉乃因門脈高壓促使體内分泌血管擴張因子(如一氧化氮、升醣激素等),
致使臟器動脈血管擴張、周邊血管阻力降低、通透性增加,導致有效血流量及
腎臟血流不足,身體血壓降低,邃引起交感神經興奮,刺激腎素一血管收縮素
一醚固醇(Renin-Angiotensin-Aldosterone)系統活化,使 Al-dosterone 作用
亢進而造成鈉與水的貯留(鄭秀容,2004)。
RAAS、交感神經系統 (sympathetie nervous systcm. SNS) 及抗利尿激素
(antidiuretic hormone, ADH) 增加活化,導致鈉及水份的儲留增加、腎臟血
管阻力增加及周邊血管阻力增加(蔡麗紅 2006)。腹水形成主要關鍵爲有效血流
量滅少,引起鈉及水份的滯留而形成腹水。
2、 治療及護理
腹水是末期肝硬化的指標,除外觀逐漸改變、腹部緊繃不適、行動不便外,因
水份沿著橫膈裂縫向上流入肋膜腔導致肋膜積液,產生呼吸困難情形。常見臨
床處置包含利尿劑,當使用利尿劑效果不彰時可行腹腔放液術能立刻緩解症
狀(蘇等,2018)。
治療腹水治療方式有:腹水放液術、腹膜-靜脈分流術、經頸靜脈肝 門靜脈-循
環支架分流術。其中腹水放液術為大量腹水治療之最佳選擇,學者指出單次 4
至 6 公升的腹水放液術是一種安全的腹水消除法,其重要性在於它是診斷腹水
成因最快最便宜的方法,亦可檢測是否有腹水感染(林、劉,2006)。
在做完腹腔放液後須注意體液電解質平衡,監測生命徵象,觀察有無血壓降
低、脈搏變快或皮膚蒼白的現象,並量體重與腹圍,以便與治療後比較;
衛教病人日常生活飲食採低鈉、高熱量、適量蛋白質飲,一天鹽攝取量為 3~5
公克,每天均衡攝取六大類食物,少量多餐。
肝性腹水的治療除低鈉飲食外常配合利尿劑使用,研究顯示單獨使用低鈉飲食
僅有 10% 以下的患者可降低腹水,臨床上第一線使用之利尿劑 Spironolactone
亦常合併 furosemide 以達最佳效果(梁等,2013)。
當腹水已造成影響,首先予病患臥床休息及限鈉飲食,護理人員可提供衛教
以增加病患及家屬對低鈉飲食的認識,尤其對於進食低鈉飲食的目的、食物的
選擇、替代調味品之運用、烹調方法之改進,以減低治療飲食所造成日常生
活的影響。再者予利尿劑治療時,需注意觀察並記錄每日體重、腹圍、皮膚彈
性、輸入出量的變化,密切監測生化檢驗數據,以監測體液電解質的平衡(林
劉,2006)。
(四)、 身體心像改變概念及護理
所謂身體心像是個人對自己身體特徵的主觀判斷, 其受到心理及生理層面的影
響, 而社會文化之個人背景因素亦造成身體意象的認知差異。身體心像為「在
個人腦海中呈現出的身體影像」;它包含綜合神經感覺系統、心理及社會三個層
面,為個人對自己外表、身材、結構 所賦予的意義,是過與社會持續互動的結
果(梁等,2013)。身體心像的形成是不斷學習的一種過程, 並且中樞神經系
統、心理和社會的成熟是身體心像 形成的學習歷程中最重要的要素, 因此身
體心像亦是綜合經感覺系統、心理及社會三個層面,經由感覺和經驗交互作用
的結果,也就是 說個人對自己外表、身材、結構的看法以及所賦予之意義是透
過與社會持續互動的結果將身體心像詮釋為是對自己身體的概念,形成於開始
觀察及比較自己與他人。這種自我概念貫穿整個生命歷程,會持續一直改變,
無論是正向或負向都影響一個人的心理層面 (詹等,2011) 。
應提供開放式的問題, 鼓勵其表達對身體心像改變的感受,並誘導患者發問
關於本身健康、治療及病情進展,使患者及家屬能充份了解,醫護人員應耐心
傾聽, 給予情緒支持,避免負向的責備與批評,介紹相同疾病的個案,促使
患者能坦然面對疾病, 接受自己身體的改變,與他人維持和諧關係, 避免造
成自暴自棄、高依賴性及拒絕人際互動等退化行為發生 (梁等,2013)。
四、結論
本文描述一位酒精性肝硬化合併腹水患者,因腹水造成身體心像改變,護理期
間依病患狀況接受各種檢查、治療,針對腹水的治療有臥床休息、採低鈉飲
食,並且衛教營養的攝取、監測攝入與輸入量、利尿劑治療,維持體液電解質
的平衡、每天測量體重及腹圍、維持皮膚完整性、腹腔放液術等,預防感染的
發生。肝硬化患者常因合併症的出現,導致身體外觀及功能改變,間接產生對
自我負面想法,因而封閉自己,引起社交退縮等問題,因此,面對此類病患須
運用同理心傾聽,主動關懷及陪伴等技巧,鼓勵表達心理感受及所擔心之事,
減少因身體心像改變所造成的焦慮及恐懼,並與患者討論對其想法,正視身體
外之改變,且不做批判,適時給予協助及心理支持,協助解決焦慮及恐懼,增
加病患自信心。由於個案是獨居,經濟條件不理想,且有喜歡喝酒的習慣,因
此,出院後對自我照方面須加強,使個案恢復日常生活功能、降低依賴程度、
重建正向的自我概念,建議醫院可照會出院團隊,聯絡個管師協助個案返家後
的照護,針對患者疾病追蹤、回診等計畫,提供諮詢服務等,使患者得到完善
照護;也可請社工家庭或電話訪視,評估患者有無須需要協助幫忙,也可了解
返家後的自我照顧情形。
此護理經驗可提供臨床護生在照顧肝硬化合併腹水病患時,其生理及心理層面
照護,提供良好的護理指導及措施,增加病患自我照顧能力,使個案受到良好
的照護,提升日常生活品質。
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