護理實用等級(N1):讀書報告(糖尿病性神經病變)
主題:糖尿病性神經病變
聖母醫護管理專科學校 五護三戊
小組成員: 賴昀君、游翌笙、吳季亞、楊雅期、陳怡君、呂嘉慧、吳佳欣、林詩萍
指導老師:黃安正導師
摘要
糖尿病(Diabetes mellitus)為現代社會常見的慢性病，但很多個案都不自覺，而神經病變(Neuropathy)為其最常見的併發症之一，可分為周邊神經病變、自主神經病變及局部神經病變，皆因血糖升高而使的感覺神經傳導功能減退或喪失，使的疼痛難耐、手腳麻木、肌肉萎縮、運動失調、視力模糊等，也嚴重影響生活品質及日常活動。糖尿病神經病變有很多不同的臨床表現及診斷方式，大多的患者都是因為發現明顯的症狀才尋求治療，大多的診斷方法與糖尿病相關測試有關，而神經方面的檢查是為了再加以佐證類型及程度，首先我們必須先了解其相關的致病機轉，包還先天性和後天環境影響，接著著手相關的醫療協助。
關鍵字(Key word): 糖尿病(Diabetes mellitus)、神經病變(Neuropathy)。
前言
疾病是由人類發展而隨之成長，越進步的年代越容易產生不同的疾病，而近年「糖尿病」成了大眾的通病，與生活方式息息相關，如何治療也是焦點之一；根據台北榮民總醫院的統計，「糖尿病周邊神經病變」約佔所有周邊神經病變的49%，遠端對稱性多發性神經病變（distal symmetric polyneuropathy）為最常見的長期併發症，特別是足部病變，其次為「糖尿病疼痛性神經病變(PDN)」是主要的慢性併發症，後為「糖尿病自律神經病變」，是很常見卻容易因較少檢查而被忽略的併發症；以上可能局部或大範圍的影響遠端或近端肢體的感覺、運動、自主神經等，亦會有疼痛、麻痺症狀，早期並無明顯症狀，直到末梢感覺退化或傷口癒合緩慢，才逐漸察覺；此病變降低了病人的生活品質，進而造成焦慮及憂鬱，因此治療方式多為由藥物減少疼痛、良好控制血糖，改善生活方式等，預防也是一大關鍵。
致病機轉
糖尿病的機轉主要和胰島素有關，可能為胰臟先天無法分泌胰島素、分泌不足或作用不良所致，使得過多的葡萄糖游離在血液，而理想的血糖值在飯前應被控制在80~120毫克/100毫升的範圍內，當身體就無法繼續容納時，而使多餘的葡萄糖流失到尿中，形成糖尿病；一般血糖濃度超過180毫克/100毫升時，尿糖可被驗尿試紙檢測出來。
胰島素的作用不良和胰島素的抗性有關，並非是胰島素分泌量的不足，而是細胞接受器對胰島素的敏感性下降，造成接受器數目減少，使胰島素的整體作用下降，但是胰島素在血中的濃度可能為正常或偏高，這樣產生的現象稱為胰島素抗性。它分成胰島素接受器去敏感化、胰島素接受減少、細胞內胰島素受質活性變化等。
DPN早期病理機轉為神經束膜下水腫，後期則出現神經束减少，使神經微血管壁增厚，管腔變窄及閉塞，都是一些難以治療的病理變化。因此，探討DPN 的早期發病機制有利於提高DPN 患者的治愈率，改善患者的生活。
高血糖時葡萄糖能競爭性抑制神經組織攝取肌醇，使神經組織的代謝功能和结構發生異常使神經傳導速度减慢。此外高血糖可形成大量糖基化终末產物堆積於血管壁可使管壁增厚、管腔狹窄，導致神經缺血缺氧性損害。表皮神經纖維末梢密度随着糖尿病病程的延長而逐渐下降。
實驗室培養血管内皮细胞、血管平滑肌细胞和神經元等發現，在正常濃度的葡萄糖環境中，這些些细胞内活性氧水平一致;當葡萄糖濃度升高时，这些细胞内的氧化反應均以不同程度增强。氧化反應發生在氧自由基產生超過细胞抗氧化能力的细胞内，然而神經元暴露在高糖状態2小時即可產生明顯的氧化反應，并起動细胞的程序化死亡，即细胞凋亡。
在糖尿病神經病變的危險性分析中，糖尿病患者體内胰島素的分泌量也是患病危險因素之一。葡萄糖代謝的穩定有賴於正常胰島素受體，這些受體不僅分布在肝臟、肌肉、脂肪等细胞膜上，也分布在周圍和中樞神經系统。胰島素對於维持神經系统血管内皮的通透性，調節軸突膠質聯繫以及刺激軸突生長等方面有重要作用。
當下丘腦神經胰島素信號傳導受損會導致肝性胰島素抵抗性。如细胞功能正常，則胰島素分泌增加可充分代償胰島素抵抗，高血糖和脂肪增加也可控制在最小限度内，但一旦超过胰细胞的代償能力，便没有足夠的胰島素抑制肝糖输出和保持血糖穩定， 最终導致肝糖输出增加，而造成高血糖。(劉福平，2009)
症狀
糖尿病的臨床表徵包含多尿（polyuria）、多喝（polydipsia）、多吃（polyphagia）、高血糖、尿糖（glucosuria）、神經病變、視力模糊、軟弱、疲倦、頭昏等。這裡主要為探討神經病變
的症狀。
糖尿病周邊神經病變包括感覺運動神經病變、局部神經病變和自主神經病變等等，其中感覺與運動神經病變為周邊神經病變的最主要症狀。
糖尿病多發性神經病變包括末梢毛細血管病變及神經缺血，最困擾的症狀為疼痛，疼痛可能為持續性或陣發性，症狀在夜間為更加的嚴重(Bosi E. ,2013)。
