1092精神實習心得-簡妤庭
一、 前言
科技帶給人們高度的文明，也造成人們在精神方面的疾病大幅增加。世界衛生組織(WHO)指出，西元2020年以前，憂鬱將是心血管疾病之外造成人類失的第二大原因(周，2002)。WHO在2012年推估憂鬱症的盛行率約為5％，全球將有三億五千萬人罹患憂鬱症，女性發生率為男性2倍；台灣則有近115萬人罹患憂鬱症(黃等，2018)。憂鬱症可能對個案造成極大的影響，像是無法稱職扮演原本在家庭中的角色、無法維持原有的社交或人際互動、無法持續原來的工作表現，嚴重者甚至會以自殺的方式結束生命，故引發筆者書寫此篇個案報告之動機。
二、 文獻查證
1.憂鬱症診斷
憂鬱症分為八類，分別是侵擾性情緒失調症、鬱症、持續性憂鬱症(輕
鬱症)、經前情緒低落症、物質/醫藥引起的憂鬱症、另一身體病況引起的
憂鬱症、其他特定的憂鬱症、非特定的憂鬱症。
鬱症:診斷標準持續兩個星期，每天大部分時間內，出現下列至少五項
與憂鬱相關的症狀，包括：(1)憂鬱情緒(2)對活動喪失興趣或無法從中獲
得愉悅感(3)顯著的體重減少或增加(4)失眠或嗜睡(5)精神運動性激動或
遲滯(6)疲倦或沒有力氣(7)覺得自己沒有價值，或有過度或不合理的罪惡
感(8)思考或專注能力的下降，或變得猶豫不決(9)反覆出現輕生的念頭，
或反覆出現沒有具體計劃的自殺意念，或已出現自殺企圖或已有特定的自
殺計劃。
持續性憂鬱症:一天之中大部分時間都覺得心情憂鬱，至少持續2年。當
感到憂鬱時，同時出現下列2項(或更多症狀):(1)食慾變差或吃太多(2)失眠
或嗜眠(3)無精打采或疲勞(4)自卑(5)專注力差或難以決定(6)無望感。
(DSM-5,2013)
2.病因
憂鬱症受到心理層面影響較多。
(1) 家族遺傳因素:直系親屬有憂鬱患病機會較高。
(2) 生物化學因素:兒茶酚胺過低，尤其是norepinephrine及5-HT。血中可
體松濃度較高。鈉離子比一般人高出50％。
(3) 身體疾病或藥物方面、身體節律的改變。
(4) 心理因素:利用內射的防衛機轉。負向思想(災難化思考)、設定不切實際的期望目標、認知歪曲(武斷推論、選擇性的偏差推論、過度類化、誇大與誇張、過度個人化)。
(5) 其他:學得無助、缺乏正向回饋、自我要求高。(黃等，2018)
3.症狀
(1)情感:絕望感、心情憂鬱、對所有活動降低興趣或愉悅感。
(2)姿勢與動作:動作激動或遲緩。
(3)言語表達: 在持續談話或說些新的事情上有困難。
(4)思考過程:思考遲緩、思考或專注力降低、猶豫不決。
(5)思考內容:自殺意念、自卑妄想、過度或不恰當的罪惡感。
(6)知覺障礙:自我感到無價值。
(7)睡眠:失眠或嗜睡、疲倦或無精打采。
(8)體重:顯著的減輕或增加。(黃等，2018)
4.治療
憂鬱症的治療主要以藥物治療及心理治療為主。
(1) 藥物治療:包括單胺再吸收抑制劑(三環/四環抗鬱劑、SNRISs、SSRIs、
NDRIs、NRIs)、單胺氧化酶抑制劑、單胺接受器調整劑(SARIs、NaSSA)三類。