早期癥狀以感覺障礙為主，但電生理檢查往往呈運動神經及感覺神經均有累及。臨床呈對稱性疼痛和感覺異常，下肢癥狀較上肢多見。感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發熱、觸電樣感覺，往往從遠端腳趾上行可達膝上，患者有穿襪子與戴手套樣感覺。晚期有營養不良性肌萎縮。(Asieh Hosseini ,2013)
患者會出現兩側的肢體對稱性感覺異常，症狀會從遠端到近端，故會從遠端的腳趾之後再影響較近端的足部、下肢，最後再影響到腹部；而少數的患者可能會影響到上肢，就會從手指先受到影響，容易產生燒灼、刺痛和麻木感。此外因為感覺功能的異常，所以會常常在不知不覺的情況下受傷都沒發現，就會產生皮膚潰瘍，在更嚴重感染的話就必須截肢。運動神經受損的話則會出現觸覺、振動與位置的感覺減弱或喪失，且會有肌腱反射變弱、肌肉瘦弱無力、軸突萎縮和軸突逐漸喪失等現象，這些現象容易造成運動失調、協調不良還有比較容易跌倒。(沈德昌，2009)
自主神經病變糖尿病會引起自主神經的病變，而自律神經系統幾乎控制全身的器官系統，包括心血管系統、消化腸胃系統、泌尿生殖系統、排汗功能和眼睛，所以自主神經病變所引起的症狀也就很廣泛且多樣。自主神經病變的患者可能會出現姿態性低血壓、心博過速、流汗量減少、便秘、腹瀉、性功能障礙、小便困難、等等。(黃至誠，2012)支配心臟的神經失去控制時，則在運動的時候心跳就沒辦法隨著身體所需而加速就會很容易發生昏厥的現象，而在臨床上就可以利用從心跳的這方面來判斷患者是否有自主神經病變。消化系統的症狀包括噁心、嘔吐、腸胃蠕動變慢和腹瀉(尤其是夜間腹瀉)等等，一旦發生腹瀉的時候就會有造成低血糖的危險，還有小腸運動失調的時候也有可能會造成腸內的細菌大量的滋生，這時候更容易造成腹脹。(蔡清標，2013)泌尿系統的狀況包括小便失禁、泌尿道感染和性功能障礙(如男性的勃起功能障礙、射精障礙；女性的陰道乾澀)等等。其中最主要的自主神經病變為姿態性低血壓，患者常常在從臥姿改成站姿的時後產生昏倒的現象。其它的症狀還包括了運動耐受性不良、無症狀的心肌缺氧或梗塞、糖尿病胃輕癱、流汗功能異常(通常為少汗或無汗，但也有可能為多汗)、瞳孔光反射異常(引起畏光、視力模糊)等……。
局部神經病變是指單一神經病變，發生在顱神經、近端神經(神經叢、神經根)以及四肢神經，這些病變通常發生在年齡較大的患者。顱神經病變最常被侵犯的是第三對腦神經病變，很容易造成單一眼球無法向內移動和眼皮下垂，也會造成複視，但部分患者的瞳孔收縮不會受到影響；第六對腦神經也很容易發生，會造成眼睛無法向外轉動，也會產生複視。
近端神經的病變包括神經叢病變和神經根病變，神經叢病變通常以單側肢體產生不對稱性疼痛為主，且常合併近端大腿肌肉群無力、萎縮。神經根病變較常出現在胸部及腹部，胸腹部表面會有劇烈的疼痛，疼痛的部會也會有感覺異常的現象。四肢單一神經病變出現於手腳或單一神經病變，常為急性發作並且伴隨著相當的疼痛，可能會導致病人的手腕或足部下垂，以手腕正中神經受壓迫而形成的腕隧道症候群最為常見，另外也會出現手掌魚際萎縮的現象。(蔡清標，2013)
診斷
糖尿病的相關檢查包含隨機血糖檢查（Random Plasma Glucose Test）、空腹血糖測試（Fasting Plasma Glucose (FPG) Test）、口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test；OGTT）、糖化血紅素檢查（glycosylated hemoglobin；HbA1c）、單次尿檢體檢查、24小時尿液尿糖檢查等。(詳見表1.)
表1. (護理部糖尿病，2009)
正 常 葡萄糖耐受不良 糖 尿 病
空腹血糖
口服葡萄糖耐量試驗 ＜110mg/dl
＜140mg/dl 110～126 mg/dl
140～200 mg/dl ＞126 mg/dl
＞200 mg/dl
糖尿病神經病變可經由病史和理學檢查來做判斷，而「糖尿病自律神經病變」影響甚廣，故無大眾都適用的明確診斷標準:
應詢問罹患糖尿病時間長短、血糖控制的情形、以及疼痛的OPQRST；而理學檢查方面包括體感覺(somatosensory)功能，如末梢針扎、冷熱感覺、音叉振動測試等，判斷是否感覺異常。
首先是「糖尿病周邊神經病變」之診斷，病患常有兩側肢體對稱性的感覺異常及疼痛，神經纖維較長者如末梢神經（腳趾）首當其衝；細神經纖維（Aδ與C纖維）會有疼痛過敏，粗神經纖維(Aα與Aß纖維)的觸覺感覺減弱及肌肉瘦弱無力等，易跌倒。而造成病人最不便的症狀為疼痛，常發生於下肢、末梢，夜間會加重疼痛，活動時能改善。 (沈德昌，2009)
治療
PDN是糖尿病的常見併發症之一，而目前糖尿病仍是無法完全治癒的疾病，因此醫療處置主要目標為：控制血糖值在正常範圍。PDN治療含藥物與非藥物治療。藥物治療的種類包括：糖尿病的相關藥物及、抗癲癇用藥、抗憂鬱劑、 鴉片類止痛藥等，另外還有非藥物治療的部分。
藥物治療:
(一) 胰島素治療
根據作用時間分類，依開始作用時間、藥效尖峰與持續時間，可分為短效、中效與長效三類型。(詳見表2.)
表2. (護理部糖尿病，2009)
製 劑 外觀 作用時間（小時） 可相混合使用之製劑
開始時間 尖峰 持續時間
短效 正規胰島素注射劑
Regular insulin 清澈 1/2～1 1～4 6～8 所有胰島素製劑
加鋅的胰島素懸浮液
Semilente insulin 混濁 1/2～1 2～8 8～16 Lente製劑
快速單成分胰島素
Actrapid MC 清澈 1/2～1 2～5 7 所有胰島素製劑
中效 中性魚精蛋白胰島素
NPH（neutral protam–ine Hagedorn） 混濁 1～2 6～8 12～24 正規胰島素製劑
加鋅的胰島素懸浮液
Lente insulin 混濁 1～2 6～12 14～24 正規胰島素與
Semilente
Monotard MC 混濁 1～2 6～14 24 所有胰島素製劑
長效 魚精蛋白鋅胰島素懸浮劑PZI（Protamine Zinc insulin） 混濁 4～16 ＞18 36～72 正規胰島素製劑
長效的加鋅胰島素懸浮液ultralente insulin 混濁 4～6 8～24 36 正規胰島素與
Semilente
(二) 磺醯脲素類藥物（Sulfonylureas）
在胰島細胞還有功能的前提下使用，直接刺激β細胞分泌胰島素，可改善細胞對胰島素的抗性與增加接受器的數目，以增進周邊組織對葡萄糖的攝取與利用。大部分經由肝臟代謝，小部份藥物直接由腎臟排泄。副作用主要有疲勞、頭暈、飢餓感、出汗、顫抖、心悸等。(臺北市立聯合醫院，2009)
(三) 雙胍類（Biguanides）
降低肝醣生成作用，增加肌肉、脂肪組織對胰島素的敏感性，增加周邊組織對葡萄糖的汲取及利用。腎臟功能不佳的病人可能有乳酸堆積的風險，須經醫師評估後才能使用。常見副作用為噁心感、嘔吐、腹瀉、腹脹。(臺北市立聯合醫院，2009)
PDN的相關藥物:
(一) 抗痙攣用藥
1. Pregabalin
Gabapentin在藥理分類上屬於抗痙攣藥物。其化學結構式與抑制性神經傳導物質GABA (gamma-aminobutyric acid)類似，其不會與GABA受器結合，也不會代謝成GABA的促進劑或GABA，更不會抑制GABA的再吸收或分解。目前已知作用機轉可能與增加GABA合成與釋放、降低glutamate合成及輸送活性、增加血中serotonin的濃度及減少神經傳導物的釋放(包括serotonin、dopamine及norepinephrine)等有關。成人的起始劑量為900mg/day，分三等分服用。必要時，可根據治療反應逐步調高劑量，最高為1800mg/day。相關的副作用為嗜眠、暈眩、運動失調、倦怠、噁心、嘔吐等。(光田綜合醫院，2013)
Pregabalin是GABA的類似物，會減少腦內多種神經傳導物質的釋放。衛署核准適應症為帶狀泡疹後神經痛、糖尿病周邊神經病變引起的神經性疼痛。可以改善生活品質，有效減少疼痛。
2. Gabapentin
gabapentin其化學結構式與抑制性神經傳導物質GABA類似。主要用於帶狀皰疹後神經痛，使用方法為成人：起始劑量為900mg/day，分三等分服用。必要時，可根據治療反應逐步調高劑量，最高為1800mg/day。具有稍微減少PDN病人疼痛的效果，還可以增加精神健康與活力，常見的副作用包括：嗜眠、暈眩、運動失調、倦怠、噁心、嘔吐。(光田綜合醫院，2013)
(二) 抗憂鬱劑
1. Duloxetine
Duloxetine為抗憂鬱藥物之一，抑制腦中5-HT與NE回收,為口服選擇性血清素與正腎上腺素再吸收抑制劑(SSNRI)，衛生署核准適應症為重鬱症、糖尿病周邊神經痛、廣泛性焦慮症。使用劑量為Diabetic peripheral neuropathy: 60mg qd。常見副作用為噁心、口乾、嗜睡、便秘，由於噁心是最常見的副作用，所以建議飯後服。(李安榮，2013)
Duloxetine可以減少PDN對整體活力的影響，並且能改善生活品質。
(三) 鴉片類止痛藥
1. Morphine sulfate
可緩解輕微疼痛，並且可以改善生活品質。但必須從低劑量開始使用，再依臨床狀況逐漸增加劑量，最多可到每日120mg 。(倪旻白，2013)
2. Tramadol
Tramadol作用於中樞神經系，抑制刺激而呈鎮痛作用，治療中度至嚴重性的急慢性疼痛。使用方法為口服：1天3～4次，每次50～100mg，長期病人為每天2次，每次50mg，原則上每天不超過200mg。大約5%的病人會有發汗、眩暈、頭痛、噁心、嘔吐、口乾、便祕、嗜眠與疲勞的副作用。(光田綜合醫院，2013)
(四) 其他藥物
1. 辣椒素(0.075% capsaicin)
可以減少PDN病人的輕度疼痛，副作用是會有燒灼感。(1)
非藥物治療:
(一) 經皮電神經刺激 ( p e r c u t a n e o u selectrical nerve stimulation)
經皮電神經刺激可以減輕部分PDN病人的疼痛，且能改善睡眠品質。(1)
衛教
平日個案應妥當照顧好自己的日常生活，除了藥物治療之外，還包含飲食和運動，有許多常規是要特別注意的。
(一)飲食
應先了解基本均衡營養的觀念。均衡的營養就是適質適量，適質即六大類基本食物的搭配選擇，適量即各種食物份量的多少。每個個案應該要知道自己每天各大類食物的份量。
應要均衡攝食，依飲食計劃適量攝取全榖雜糧類、水果類、油脂類、奶類、肉魚豆蛋類及蔬菜類等六大類基本食物，並維持理想體重，避免肥胖。