單胺再吸收抑制劑:三環/四環抗鬱劑機轉是抑制NE及5-HT再吸收，常見的副作用包括口乾、視力模糊、便秘、解尿困難、藥疹，三環代表藥tofranil、Anafranil，四環代表藥是Ludiomil；SNRISs機轉是抑制NE及5-HT再吸收，常見的副作用包括噁心、思睡、失眠、血壓升高，代表藥是Ixel、Efexor；SSRIs機轉是選擇性抑制5HT再吸收，常見的副作用包括失眠、思睡、噁心、性慾降低，此類藥使用較多，因副作用少且較容易忍受，此類代表藥是Prozec、Zoloft；NDRIs機轉是抑制NE與DA再吸收，副作用是頭痛、口乾、失眠；NRIs機轉是選擇性抑制NE再吸收，副作用是口乾、便秘、流汗。
單胺氧化酶抑制劑:極少用，與乾酪胺食物合用，易造成高血壓危象。乾酪胺食物如起司、乳酪、豆腐乳、蠶豆、醬油、葡萄酒、啤酒等。
單胺接受器調整劑:SARIs機轉是抑制5-HT再吸收、拮抗5-HT2A，副作用是鎮靜、頭暈、姿位性低血壓，代表藥是Mesyrel；NaSSA機轉是阻斷a受體，促進NE與5-HT分泌、拮抗5-HT2A，副作用是鎮靜、口乾、增加食慾，代表藥是Remeron。
(2) 心理治療:又可分為支持性心理治療和認知心理治療兩種，支持性心理治療的就是提供個案心理支持，增加其自我認同；而認知心理治療教導個案改變錯誤的認知，改善負向的思考。
(3) 電氣痙攣療法(ECT):當自殺意念強烈、僵呆、藥物反應不佳、拒絕服藥時可考慮使用。常見的副作用包括頭痛、肌肉痠痛、逆行性失憶。
(4) 其他:飲食療法、放鬆療法、運動療法、藝術療法。(黃等，2018)
三、照護
(1)易缺乏食慾，故選擇高熱量、高蛋白質、富含維生素及易咀嚼、易消化
食物。抗鬱劑會造成口乾，故要補充足夠的水分。
(2)鬱症患者通常伴有行為退化情形，故加強其衛生習慣的建立及維持儀容
整潔。
(3)易有解尿困難和便秘問題，故增加水分和纖維質的攝取、增加活動量。
(4)易有自傷或自殺行為，故須注意環境安全、定期探視、房間盡量安
排在人多的地方。
(5) 若活動過少時，鼓勵其維持規律的生活作息，鼓勵其動起來，如散步。
(6) 有入睡困難及早醒行失眠，通常會使用助眠藥物。若服用抗鬱劑或助
眠藥物，須特別注意個案有無出現頭暈、步態不穩、思睡、姿位性低血壓的情形，以免跌倒。
(7) 在病情好轉的3-6個月內較易發生自殺行為，運用認知行為治療，改善其負向思考模式。
(8) 確實執行給藥及副作用的評估及處理:服用抗鬱劑必須使用2-3週或6週才會有效果。
(9) 漸進式引發患者參與人際互動，可由旁觀者立場開始。
(10)加強對家屬的支持並尋找社區資源的協助。(黃等，2018)
四、結論
當出現壓力或不愉快的事件，可能會造成憂鬱情緒，若出現症狀時依據
嚴重程度看是否是憂鬱症，是否須做藥物或心理治療。個案常因對疾病與治
療缺乏足夠且正確的認識，所以往往會延誤治療的時機，若能適時接受合宜
的治療，有機會將影響降到最小。若之前有憂鬱病史、慢性身體疾病、家族
病史、自殺企圖者、剛生產後、社會支持系統不佳、失業、生活壓力事件，
都是憂鬱症高危險群須多加注意。我覺得最重要的是多關心身邊的家人、朋
友，早期發現早期治療，以免病情更加嚴重。
五、參考資料
周桂如(2002)．兒童與青少年憂鬱症．護理雜誌，49(3)，16-23。
黃宣宜、陳瑞蘭、洪芬芳、張榮珍、李朝雄、湯美霞、…王慈婷(2018)．最新
精神科護理學(10版)．臺北市．永大。
American Psychiatric Association(2014)．DSM-5精神疾病診斷準則手冊(台
灣精神醫學會譯)．臺北市:合記。(原著出版於2013年)