平常的飲食需減少醬料的量，如鹽、醬油、味精等調味料，及辣椒醬、豆瓣醬、蠔油醬等，主要是不能吃太鹹。避免各種加工食品如糖果、飲料、蜜餞、中（西）式甜點、精緻醣類、罐頭、麵食等。降低油脂之攝取量，如麵包、糕餅、油條、梅花肉、五花肉、蹄膀、香腸、牛腩、堅果、奶油等含油量較高產品；而奶製品應減少攝取或以低脂、脫脂類來代替。避免含有膽固醇食品的攝取，如內臟、卵黃類及海鮮 。
應增加含有高纖維食品攝取量，有助延緩血糖升高，如：蔬菜、全榖雜糧類、水果、未加工豆類。烹調方式儘量少用油炸、油煎、或油酥等烹調方式，多採燉、烤、滷、清蒸、水煮、涼拌等少油方式，同時避免攝食加工及醃製食物。(16)
(二)運動
糖尿病患者除了要有好的飲食習慣，最重要的還要有良好的運動習慣，藉由簡單的運動就能加強人體的器官機能，使身體正常運作遠離疾病。
運動前須注意，應先將血糖控制在正常範圍，血糖太高或太低時，皆不宜運動；原先血糖控制極佳者，運動時可先將藥量減少20%至30%，以免引起低血糖，若減量後，運動完血糖仍低於標準時，則可再減少藥量。 空腹太久或在服完降血糖藥藥後，不可進行太長或太久的運動，以免低血糖。 注射胰島素患者，儘量不要在黃昏或夜間做激烈運動，避免睡覺後發生低血糖狀況，這與藥物的作用時間有關。運動時必須穿上非常舒適、合腳的鞋、襪，以免影響腳部的血液循環，還要有人做伴，並隨身攜帶方糖、巧克力或甜的果汁以避免緊急狀況之所需。
時間最好在飯後隔1 - 2小時內，連續運動30分鐘，每週至少要運動三次才能有其效果。運動的目地在於使運動時心跳速率達到相關年齡運動後最大心跳速率的百 分之七十至八十五為原則。但仍要以心臟可以負荷的程度為前提，不能勉強。若已併發眼睛病變、腎病變、下肢循環不良、末梢神經病變或運動時出現胸痛、喘不過氣等現象，不宜做運動。(17)
結論
神經病變是個糖尿病的慢性疾病之一，症狀為之廣泛，使生活品質大打折扣，控制疼痛只是單純的對症下藥而已，對疾病本身沒有有其他的緩解，要使減輕及改善症狀，最好的方法為血糖的調控，應搭配藥物輔助、適當的飲食及定期運動，使血中的葡萄糖保持在一個正常的閾值，症狀將會有所緩解。
參考資料
1. 倪旻白、陳明正、余文瑞、何清幼(2013)‧糖尿病疼痛性神經病變的實證醫學治療指引‧台灣家庭醫學雜誌，28(8)，217-223。
2. 李安榮、鄒台黎、黃文鑫、顏慧如、林穎志、許志元‧ ‧ ‧韓光芬(2013) ‧精神科藥物抗憂鬱藥‧李安榮教授總校訂，新編藥理學(3-12-3-21)台北市:永大。
3. 蔡清標(2013)．糖尿病周邊神經病變．台北市醫師公會會刊，57(6)，39-41。
4. 黃至誠(2012)‧糖尿病自律神經病變‧中華民國糖尿病衛教學會‧11-14。
5. 張繼榮、高强、於衛剛（2010）‧老年糖尿病周圍神經病變與維生素 B6的關係‧實用老年醫學，24（4），291-293。
6. 沈德昌、顏兆熊(2009)．糖尿病多發性神經病變．台灣醫界，52（6），286-289。
7. 范賓科、謝云（2009）‧糖尿病周圍神经病變的相關因素分析‧天津醫藥，37（7），600-601。
8. 梁軍、騰克禹、博特(2009)．糖尿病性視神經病變的臨床特徵．齊魯醫學雜誌．24(6)，546-546。
9. 劉福平、陳彬、吕肖鋒（2009）‧糖尿病周圍神經病變早期發病機制的探討‧中國醫師雜誌，11（9），1288~1290。
10. 光田綜合醫院(2013年)‧藥品查詢‧取自http:// www2.edah.org.tw/ph/asp/search.asp? TAB=1
11. 和信治癌中心醫院(2010年11月02日)‧認識口服糖尿病藥物‧取自http://www.kfsyscc. org/cancer/cancer-treatment/care/selfcare/ren-shi-kou-fu-tang-niao-bing-yao-wu
12. 臺北市立聯合醫院(2009年7月8日)‧治療糖尿病的口服藥物介紹‧取自http://www.tpech
甲、 gov.tw/ct.asp?xItem=140058&ctNode=13749&mp=109011
13. 護理部糖尿病(2009年8月19日)胰島素的種類‧取自www.yaren.com.tw/980923/..doc
14. Bosi,E.,. Bax,G, Scionti,L.,Spallone,V.,Tesfaye, S., Valensi,P., & Ziegler,D. (2013) Frequency-modulated electromagnetic neural stimulation (FREMS) as a treatment for symptomatic diabetic neuropathy: results from a double-blind, randomised, multicentre, long-term, placebo-controlled clinical trial. Diabetologia Journal , 56（3）, 467-475.
15. Asieh Hosseini , Mohammad Abdollahi(2013) . Diabetic Neuropathy and Oxidative Stress: Therapeutic Perspectives. Oxid Med Cell Longev Journal , 2013( 168039).
16. 馬偕醫院(2013年8月16日)‧糖尿病飲食衛教‧取自http://www.mmh.org.tw/taitam/ endoc/dia-edu-a02.htm
17. 糖尿病預防資料網(無日期)‧糖尿病運動‧取自http://diabetes.8193.com.tw/even t03.htm
18. 楊雨哲、彭子安、浮永豐(2005)‧胰島素與胰島素抗性探討‧藥學雜誌‧33~38。
19. KingNet國家網路醫院(2004年08月22日)‧糖尿病患者飲食注意事項！‧取自http:// hospital.kingnet.com.tw/essay/essay.html?pid=8584
20. 郭清輝(無日期)‧糖尿病與運動‧取自http://homepage.vghtpe.gov.tw/~meta/exercise.htm
聖母醫護管理專科學校 五護三戊
小組成員: 賴昀君、游翌笙、吳季亞、楊雅期、陳怡君、呂嘉慧、吳佳欣、林詩萍
指導老師:黃安正導師
摘要
糖尿病(Diabetes mellitus)為現代社會常見的慢性病，但很多個案都不自覺，而神經病變(Neuropathy)為其最常見的併發症之一，可分為周邊神經病變、自主神經病變及局部神經病變，皆因血糖升高而使的感覺神經傳導功能減退或喪失，使的疼痛難耐、手腳麻木、肌肉萎縮、運動失調、視力模糊等，也嚴重影響生活品質及日常活動。糖尿病神經病變有很多不同的臨床表現及診斷方式，大多的患者都是因為發現明顯的症狀才尋求治療，大多的診斷方法與糖尿病相關測試有關，而神經方面的檢查是為了再加以佐證類型及程度，首先我們必須先了解其相關的致病機轉，包還先天性和後天環境影響，接著著手相關的醫療協助。
關鍵字(Key word): 糖尿病(Diabetes mellitus)、神經病變(Neuropathy)。
前言
疾病是由人類發展而隨之成長，越進步的年代越容易產生不同的疾病，而近年「糖尿病」成了大眾的通病，與生活方式息息相關，如何治療也是焦點之一；根據台北榮民總醫院的統計，「糖尿病周邊神經病變」約佔所有周邊神經病變的49%，遠端對稱性多發性神經病變（distal symmetric polyneuropathy）為最常見的長期併發症，特別是足部病變，其次為「糖尿病疼痛性神經病變(PDN)」是主要的慢性併發症，後為「糖尿病自律神經病變」，是很常見卻容易因較少檢查而被忽略的併發症；以上可能局部或大範圍的影響遠端或近端肢體的感覺、運動、自主神經等，亦會有疼痛、麻痺症狀，早期並無明顯症狀，直到末梢感覺退化或傷口癒合緩慢，才逐漸察覺；此病變降低了病人的生活品質，進而造成焦慮及憂鬱，因此治療方式多為由藥物減少疼痛、良好控制血糖，改善生活方式等，預防也是一大關鍵。
致病機轉
糖尿病的機轉主要和胰島素有關，可能為胰臟先天無法分泌胰島素、分泌不足或作用不良所致，使得過多的葡萄糖游離在血液，而理想的血糖值在飯前應被控制在80~120毫克/100毫升的範圍內，當身體就無法繼續容納時，而使多餘的葡萄糖流失到尿中，形成糖尿病；一般血糖濃度超過180毫克/100毫升時，尿糖可被驗尿試紙檢測出來。
胰島素的作用不良和胰島素的抗性有關，並非是胰島素分泌量的不足，而是細胞接受器對胰島素的敏感性下降，造成接受器數目減少，使胰島素的整體作用下降，但是胰島素在血中的濃度可能為正常或偏高，這樣產生的現象稱為胰島素抗性。它分成胰島素接受器去敏感化、胰島素接受減少、細胞內胰島素受質活性變化等。
DPN早期病理機轉為神經束膜下水腫，後期則出現神經束减少，使神經微血管壁增厚，管腔變窄及閉塞，都是一些難以治療的病理變化。因此，探討DPN 的早期發病機制有利於提高DPN 患者的治愈率，改善患者的生活。
高血糖時葡萄糖能競爭性抑制神經組織攝取肌醇，使神經組織的代謝功能和结構發生異常使神經傳導速度减慢。此外高血糖可形成大量糖基化终末產物堆積於血管壁可使管壁增厚、管腔狹窄，導致神經缺血缺氧性損害。表皮神經纖維末梢密度随着糖尿病病程的延長而逐渐下降。
實驗室培養血管内皮细胞、血管平滑肌细胞和神經元等發現，在正常濃度的葡萄糖環境中，這些些细胞内活性氧水平一致;當葡萄糖濃度升高时，这些细胞内的氧化反應均以不同程度增强。氧化反應發生在氧自由基產生超過细胞抗氧化能力的细胞内，然而神經元暴露在高糖状態2小時即可產生明顯的氧化反應，并起動细胞的程序化死亡，即细胞凋亡。
在糖尿病神經病變的危險性分析中，糖尿病患者體内胰島素的分泌量也是患病危險因素之一。葡萄糖代謝的穩定有賴於正常胰島素受體，這些受體不僅分布在肝臟、肌肉、脂肪等细胞膜上，也分布在周圍和中樞神經系统。胰島素對於维持神經系统血管内皮的通透性，調節軸突膠質聯繫以及刺激軸突生長等方面有重要作用。
當下丘腦神經胰島素信號傳導受損會導致肝性胰島素抵抗性。如细胞功能正常，則胰島素分泌增加可充分代償胰島素抵抗，高血糖和脂肪增加也可控制在最小限度内，但一旦超过胰细胞的代償能力，便没有足夠的胰島素抑制肝糖输出和保持血糖穩定， 最终導致肝糖输出增加，而造成高血糖。(劉福平，2009)
症狀
糖尿病的臨床表徵包含多尿（polyuria）、多喝（polydipsia）、多吃（polyphagia）、高血糖、尿糖（glucosuria）、神經病變、視力模糊、軟弱、疲倦、頭昏等。這裡主要為探討神經病變
的症狀。
糖尿病周邊神經病變包括感覺運動神經病變、局部神經病變和自主神經病變等等，其中感覺與運動神經病變為周邊神經病變的最主要症狀。