科技帶給人們高度的文明，也造成人們在精神方面的疾病大幅增加。世界衛生組織(WHO)指出，西元2020年以前，憂鬱將是心血管疾病之外造成人類失的第二大原因(周，2002)。WHO在2012年推估憂鬱症的盛行率約為5％，全球將有三億五千萬人罹患憂鬱症，女性發生率為男性2倍；台灣則有近115萬人罹患憂鬱症(黃等，2018)。憂鬱症可能對個案造成極大的影響，像是無法稱職扮演原本在家庭中的角色、無法維持原有的社交或人際互動、無法持續原來的工作表現，嚴重者甚至會以自殺的方式結束生命，故引發筆者書寫此篇個案報告之動機。
二、 文獻查證
1.憂鬱症診斷
憂鬱症分為八類，分別是侵擾性情緒失調症、鬱症、持續性憂鬱症(輕
鬱症)、經前情緒低落症、物質/醫藥引起的憂鬱症、另一身體病況引起的
憂鬱症、其他特定的憂鬱症、非特定的憂鬱症。
鬱症:診斷標準持續兩個星期，每天大部分時間內，出現下列至少五項
與憂鬱相關的症狀，包括：(1)憂鬱情緒(2)對活動喪失興趣或無法從中獲
得愉悅感(3)顯著的體重減少或增加(4)失眠或嗜睡(5)精神運動性激動或
遲滯(6)疲倦或沒有力氣(7)覺得自己沒有價值，或有過度或不合理的罪惡
感(8)思考或專注能力的下降，或變得猶豫不決(9)反覆出現輕生的念頭，
或反覆出現沒有具體計劃的自殺意念，或已出現自殺企圖或已有特定的自
殺計劃。
持續性憂鬱症:一天之中大部分時間都覺得心情憂鬱，至少持續2年。當
感到憂鬱時，同時出現下列2項(或更多症狀):(1)食慾變差或吃太多(2)失眠
或嗜眠(3)無精打采或疲勞(4)自卑(5)專注力差或難以決定(6)無望感。
(DSM-5,2013)
2.病因
憂鬱症受到心理層面影響較多。
(1) 家族遺傳因素:直系親屬有憂鬱患病機會較高。
(2) 生物化學因素:兒茶酚胺過低，尤其是norepinephrine及5-HT。血中可
體松濃度較高。鈉離子比一般人高出50％。
(3) 身體疾病或藥物方面、身體節律的改變。
(4) 心理因素:利用內射的防衛機轉。負向思想(災難化思考)、設定不切實際的期望目標、認知歪曲(武斷推論、選擇性的偏差推論、過度類化、誇大與誇張、過度個人化)。
(5) 其他:學得無助、缺乏正向回饋、自我要求高。(黃等，2018)
3.症狀
(1)情感:絕望感、心情憂鬱、對所有活動降低興趣或愉悅感。
(2)姿勢與動作:動作激動或遲緩。
(3)言語表達: 在持續談話或說些新的事情上有困難。
(4)思考過程:思考遲緩、思考或專注力降低、猶豫不決。
(5)思考內容:自殺意念、自卑妄想、過度或不恰當的罪惡感。
(6)知覺障礙:自我感到無價值。
(7)睡眠:失眠或嗜睡、疲倦或無精打采。
(8)體重:顯著的減輕或增加。(黃等，2018)
4.治療
憂鬱症的治療主要以藥物治療及心理治療為主。
(1) 藥物治療:包括單胺再吸收抑制劑(三環/四環抗鬱劑、SNRISs、SSRIs、
NDRIs、NRIs)、單胺氧化酶抑制劑、單胺接受器調整劑(SARIs、NaSSA)三類。
單胺再吸收抑制劑:三環/四環抗鬱劑機轉是抑制NE及5-HT再吸收，常見的副作用包括口乾、視力模糊、便秘、解尿困難、藥疹，三環代表藥tofranil、Anafranil，四環代表藥是Ludiomil；SNRISs機轉是抑制NE及5-HT再吸收，常見的副作用包括噁心、思睡、失眠、血壓升高，代表藥是Ixel、Efexor；SSRIs機轉是選擇性抑制5HT再吸收，常見的副作用包括失眠、思睡、噁心、性慾降低，此類藥使用較多，因副作用少且較容易忍受，此類代表藥是Prozec、Zoloft；NDRIs機轉是抑制NE與DA再吸收，副作用是頭痛、口乾、失眠；NRIs機轉是選擇性抑制NE再吸收，副作用是口乾、便秘、流汗。