糖尿病多發性神經病變包括末梢毛細血管病變及神經缺血，最困擾的症狀為疼痛，疼痛可能為持續性或陣發性，症狀在夜間為更加的嚴重(Bosi E. ,2013)。
早期癥狀以感覺障礙為主，但電生理檢查往往呈運動神經及感覺神經均有累及。臨床呈對稱性疼痛和感覺異常，下肢癥狀較上肢多見。感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發熱、觸電樣感覺，往往從遠端腳趾上行可達膝上，患者有穿襪子與戴手套樣感覺。晚期有營養不良性肌萎縮。(Asieh Hosseini ,2013)
患者會出現兩側的肢體對稱性感覺異常，症狀會從遠端到近端，故會從遠端的腳趾之後再影響較近端的足部、下肢，最後再影響到腹部；而少數的患者可能會影響到上肢，就會從手指先受到影響，容易產生燒灼、刺痛和麻木感。此外因為感覺功能的異常，所以會常常在不知不覺的情況下受傷都沒發現，就會產生皮膚潰瘍，在更嚴重感染的話就必須截肢。運動神經受損的話則會出現觸覺、振動與位置的感覺減弱或喪失，且會有肌腱反射變弱、肌肉瘦弱無力、軸突萎縮和軸突逐漸喪失等現象，這些現象容易造成運動失調、協調不良還有比較容易跌倒。(沈德昌，2009)
自主神經病變糖尿病會引起自主神經的病變，而自律神經系統幾乎控制全身的器官系統，包括心血管系統、消化腸胃系統、泌尿生殖系統、排汗功能和眼睛，所以自主神經病變所引起的症狀也就很廣泛且多樣。自主神經病變的患者可能會出現姿態性低血壓、心博過速、流汗量減少、便秘、腹瀉、性功能障礙、小便困難、等等。(黃至誠，2012)支配心臟的神經失去控制時，則在運動的時候心跳就沒辦法隨著身體所需而加速就會很容易發生昏厥的現象，而在臨床上就可以利用從心跳的這方面來判斷患者是否有自主神經病變。消化系統的症狀包括噁心、嘔吐、腸胃蠕動變慢和腹瀉(尤其是夜間腹瀉)等等，一旦發生腹瀉的時候就會有造成低血糖的危險，還有小腸運動失調的時候也有可能會造成腸內的細菌大量的滋生，這時候更容易造成腹脹。(蔡清標，2013)泌尿系統的狀況包括小便失禁、泌尿道感染和性功能障礙(如男性的勃起功能障礙、射精障礙；女性的陰道乾澀)等等。其中最主要的自主神經病變為姿態性低血壓，患者常常在從臥姿改成站姿的時後產生昏倒的現象。其它的症狀還包括了運動耐受性不良、無症狀的心肌缺氧或梗塞、糖尿病胃輕癱、流汗功能異常(通常為少汗或無汗，但也有可能為多汗)、瞳孔光反射異常(引起畏光、視力模糊)等……。
局部神經病變是指單一神經病變，發生在顱神經、近端神經(神經叢、神經根)以及四肢神經，這些病變通常發生在年齡較大的患者。顱神經病變最常被侵犯的是第三對腦神經病變，很容易造成單一眼球無法向內移動和眼皮下垂，也會造成複視，但部分患者的瞳孔收縮不會受到影響；第六對腦神經也很容易發生，會造成眼睛無法向外轉動，也會產生複視。
近端神經的病變包括神經叢病變和神經根病變，神經叢病變通常以單側肢體產生不對稱性疼痛為主，且常合併近端大腿肌肉群無力、萎縮。神經根病變較常出現在胸部及腹部，胸腹部表面會有劇烈的疼痛，疼痛的部會也會有感覺異常的現象。四肢單一神經病變出現於手腳或單一神經病變，常為急性發作並且伴隨著相當的疼痛，可能會導致病人的手腕或足部下垂，以手腕正中神經受壓迫而形成的腕隧道症候群最為常見，另外也會出現手掌魚際萎縮的現象。(蔡清標，2013)
診斷
糖尿病的相關檢查包含隨機血糖檢查（Random Plasma Glucose Test）、空腹血糖測試（Fasting Plasma Glucose (FPG) Test）、口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test；OGTT）、糖化血紅素檢查（glycosylated hemoglobin；HbA1c）、單次尿檢體檢查、24小時尿液尿糖檢查等。(詳見表1.)
表1. (護理部糖尿病，2009)
正 常 葡萄糖耐受不良 糖 尿 病
空腹血糖
口服葡萄糖耐量試驗 ＜110mg/dl
＜140mg/dl 110～126 mg/dl
140～200 mg/dl ＞126 mg/dl
＞200 mg/dl
糖尿病神經病變可經由病史和理學檢查來做判斷，而「糖尿病自律神經病變」影響甚廣，故無大眾都適用的明確診斷標準:
應詢問罹患糖尿病時間長短、血糖控制的情形、以及疼痛的OPQRST；而理學檢查方面包括體感覺(somatosensory)功能，如末梢針扎、冷熱感覺、音叉振動測試等，判斷是否感覺異常。
首先是「糖尿病周邊神經病變」之診斷，病患常有兩側肢體對稱性的感覺異常及疼痛，神經纖維較長者如末梢神經（腳趾）首當其衝；細神經纖維（Aδ與C纖維）會有疼痛過敏，粗神經纖維(Aα與Aß纖維)的觸覺感覺減弱及肌肉瘦弱無力等，易跌倒。而造成病人最不便的症狀為疼痛，常發生於下肢、末梢，夜間會加重疼痛，活動時能改善。 (沈德昌，2009)
治療
PDN是糖尿病的常見併發症之一，而目前糖尿病仍是無法完全治癒的疾病，因此醫療處置主要目標為：控制血糖值在正常範圍。PDN治療含藥物與非藥物治療。藥物治療的種類包括：糖尿病的相關藥物及、抗癲癇用藥、抗憂鬱劑、 鴉片類止痛藥等，另外還有非藥物治療的部分。
藥物治療:
(一) 胰島素治療
根據作用時間分類，依開始作用時間、藥效尖峰與持續時間，可分為短效、中效與長效三類型。(詳見表2.)
表2. (護理部糖尿病，2009)
製 劑 外觀 作用時間（小時） 可相混合使用之製劑
開始時間 尖峰 持續時間
短效 正規胰島素注射劑
Regular insulin 清澈 1/2～1 1～4 6～8 所有胰島素製劑
加鋅的胰島素懸浮液
Semilente insulin 混濁 1/2～1 2～8 8～16 Lente製劑
快速單成分胰島素
Actrapid MC 清澈 1/2～1 2～5 7 所有胰島素製劑
中效 中性魚精蛋白胰島素
NPH（neutral protam–ine Hagedorn） 混濁 1～2 6～8 12～24 正規胰島素製劑
加鋅的胰島素懸浮液
Lente insulin 混濁 1～2 6～12 14～24 正規胰島素與
Semilente
Monotard MC 混濁 1～2 6～14 24 所有胰島素製劑
長效 魚精蛋白鋅胰島素懸浮劑PZI（Protamine Zinc insulin） 混濁 4～16 ＞18 36～72 正規胰島素製劑
長效的加鋅胰島素懸浮液ultralente insulin 混濁 4～6 8～24 36 正規胰島素與
Semilente
(二) 磺醯脲素類藥物（Sulfonylureas）
在胰島細胞還有功能的前提下使用，直接刺激β細胞分泌胰島素，可改善細胞對胰島素的抗性與增加接受器的數目，以增進周邊組織對葡萄糖的攝取與利用。大部分經由肝臟代謝，小部份藥物直接由腎臟排泄。副作用主要有疲勞、頭暈、飢餓感、出汗、顫抖、心悸等。(臺北市立聯合醫院，2009)
(三) 雙胍類（Biguanides）
降低肝醣生成作用，增加肌肉、脂肪組織對胰島素的敏感性，增加周邊組織對葡萄糖的汲取及利用。腎臟功能不佳的病人可能有乳酸堆積的風險，須經醫師評估後才能使用。常見副作用為噁心感、嘔吐、腹瀉、腹脹。(臺北市立聯合醫院，2009)
PDN的相關藥物:
(一) 抗痙攣用藥
1. Pregabalin
Gabapentin在藥理分類上屬於抗痙攣藥物。其化學結構式與抑制性神經傳導物質GABA (gamma-aminobutyric acid)類似，其不會與GABA受器結合，也不會代謝成GABA的促進劑或GABA，更不會抑制GABA的再吸收或分解。目前已知作用機轉可能與增加GABA合成與釋放、降低glutamate合成及輸送活性、增加血中serotonin的濃度及減少神經傳導物的釋放(包括serotonin、dopamine及norepinephrine)等有關。成人的起始劑量為900mg/day，分三等分服用。必要時，可根據治療反應逐步調高劑量，最高為1800mg/day。相關的副作用為嗜眠、暈眩、運動失調、倦怠、噁心、嘔吐等。(光田綜合醫院，2013)
Pregabalin是GABA的類似物，會減少腦內多種神經傳導物質的釋放。衛署核准適應症為帶狀泡疹後神經痛、糖尿病周邊神經病變引起的神經性疼痛。可以改善生活品質，有效減少疼痛。
2. Gabapentin
gabapentin其化學結構式與抑制性神經傳導物質GABA類似。主要用於帶狀皰疹後神經痛，使用方法為成人：起始劑量為900mg/day，分三等分服用。必要時，可根據治療反應逐步調高劑量，最高為1800mg/day。具有稍微減少PDN病人疼痛的效果，還可以增加精神健康與活力，常見的副作用包括：嗜眠、暈眩、運動失調、倦怠、噁心、嘔吐。(光田綜合醫院，2013)
(二) 抗憂鬱劑
1. Duloxetine
Duloxetine為抗憂鬱藥物之一，抑制腦中5-HT與NE回收,為口服選擇性血清素與正腎上腺素再吸收抑制劑(SSNRI)，衛生署核准適應症為重鬱症、糖尿病周邊神經痛、廣泛性焦慮症。使用劑量為Diabetic peripheral neuropathy: 60mg qd。常見副作用為噁心、口乾、嗜睡、便秘，由於噁心是最常見的副作用，所以建議飯後服。(李安榮，2013)
Duloxetine可以減少PDN對整體活力的影響，並且能改善生活品質。
(三) 鴉片類止痛藥
1. Morphine sulfate
可緩解輕微疼痛，並且可以改善生活品質。但必須從低劑量開始使用，再依臨床狀況逐漸增加劑量，最多可到每日120mg 。(倪旻白，2013)
2. Tramadol
Tramadol作用於中樞神經系，抑制刺激而呈鎮痛作用，治療中度至嚴重性的急慢性疼痛。使用方法為口服：1天3～4次，每次50～100mg，長期病人為每天2次，每次50mg，原則上每天不超過200mg。大約5%的病人會有發汗、眩暈、頭痛、噁心、嘔吐、口乾、便祕、嗜眠與疲勞的副作用。(光田綜合醫院，2013)
(四) 其他藥物
1. 辣椒素(0.075% capsaicin)
可以減少PDN病人的輕度疼痛，副作用是會有燒灼感。(1)
非藥物治療:
(一) 經皮電神經刺激 ( p e r c u t a n e o u selectrical nerve stimulation)
經皮電神經刺激可以減輕部分PDN病人的疼痛，且能改善睡眠品質。(1)
衛教
平日個案應妥當照顧好自己的日常生活，除了藥物治療之外，還包含飲食和運動，有許多常規是要特別注意的。
(一)飲食
應先了解基本均衡營養的觀念。均衡的營養就是適質適量，適質即六大類基本食物的搭配選擇，適量即各種食物份量的多少。每個個案應該要知道自己每天各大類食物的份量。
應要均衡攝食，依飲食計劃適量攝取全榖雜糧類、水果類、油脂類、奶類、肉魚豆蛋類及蔬菜類等六大類基本食物，並維持理想體重，避免肥胖。
平常的飲食需減少醬料的量，如鹽、醬油、味精等調味料，及辣椒醬、豆瓣醬、蠔油醬等，主要是不能吃太鹹。避免各種加工食品如糖果、飲料、蜜餞、中（西）式甜點、精緻醣類、罐頭、麵食等。降低油脂之攝取量，如麵包、糕餅、油條、梅花肉、五花肉、蹄膀、香腸、牛腩、堅果、奶油等含油量較高產品；而奶製品應減少攝取或以低脂、脫脂類來代替。避免含有膽固醇食品的攝取，如內臟、卵黃類及海鮮 。