單胺氧化酶抑制劑:極少用，與乾酪胺食物合用，易造成高血壓危象。乾酪胺食物如起司、乳酪、豆腐乳、蠶豆、醬油、葡萄酒、啤酒等。
單胺接受器調整劑:SARIs機轉是抑制5-HT再吸收、拮抗5-HT2A，副作用是鎮靜、頭暈、姿位性低血壓，代表藥是Mesyrel；NaSSA機轉是阻斷a受體，促進NE與5-HT分泌、拮抗5-HT2A，副作用是鎮靜、口乾、增加食慾，代表藥是Remeron。
(2) 心理治療:又可分為支持性心理治療和認知心理治療兩種，支持性心理治療的就是提供個案心理支持，增加其自我認同；而認知心理治療教導個案改變錯誤的認知，改善負向的思考。
(3) 電氣痙攣療法(ECT):當自殺意念強烈、僵呆、藥物反應不佳、拒絕服藥時可考慮使用。常見的副作用包括頭痛、肌肉痠痛、逆行性失憶。
(4) 其他:飲食療法、放鬆療法、運動療法、藝術療法。(黃等，2018)
三、照護
(1)易缺乏食慾，故選擇高熱量、高蛋白質、富含維生素及易咀嚼、易消化
食物。抗鬱劑會造成口乾，故要補充足夠的水分。
(2)鬱症患者通常伴有行為退化情形，故加強其衛生習慣的建立及維持儀容
整潔。
(3)易有解尿困難和便秘問題，故增加水分和纖維質的攝取、增加活動量。
(4)易有自傷或自殺行為，故須注意環境安全、定期探視、房間盡量安
排在人多的地方。
(5) 若活動過少時，鼓勵其維持規律的生活作息，鼓勵其動起來，如散步。
(6) 有入睡困難及早醒行失眠，通常會使用助眠藥物。若服用抗鬱劑或助
眠藥物，須特別注意個案有無出現頭暈、步態不穩、思睡、姿位性低血壓的情形，以免跌倒。
(7) 在病情好轉的3-6個月內較易發生自殺行為，運用認知行為治療，改善其負向思考模式。
(8) 確實執行給藥及副作用的評估及處理:服用抗鬱劑必須使用2-3週或6週才會有效果。
(9) 漸進式引發患者參與人際互動，可由旁觀者立場開始。
(10)加強對家屬的支持並尋找社區資源的協助。(黃等，2018)
四、結論
當出現壓力或不愉快的事件，可能會造成憂鬱情緒，若出現症狀時依據
嚴重程度看是否是憂鬱症，是否須做藥物或心理治療。個案常因對疾病與治
療缺乏足夠且正確的認識，所以往往會延誤治療的時機，若能適時接受合宜
的治療，有機會將影響降到最小。若之前有憂鬱病史、慢性身體疾病、家族
病史、自殺企圖者、剛生產後、社會支持系統不佳、失業、生活壓力事件，
都是憂鬱症高危險群須多加注意。我覺得最重要的是多關心身邊的家人、朋
友，早期發現早期治療，以免病情更加嚴重。
五、參考資料
周桂如(2002)．兒童與青少年憂鬱症．護理雜誌，49(3)，16-23。
黃宣宜、陳瑞蘭、洪芬芳、張榮珍、李朝雄、湯美霞、…王慈婷(2018)．最新
精神科護理學(10版)．臺北市．永大。
American Psychiatric Association(2014)．DSM-5精神疾病診斷準則手冊(台
灣精神醫學會譯)．臺北市:合記。(原著出版於2013年)
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