應增加含有高纖維食品攝取量，有助延緩血糖升高，如：蔬菜、全榖雜糧類、水果、未加工豆類。烹調方式儘量少用油炸、油煎、或油酥等烹調方式，多採燉、烤、滷、清蒸、水煮、涼拌等少油方式，同時避免攝食加工及醃製食物。(16)
(二)運動
糖尿病患者除了要有好的飲食習慣，最重要的還要有良好的運動習慣，藉由簡單的運動就能加強人體的器官機能，使身體正常運作遠離疾病。
運動前須注意，應先將血糖控制在正常範圍，血糖太高或太低時，皆不宜運動；原先血糖控制極佳者，運動時可先將藥量減少20%至30%，以免引起低血糖，若減量後，運動完血糖仍低於標準時，則可再減少藥量。 空腹太久或在服完降血糖藥藥後，不可進行太長或太久的運動，以免低血糖。 注射胰島素患者，儘量不要在黃昏或夜間做激烈運動，避免睡覺後發生低血糖狀況，這與藥物的作用時間有關。運動時必須穿上非常舒適、合腳的鞋、襪，以免影響腳部的血液循環，還要有人做伴，並隨身攜帶方糖、巧克力或甜的果汁以避免緊急狀況之所需。
時間最好在飯後隔1 - 2小時內，連續運動30分鐘，每週至少要運動三次才能有其效果。運動的目地在於使運動時心跳速率達到相關年齡運動後最大心跳速率的百 分之七十至八十五為原則。但仍要以心臟可以負荷的程度為前提，不能勉強。若已併發眼睛病變、腎病變、下肢循環不良、末梢神經病變或運動時出現胸痛、喘不過氣等現象，不宜做運動。(17)
結論
神經病變是個糖尿病的慢性疾病之一，症狀為之廣泛，使生活品質大打折扣，控制疼痛只是單純的對症下藥而已，對疾病本身沒有有其他的緩解，要使減輕及改善症狀，最好的方法為血糖的調控，應搭配藥物輔助、適當的飲食及定期運動，使血中的葡萄糖保持在一個正常的閾值，症狀將會有所緩解。
參考資料
1. 倪旻白、陳明正、余文瑞、何清幼(2013)‧糖尿病疼痛性神經病變的實證醫學治療指引‧台灣家庭醫學雜誌，28(8)，217-223。
2. 李安榮、鄒台黎、黃文鑫、顏慧如、林穎志、許志元‧ ‧ ‧韓光芬(2013) ‧精神科藥物抗憂鬱藥‧李安榮教授總校訂，新編藥理學(3-12-3-21)台北市:永大。
3. 蔡清標(2013)．糖尿病周邊神經病變．台北市醫師公會會刊，57(6)，39-41。
4. 黃至誠(2012)‧糖尿病自律神經病變‧中華民國糖尿病衛教學會‧11-14。
5. 張繼榮、高强、於衛剛（2010）‧老年糖尿病周圍神經病變與維生素 B6的關係‧實用老年醫學，24（4），291-293。
6. 沈德昌、顏兆熊(2009)．糖尿病多發性神經病變．台灣醫界，52（6），286-289。
7. 范賓科、謝云（2009）‧糖尿病周圍神经病變的相關因素分析‧天津醫藥，37（7），600-601。
8. 梁軍、騰克禹、博特(2009)．糖尿病性視神經病變的臨床特徵．齊魯醫學雜誌．24(6)，546-546。
9. 劉福平、陳彬、吕肖鋒（2009）‧糖尿病周圍神經病變早期發病機制的探討‧中國醫師雜誌，11（9），1288~1290。
10. 光田綜合醫院(2013年)‧藥品查詢‧取自http:// www2.edah.org.tw/ph/asp/search.asp? TAB=1
11. 和信治癌中心醫院(2010年11月02日)‧認識口服糖尿病藥物‧取自http://www.kfsyscc. org/cancer/cancer-treatment/care/selfcare/ren-shi-kou-fu-tang-niao-bing-yao-wu
12. 臺北市立聯合醫院(2009年7月8日)‧治療糖尿病的口服藥物介紹‧取自http://www.tpech
甲、 gov.tw/ct.asp?xItem=140058&ctNode=13749&mp=109011
13. 護理部糖尿病(2009年8月19日)胰島素的種類‧取自www.yaren.com.tw/980923/..doc
14. Bosi,E.,. Bax,G, Scionti,L.,Spallone,V.,Tesfaye, S., Valensi,P., & Ziegler,D. (2013) Frequency-modulated electromagnetic neural stimulation (FREMS) as a treatment for symptomatic diabetic neuropathy: results from a double-blind, randomised, multicentre, long-term, placebo-controlled clinical trial. Diabetologia Journal , 56（3）, 467-475.
15. Asieh Hosseini , Mohammad Abdollahi(2013) . Diabetic Neuropathy and Oxidative Stress: Therapeutic Perspectives. Oxid Med Cell Longev Journal , 2013( 168039).
16. 馬偕醫院(2013年8月16日)‧糖尿病飲食衛教‧取自http://www.mmh.org.tw/taitam/ endoc/dia-edu-a02.htm
17. 糖尿病預防資料網(無日期)‧糖尿病運動‧取自http://diabetes.8193.com.tw/even t03.htm
18. 楊雨哲、彭子安、浮永豐(2005)‧胰島素與胰島素抗性探討‧藥學雜誌‧33~38。
19. KingNet國家網路醫院(2004年08月22日)‧糖尿病患者飲食注意事項！‧取自http:// hospital.kingnet.com.tw/essay/essay.html?pid=8584
20. 郭清輝(無日期)‧糖尿病與運動‧取自http://homepage.vghtpe.gov.tw/~meta/exercise.htm
回應(0)